Tarif RSKM BG 2021

I.
TARIF RUANG PERAWATAN

A. KETENTUAN TARIF RUANG PERAWATAN
A.1 Biaya Administrasi Pasien Rawat Inap :
a. 0 s/d Rp. 1.250.000,- biaya administrasi : Rp. 60.000,-

b. Rp. 1.250.0001,- s/d Rp. 10.000.000,- biaya administrasi : 5% dari total pembayaran
c. Rp. 10.000.001,- ke atas biaya administrasi : ditambah 2% dari selisih butir b
d. Untuk Pasien Umum apabila biaya perawatan melebihi Rp. 1.000.000,- maka pasien / keluarga /
kerabat pasien dimotivasi dan diedukasi untuk menambahkan Uang Muka.
e. Untuk Pasien ICU dimotivasi dan diedukasi baik kepada pasien / keluarga / kerabat pasien untuk
membayarkan Uang Muka senilai Rp. 10.000.000,- dan bila ada Tindakan Operasi maka pasien /
keluarga / kerabat pasien kembali lagi dimotivasi dan diedukasi untuk menambahkan Uang
Muka senilai 50% dari nilai Tindakan Operasi yang akan dilakukan.
A.2 Perhitungan Hari Rawat :
a. Pasien Masuk : apabila ada pasien masuk 4 jam sebelum jam 24.00 WIB dikenakan Hari Rawat
pada tanggal hari pasien masuk.
b. Pasien Pulang : apabila pasien pulang sebelum jam 12.00 WIB maka Hari Rawat tanggal pasien
pulang tidak dikenakan perhitungan. Bila sudah melewati jam 12.00 WIB maka
tanggal pulang pasien dikenakan perhitungan Hari Rawat.
A.3 Keterangan setiap Ruang Perawatan :
a. Isolasi : semua fasilitas / pelayanan ekstra.

b. IGD : bila menunggu Ruang Rawat Inap di RS. Karya Medika Bantar Gebang tidak
discharge.
c. Bayi Sakit : belum termasuk alat kesehatan.
B. TARIF RUANG PERAWATAN

TARIF
NO NAMA RUANG TT/RUANG KELAS
(Rp.)
1 III
401, 402, 403 Melati 15 200,000
2 II
404 Melati 2 400,000
3 I
408, 409 Anggrek 4 450,000
4 VIP
406, 407 Anggrek 2 750,000
5 II
301, 302, 303 Dahlia 12 350,000
6 III
501 Tulip Kebidanan 2 250,000
7 II
505, 506 Tulip Kebidanan 6 300,000
1
TARIF RS.KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG 2021
NO NAMA RUANG TT/RUANG KELAS TARIF (Rp.)
8 I
504 Tulip Kebidanan 2 450,000
9 503 Tulip Kebidanan 1 VIP
750,000
10 405 Anggrek 2 Isolasi
250,000
11 502 Tulip Kebidanan 1 Isolasi
300,000
12 602, 603, 604, 605 Mawar 8 Isolasi
250,000
13 308 Aster 1 Isolasi
300,000
14 304 Aster 2 Perina Sakit
250,000
15 507 Tulip 6 Perina Sehat
200,000
C. RUANG PERAWATAN INTENSIF ( ICU )
NO RUANG TT/RUANG TARIF (Rp.)
1 306 Intensive Care Unit (ICU) 3

700,000
2 305 HCU 2
600,000
3 307 NICU 1
650,000
4 307 PICU 1
650,000
5 per jam (bila <4 jam)
120,000
D. TARIF RUANG PERAWATAN POSTPARTUM
NO NAMA RUANG TT/RUANG TARIF (Rp.)

1 Transit Pasien ( Lt. 2 ) 2 150,000
2 Transit Bayi ( Lt. 2 ) 2 150,000
E. TARIF RUANG OBSERVASI IGD & KAMAR BERSALIN
NO NAMA RUANG LAMANYA TARIF (Rp.)

1 IGD 0 s.d 1 hari 150,000
2 Kamar Bersalin Infeksi 0 s.d 1 hari 250,000
3 Kamar Bersalin Non Infeksi 0 s.d 1 hari 200,000
Keterangan :
Tarif di atas, belum termasuk visit dokter.
2
II. TARIF TINDAKAN MEDIS
A. KETENTUAN TARIF TINDAKAN MEDIS
A.1 Ketentuan tarif Tindakan Medis di IGD, Poliklinik Umum, Poliklinik Bedah, Poliklinik Kebidanan dan
Penyakit Kandungan, Poliklinik Penyakit Gigi dan Mulut, Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin, Poliklinik
Penyakit THT, Poliklinik Penyakit Paru, Poliklinik Kesehatan Jiwa dan Poliklinik Bedah Orthopedi :
a. Tarif belum termasuk alat kesehatan, obat-obatan dan jasa dokter.

b. Biaya administrasi Pasien Rawat Jalan di IGD.
c. Biaya administrasi Pasien Rawat Jalan di Poliklinik.
d. Biaya pembuatan kartu pasien.
A.2 Ruang perawatan biasa dewasa, anak, perina dan perawatan intensif tarif belum termasuk alat kesehatan
dan obat-obatan.
A.3 Ruang Bersalin (VK) tarif belum termasuk sewa ruang bersalin dan belum termasuk alat kesehatan dan
obat-obatan.
B. TARIF TINDAKAN MEDIS DI IGD
3
4
5
BARANG HABIS PAKAI DI IGD
PASANG INFUS DEWASA
NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF (RP)
1 MICROPHORE 1 INC 10 CM 625
2 ALKOHOL SWAB 3 1,875
3 HANDSCOON NON STERIL 2 PASANG 3,750
TOTAL 6,250
PASANG DC
1 MICROPHORE 1 INC 10 CM 625
2 HAND SCOON NON STERIL 2 PASANG 3,750
TOTAL 4,375
PASANG NGT
1 LEUKOPLAST 10 CM 1,250
2 HAND SCOON NON STERIL 2 PASANG 3,750
3 JELLY 5 GR 3,125
TOTAL 8,125
CROSS INSISI
1 KASA STERIL 10 BUAH 6,250
2 BETADINE 5 CC 1,250
3 H2O2 10 CC 1,250
4 BACTIGRAS 2 CM 5,000
5 HYPAFIX 5 CM 2,188
TOTAL 19,688
6
EKSTRAKSI KUKU
TOTAL 23,438
C. TARIF TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK
C.1 TARIF TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK UMUM
Keterangan : *) obat dan BHP diresepkan
BARANG HABIS PAKAI DI POLIKLINIK UMUM

BHP 1

3 MEBO 1 GR 7,500
6 NACL 50 CC 1,875
TOTAL 21,875
BHP 2

3 MEBO 2 GR 15,000
6 NACL 100 CC 3,750
TOTAL 40,000
7
BHP 3

3 MEBO 5 GR 37,500
6 NACL 100 CC 3,750
7 VERBAN 5 CM 1 1,625
TOTAL 77,250
BHP 4

3 MEBO 10 GR 75,000
6 NACL 1000 CC 37,500
7 VERBAN 10 CM 2 4,250
8 H2O2 100 CC 12,500
TOTAL 189,875
C.2 TARIF TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK BEDAH UMUM
8
BARANG HABIS PAKAI DI INSTALASI BEDAH (OK)
SECTIO CECARIA ( SC )
2 PENSIL COUTER 40 CC 10,000
3 MEBO 10 GR 75,000
6 NACL 1000 CC 37,500
7 VERBAN 10 CM 2 4,250
8 H2O2 100 CC 12,500
TOTAL 196,125
9
C.3 TARIF TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN
10
D. TARIF TINDAKAN MEDIS DI RUANG PERAWATAN
D.1 TARIF TINDAKAN MEDIS DI RUANG PERAWATAN BIASA
Keterangan :
1. Tarif diatas hanya jasa tindakan

2. Tarif belum termasuk visite dokter
3. Tarif belum termasuk obat-obatan dan BHP ( jika ada )
11
BARANG HABIS PAKAI DI RUANG PERAWATAN
NEKROTOMI GANGREN
NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

1 GIPSONA 20 BUAH 12,500
2 SOFBAN 20 CC 5,000
3 ELASTIS VERBAN 2 CM 5,000
6 BISTURI 1 10,000
TOTAL 40,625
GANTI VERBAN (GV) KECIL

4 MASKER DISPOSIBLE 1 1,250
TOTAL 10,625
GANTI VERBAN (GV) SEDANG

TOTAL 15,938
GANTI VERBAN (GV) BESAR

TOTAL 24,375
GANTI VERBAN (GV) > BESAR

TOTAL 41,250
D.2 TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN INTENSIF / ICU

12
Keterangan :
1. Tarif diatas hanya untuk Jasa Dokter Spesialis dan belum termasuk Jasa Visite di ICU.
2. Circuit dibebankan kepada pasien karena di luar Paket Rawat Inap.
BARANG HABIS PAKAI TINDAKAN MEDIS RUANG ICU

PEMASANGAN CENTRAL VENAUS PRESSURE (CVP)

1 HANDSCOEN NON STERIL 2 PASANG 3,750
2 ALKOHOL 70 % 5 CC 625
4 KASSA STERIL 5 LEMBAR 3,125
6 HYPAVIX 10 CM 4,375
TOTAL 16,875
PERAWATAN CENTRAL VENAUS PRESSURE (CVP)
13
2 ALKOHOL 70 % 5 CC 625
7 WASH BENSIN 5 CC 1,563
TOTAL 18,438
PEMASANGAN INTUBASI

4 JELLY 2 GR 1,250
TOTAL 20,625
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

3 KERTAS EKG 50 CM 1,875
TOTAL 15,000
PEMASANGAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD) MINI

2 ALKOHOL 70 % 5 CC 625
TOTAL 18,125
PEMASANGAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD)

2 ALKOHOL 70 % 5 CC 625
MASKER DISPOSIBLE 2 2,500
TOTAL 25,625
PERAWATAN VENTILATOR
14
TOTAL 15,938
ORAL HYGINE

TOTAL 8,125
TRACHEOSTOMI

4 ALKOHOL 70 % 10 CC 1,250
TOTAL 19,375
DC SHOCK

3 KERTAS EKG 100 CM 3,750
4 JELLY 20 GR 12,500
TOTAL 22,500
PEMASANGAN DC

TOTAL 6,875
PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT) / OROGASTRIC TUBE (OGT)

4 JELLY 1 GR 625
TOTAL 4,375
PERAWATAN NASOGASTRIC TUBE (NGT) / OROGASTRIC TUBE (OGT)
15
TOTAL 5,313
PEMASANGAN INFUS

4 ALKOHOL SWAB 2 1,250
TOTAL 5,000
KUMBAH LAMBUNG / GASTRIC LAVAGE (GE)

3 NACL 100 ML 25,000
TOTAL 27,500
INHALASI

TOTAL 2,500
SUCTION

CAIRAN ANIOSYME 5 CC 3,438
TOTAL 5,938
D.3 TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN PERINATOLOGI
16
BARANG HABIS PAKAI TINDAKAN MEDIS RUANG PERINA
PASANG INFUS ( 1X PASANG )
NO NAMA BARANG JUMLAH HARGA TARIF ( RP )
1 ALKOHOL SWAB 2 1,000 1,250
2 HYPAFIX 7 CM 3,100 3,875
3 MICROPORE 1 INC 25 CM 1,250 1,563
4 SPALK :
KASSA 3 LEMBAR 2,500 3,125
KAPAS 5 GR 500 625
MICROPORE 1 INC 5 CM 250 313
TOTAL 8,600 10,750
PASANG OROGASTRIC TUBE / OGT ( 1X PASANG )

1 HYPAFIX 2 CM 1,750 2,188
TOTAL 1,750 2,188
TINDIK BAYI
1 NEDDLE NO 18 1 1,500 1,875
2 KASSA STERIL 1 LEMBAR 2,500 3,125
3 IKAMICETIN SALEP 300 375
4 ALKOHOL SWAB 2 1,000 1,250
TOTAL 5,300 6,625
PERAWATAN TALI PUSAT

1 KASSA 1 LEMBAR 2,500 3,125
TOTAL 3,125
PHOTOTHERAPY (BLUE LIGHT) PER HARI
17
1 KERTAS KARBON 8 CM 500 625
2 KASSA STERIL 1 LEMBAR 2,500 3,125
3 MICROPORE 1 INC 15 CM 750 938
TOTAL 3,750 4,688
PEMASANGAN CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE / CPAP ( 1X PASANG )

1 MICROPORE 1 INC 25 CM 1,250 1,563
TOTAL 1,250 1,563
D.4 TARIF TINDAKAN DI RUANG BERSALIN (VK)
Keterangan : Tarif diatas belum termasuk Paket Rawat Inap
BARANG HABIS PAKAI TINDAKAN MEDIS RUANG VK

PARTUS

2 KASA STERIL 15 9,375
TOTAL 16,875
PERIKSA DALAM

1 HAND SCOEN NON STERIL 1 PASANG 1,875
2 KAPAS 15 GR 2,000
3 HIBICET 2 CC 688
TOTAL 4,563
KURET

2 KASA STERIL 10 LEMBAR 6,250
TOTAL 10,000
PUNGSI DOUGLAS (PUNCTIE)

18
TOTAL 10,000
TAMPON VAGINA

1 KASSA GULUNG 2 METER 18,750
TOTAL 22,500
PASANG LAMINARIA

TOTAL 10,000
PASANG PESARIUM

TOTAL 10,000
CARDIOTOCOGRAPHY (CTG)

1 KERTAS CTG 40 CM 8,000
2 JELY USG 10 CC 1,250
TOTAL 9,250
USG

1 JELY USG 10 CC 1,250
TOTAL 1,250
GANTI BALUT

2 NACL 100 ML 1 25,000
3 CUTICELL CLASIC 1 LEMBAR 18,125
5 HANDSCOEN STERIL NO.6.5 1 PASANG 22,500
TOTAL 78,125
E. TARIF TINDAKAN OPERASI
E.1 KETENTUAN TARIF TINDAKAN OPERASI
a. Tarif belum termasuk pemeriksaan penunjang medis, alat kesehatan dan obat-obatan.
19
b. Bila pasien memerlukan operasi di beberapa tempat bagian tubuh pada waktu yang bersamaan dan
dilakukan oleh dokter yang sama, maka jasa medis dokter adalah sebagai berikut :
1. Operasi I / Utama : 100%
2. Operasi II : 50%
3. Operasi III : 25%
c. Bila pasien memerlukan tindakan operasi di beberapa tempat bagian tubuh pada waktu yang bersamaan
tetapi dilakukan oleh lebih dari 1 (satu) Dokter Spesialis yang berlainan maka Jasa Medis masig-masing
dokter tersebut adalah sesuai tarif masing-masing spesialisasinya.
d. Bila saat operasi Dokter Operasi konsul kepada Dokter Spesialis lain dan harus dilaksanakan operasi oleh
Dokter Spesialis tersebut maka jasanya sesuai tarif spesialisasinya.
e. Bila tindakan / operasi harus dilakukan CITO / segera maka tarif Jasa Dokter tersebut ditambah 25%.
f. Partus dengan tindakan adalah : Induksi, Versi Ekstraksi, Ekstraksi Vakum Persalinan Kembar.
g. Untuk operasi khusus bedah saraf bila operasi yang dilakukan melebihi 4 jam dengan factor kesulitan yang
dialami maka tarif ditambah 25% ( Jasa Dokter sesuai Tarif Operasi Khusus > 4 jam ).
h. Bila pada saat SC Dokter Anak tidak hadir maka penanganan bayi baru lahir dan jasanya diserahkan kepada
Dokter Anestesi yang bertugas.
E.2 KETENTUAN RUANG RAWAT PASIEN POST OPERASI
a. Pasien yang akan dilakukan operasi adalah pasien yang telah memenuhi semua ketentuan dan persyaratan
yang telah ditentukan oleh Pihak Rumah Sakit Karya Medika Bantar Gebang.
b. Penentuan kelas untuk tarif biaya operasi adalah berdasarkan kelas yang telah ditentukan oleh pasien atau
keluarga pada saat pasien masuk di IGD.
c. Apabila pasien dalam keadaan emergency dan setelah operasi pasien harus masuk ICU maka biaya operasi
yang diberlakukan adalah masuk ke kelas II (dua).
d. Perpindahan kelas rawat pasien setelah operasi adalah setelah pasien dirawat 2 (dua) hari di kelas
permintaan awal. Selanjutnya pasien diperbolehkan untuk pindah kelas yang lebih tinggi atau lebih rendah
dari kelas permintaan awal.
e. Apabila perpindahan kelas rawat setelah operasi ke kelas rawat yang lebih tinggi maka biaya operasi akan
berubah mengikuti perpindahan kelas rawat.
f. Perubahan biaya operasi hanya mencukupi biaya dokter dan sewa kamar operasi sedangkan obat-obatan
tetap tidak berubah.
g. Untuk pasien Perusahaan / Asuransi yang sudah ditentukan jatah kelasnya tetapi kelas tersebut penuh maka
dititipkan ke kelas yang lebih rendah / tinggi dengan tarif operasi sesuai dengan jatah kelasnya.
h. Ketentuan ini berlaku untuk semua jenis operasi.
E.3 TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS III
20
TARIF TINDAKAN / OPERASI KECIL
TARIF GOLONGAN (Rp.) TARIF GOLONGAN (Rp.)
NO JENIS JASA
I II I II
1). Dokter Operator

708.000 909.000 885.000 1,136.250
2). Kamar Operasi
565.000 565.000 706.250 706.250
Jumlah
1,273.000 1,474.000 1,591.250 1,842.500
TARIF TINDAKAN / OPERASI SEDANG

NO JENIS JASA
I II III I II III
1). Dokter Operator

1,414.000 1,711.000 2,223.000 1,767.500 2,138.750 2,778.750
2). Dokter Anestesi
565.000 685.000 885.000 706.250 856.250 1,106.250
3). Penata Anestesi
565.000 69.000 89.000 706.250 86.250 111.250
4). Kamar Operasi
1,013.000 1,013.000 1,013.000 1,266.250 1,266.250 1,266.250
Jumlah
3,557.000 3,478.000 4,210.000 4,446.250 4,347.500 5,262.500
TARIF TINDAKAN / OPERASI BESAR

NO JENIS JASA
I II III I II III
1). Dokter Operator

2,300.000 2,727.000 3,333.000 2,875.000 3,408.750 4,166.250
2). Dokter Anestesi
920.000 1,090.000 1,333.000 1,150.000 1,362.500 1,666.250
3). Penata Anestesi
120.000 110.000 133.000 150.000 137.500 166.250
4). Kamar Operasi
1,505.000 1,505.000 1,505.000 1,881.250 1,881.250 1,881.250
Jumlah
4,845.000 5,432.000 6,304.000 6,056.250 6,790.000 7,880.000
TARIF TINDAKAN / OPERASI KHUSUS

NO JENIS JASA
I II III I II III
1). Dokter Operator

3,450.000 3,737.000 4,444.000 4,312.500 4,671.250 5,555.000
2). Dokter Anestesi
1,380.000 1,495.000 1,777.000 1,725.000 1,868.750 2,221.250
3). Penata Anestesi
138.000 150.000 178.000 172.500 187.500 222.500
4). Kamar Operasi
2,005.000 2,005.000 2,005.000 2,506.250 2,506.250 2,506.250
Jumlah
6,973.000 7,387.000 8,404.000 8,716.250 9,233.750 10,505.000
E.4 TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS II
21
NO TARIF GOLONGAN (Rp.) TARIF GOLONGAN (Rp.)

JENIS JASA
. I II I II
1). Dokter Operator

1,009.000 1,213.000 1,261.250 1,516.250
2). Kamar Operasi
677.000 677.000 846.250 846.250
Jumlah
1,686.000 1,890.000 2,107.500 2,362.500

JENIS JASA
. I II III I II III
1). Dokter Operator

1,718.000 2,223.000 2,487.000 2,147.500 2,778.750 3,108.750
2). Dokter Anestesi
687.000 889.000 994.000 858.750 1,111.250 1,242.500
3). Penata Anestesi
69.000 89.000 100.000 86.250 111.250 125.000
4). Kamar Operasi
1,167.000 1,167.000 1,167.000 1,458.750 1,458.750 1,458.750
Jumlah
3,641.000 4,368.000 4,748.000 4,551.250 5,460.000 5,935.000

JENIS JASA
. I II III I II III
1). Dokter Operator

2,530.000 2,847.000 3,450.000 3,162.500 3,558.750 4,312.500
2). Dokter Anestesi
1,012.000 1,138.000 1,380.000 1,265.000 1,422.500 1,725.000
3). Penata Anestesi
101.000 113.000 138.000 126.250 141.250 172.500
4). Kamar Operasi
1,714.000 1,714.000 1,714.000 2,142.500 2,142.500 2,142.500
Jumlah
5,357.000 5,812.000 6,682.000 6,696.250 7,265.000 8,352.500

NO. JENIS JASA
I II III I II III
1). Dokter Operator

5,059.000 5,400.000 6,000.000 6,323.750 6,750.000 7,500.000
2). Dokter Anestesi
2,023.000 2,160.000 2,400.000 2,528.750 2,700.000 3,000.000
3). Penata Anestesi
202.000 216.000 240.000 252.500 270.000 300.000
4). Kamar Operasi
2,978.000 2,978.000 2,978.000 3,722.500 3,722.500 3,722.500
Jumlah
10,262.000 10,754.000 11,618.000 15,393.000 16,131.000 17,427.000
E.5 TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS I
22

JENIS JASA
. I II I II
1). Dokter Operator

1,313.000 1,515.000 1,641.250 1,893.750
2). Kamar Operasi
778.000 778.000 972.500 778.000
Jumlah
2,091.000 2,293.000 2,613.750 2,671.750

JENIS JASA
. I II III I II III
1). Dokter Operator

2,020.000 2,627.000 2,803.000 2,525.000 3,283.750 3,503.750
2). Dokter Anestesi
808.000 1,050.000 1,121.000 1,010.000 1,312.500 1,401.250
3). Penata Anestesi
81.000 105.000 112.000 101.250 131.250 140.000
4). Kamar Operasi
1,353.000 1,353.000 1,353.000 1,691.250 1,691.250 1,691.250
Jumlah
4,262.000 5,135.000 5,389.000 5,327.500 6,418.750 6,736.250

JENIS JASA
. I II III I II III
1). Dokter Operator

3,087.000 3,333.000 4,025.000 3,858.750 4,166.250 5,031.250
2). Dokter Anestesi
1,234.000 1,333.000 1,610.000 1,542.500 1,666.250 2,012.500
3). Penata Anestesi
123.000 133.000 161.000 153.750 166.250 201.250
4). Kamar Operasi
1,899.000 1,899.000 1,899.000 2,373.750 2,373.750 2,373.750
Jumlah
6,343.000 6,698.000 7,695.000 7,928.750 8,372.500 9,618.750

NO. JENIS JASA
I II III I II III
1). Dokter Operator

4,585.000 4,646.000 5,520.000 5,731.250 5,807.500 6,900.000
2). Dokter Anestesi
1,834.000 1,858.000 2,208.000 2,292.500 2,322.500 2,760.000
3). Penata Anestesi
183.000 186.000 221.000 228.750 232.500 276.250
4). Kamar Operasi
2,484.000 2,484.000 2,484.000 3,105.000 3,105.000 3,105.000
Jumlah
9,086.000 9,174.000 10,433.000 11,357.500 11,467.500 13,041.250
E.6 TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS VIP
23

JENIS JASA
. I II I II
1). Dokter Operator

1,476.000 1,687.000 1,845.000 2,108.750
2). Kamar Operasi
919.000 919.000 1,148.750 1,148.750
Jumlah
2,395.000 2,606.000 2,993.750 3,257.500

JENIS JASA
. I II III I II III
1). Dokter Operator

2,319.000 2,952.000 3,600.000 2,898.750 3,690.000 4,500.000
2). Dokter Anestesi
927.000 1,180.000 1,440.000 1,158.750 1,475.000 1,800.000
3). Penata Anestesi
93.000 118.000 144.000 116.250 147.500 180.000
4). Kamar Operasi
1,693.000 1,693.000 1,693.000 2,116.250 2,116.250 2,116.250
Jumlah
5,032.000 5,943.000 6,877.000 6,290.000 7,428.750 8,596.250

NO. JENIS JASA
I II III I II III
1). Dokter Operator

3,901.000 4,501.000 4,800.000 4,876.250 5,626.250 6,000.000
2). Dokter Anestesi
1,560.000 1,800.000 1,920.000 1,950.000 2,250.000 2,400.000
3). Penata Anestesi
156.000 180.000 192.000 195.000 225.000 240.000
4). Kamar Operasi
2,194.000 2,194.000 2,194.000 2,742.500 2,742.500 2,742.500
Jumlah
7,811.000 8,675.000 9,106.000 9,763.750 10,843.750 11,382.500

NO. JENIS JASA
I II III I II III
1). Dokter Operator

5,059.000 5,400.000 6,000.000 6,323.750 6,750.000 7,500.000
2). Dokter Anestesi
2,023.000 2,160.000 2,400.000 2,528.750 2,700.000 3,000.000
3). Penata Anestesi
202.000 216.000 240.000 252.500 270.000 300.000
4). Kamar Operasi
2,978.000 2,978.000 2,978.000 3,722.500 3,722.500 3,722.500
Jumlah
10,262.000 10,754.000 11,618.000 15,393.000 16,131.000 17,427.000
E.7 TARIF TINDAKAN / OPERASI PARTUS
E.7.1 TARIF PERTOLONGAN PARTUS NORMAL
E.7.1.1 DOKTER SPESIALIS
24
NO TARIF PER KELAS (Rp.) TARIF PER KELAS (Rp.)
JENIS JASA
. III II I VIP III II I VIP
1,161.0 1,414.0 1,614.0 1,819.0
(a) Dokter Operator
00 00 00 00 1,451.250 1,767.500 2,017.500 2,273.750
345.00 353.00 460.00 460.00
(b) Kamar Bersalin
0 0 0 0 431.250 441.250 575.000 575.000
1,506.0 1,767.0 2,074.0 2,279.0 1,882.5 2,208.7 2,592.5 2,848.7
Jumlah
00 00 00 00 00 50 00 50
E.7.1.2 BIDAN

JENIS JASA
(a) Bidan
354.000 556.000 656.000 808.000 442.500 695.000 820.000 1,010.000
(b) Kamar Bersalin
345.000 345.000 460.000 460.000 431.250 431.250 575.000 575.000
Jumlah
699.000 901.000 1,116.000 1,268.000 873.750 1,126.250 1,395.000 1,585.000
E.7.2 TARIF PERTOLONGAN PARTUS DENGAN TINDAKAN

JENIS JASA
Dokter
1) 1,515.00 1,919.00 2,424.00
Operator 2,222.000 1,893.750 2,398.750 2,777.500 3,030.000
0 0 0
Dokter
2)
Anestesi 606.000 767.000 888.000 969.000 757.500 958.750 1,110.000 1,211.250
Penata
3)
Anestesi 61.000 77.000 89.000 97.000 76.250 96.250 111.250 121.250
4) Kamar Bersalin
345.000 345.000 460.000 460.000 431.250 431.250 575.000 575.000
Jumlah 2,527.00 3,108.00 3,659.00 3,950.00

3,158.750 3,885.000 4,573.750 4,937.500
0 0 0 0
E.7.3 TARIF OPERASI SECTIO CAESARIA

JENIS JASA
1) Dokter Operator
2,727.000 3,132.000 3,333.000 3,783.000 3,408.750 3,915.000 4,166.250 4,728.750
2) Dokter Anestesi
1,090.000 1,252.000 1,333.000 1,495.000 1,362.500 1,565.000 1,666.250 1,868.750
3) Dokter Anak
689.000 784.000 418.000 470.000 861.250 980.000 522.500 587.500
4) Penata Anestesi
109.000 125.000 133.000 140.000 136.250 156.250 166.250 175.000
5) Kamar Operasi
1,505.000 1,714.000 1,868.000 2,104.000 1,881.250 2,142.500 2,335.000 2,630.000
Jumlah
6,120.000 7,007.000 7,085.000 7,992.000 7,650.000 8,758.750 8,856.250 9,990.000
Keterangan :
 Bila SC dan bayi kembar, maka tarif operasi ditambah 25%

 Bila Dokter Anak berhalangan hadir dan digantikan oleh Dokter Jaga maka tarifnya adalah 50% dari jasa
Spesialis Anak sebagai berikut :
25
JENIS JASA
1) Dokter Operator
2,727.000 3,132.000 3,333.000 3,738.000 3,408.750 3,915.000 4,166.250 4,672.500
2) Dokter Anestesi
1,090.000 1,252.000 1,333.000 1,495.000 1,362.500 1,565.000 1,666.250 1,868.750
3) Dokter Jaga
342.000 392.000 418.000 470.000 427.500 490.000 522.500 587.500
4) Penata Anestesi
109.000 125.000 133.000 149.000 136.250 156.250 166.250 186.250
5) Kamar Operasi
1,505.000 1,714.000 1,868.000 2,104.000 1,881.250 2,142.500 2,335.000 2,630.000
Jumlah
5,773.000 6,615.000 7,085.000 7,956.000 7,216.250 8,268.750 8,856.250 9,945.000
E.8 TARIF TINDAKAN / OPERASI KHUSUS < 4 JAM
TARIF
JENIS JASA TARIF (Rp.)
(Rp.)
9,200.00
Dokter Operator 11,500.000
0
3,680.00
Dokter Anestesi 4,600.000
0
552.0
Penata Anestesi 690.000
00
2,300.00
Kamar Operasi 2,875.000
0
19,665.000
15,732.000
E.9 TARIF TINDAKAN / OPERASI KHUSUS > 4 JAM
TARIF
JENIS JASA TARIF (Rp.)
(Rp.)
Dokter Operator 17,250.000

13,800.000
5,520.00
Dokter Anestesi 6,900.000
0
552.0
Penata Anestesi 690.000
00
2,875.00
Kamar Operasi 3,593.750
0
28,433.750
22,747.000
E.10 TARIF JASA DOKTER UNTUK TINDAKAN / OPERASI BEDAH PLASTIK
TARIF
NO JENIS OPERASI TARIF (Rp.)
(Rp.)
a. Sedang 8,625.000
6,900.000
b. Besar 3,450.000
2,760.000
c. Khusus 517.500
414.000
d. Kecil 2,875.000
2,300.000
15,467.500
12,374.000
III. TARIF JASA MEDIS

26
A.1 KETENTUAN TARIF JASA MEDIS RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Tarif belum termasuk Tarif Tindakan Medis.
2. Charge Konsul Pasif (melalui telepon) dikenakan untuk konsul pertama kali saat pasien masuk di
IGD atau di ruang Perawatan RS. Karya Medika Bantar Gebang.
3. Visite Dokter Spesialis di Ruang Perinatologi sesuai dengan kelas Perawatan Ibu Bayi.
4. Visite / Konsul Dokter Umum maksimal 1x sehari, di luar jam kerja dengan status jaga.
A.2 TARIF JASA MEDIS RAWAT JALAN
A.3 TARIF JASA MEDIS RAWAT INAP
A.4 TARIF JASA ADMINISTRASI

TARIF
No. JENIS KEGIATAN/PELAYANAN TARIF (Rp.)
(Rp.)
Pengisian KK4 (Jamsostek/Jasa
1 20.000 25.000
Raharja
Pengisian Visum Et Repertum

Luar :
2
a. Orang Hidup 55.000 68.750
b. Jenazah 65.000 81.250
IV. JENIS TINDAKAN / OPERASI

27
Operasi Kecil :
semua tindakan operasi dengan tindakan anestesi lokal.
Operasi Sedang :
semua tindakan operasi yang dilakukan dengan menggunakan narkoba tanpa resiko tinggi.
Operasi Besar :
semua tindakan operasi yang dilakukan dengan narkoba dan resiko tinggi.
Operasi Khusus :
semua tindakan operasi yang dilakukan dengan narkoba dan memerlukan teknik khusus.
A. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH UMUM

A.1 OPERASI KECIL (GOLONGAN I)
Tumor < 2 cm ; Sirkumsisi ; Incisi ; Phymosis ; Eksplorasi Benda Asing ; Amputasi Satu Jari 1 Ruas ;
Biopsi Kecil ; Necrotomi Kecil ; Debridement Kecil ; Pasang Gips ; Eksisi Kecil ; Eksplorasi Kecil ;
Amputasi ; pasang Gyps ; Hecting Ulang ; Skin Graff Kecil ; Biopsi Kecil ; Necrotomy Kecil.
A.2 OPERASI SEDANG (GOLONGAN II)
Ganglion di Tangan ; Tumor diameter > 2 cm ; Herniotomi ; Apendiktomi ; Hemoroidektomi ;
Fistulektomi ; Stripping ; Cirnino ; Polip Rekti ; Eksisi Hemangioma Kecil ; Eksisi FAM/Mammae
Aberans/Gynecomastia ; Anoplastik (Atresia Ani Letak Rendah) ; Subtotal lobektomi Thyroid ;
Tracheostomi escharatomi ; Skin Grafting Tdk Luas ; Ekstirpasi Sedang ; Incisi Sedang ; Debridement
Sedang ; Eksplorasi Sedang ; Biopsi Sedang ; Pasang WSD Sedang ; Pasang Gyps Sedang ; Hecting
Sedang ; Necrotomy Sedang ; Repair Ruptur Sedang ; Sklerosing Hemoroid.
A.3 OPERASI BESAR (GOLONGAN II)
Apendiktomi dengan komplikasi (perforasi,abses,infiltrat) ; Herniotomi dengan komplikasi (reseksi
usus) ; Fistulektomi ; Sulit ; Laparatomi ; Kholesistektomi ; Kholedokaduodenostomi ; Obstruksi
usus /Invaginasi ; Colostomi/Ileostomi ; Colostomi/Ileostomi ; Gastrostomi ; Radikal Mastektomi ;
Total Thyroidektomi ; Superficial Parotidektomi Thyroid ; Eksisi Hemangioma Besar ; Pendarahan
karena kerusakan pembuluh darah ; Skin Grafting Luas ; Ekstirpasi Besar ; Eksisi Besar ; Incisi Besar ;
Debridement Besar ; Eksplorasi Besar ; Necrotomy Besar ; Repair Ruptur Besar ; Tension Free
Herniografi dengan MESH ; Hemoroid dengan Penyulit (Grade IV).
A.4 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN II)
Splenektomi ; Kholesistektomi sulit ; Transeksi Esofagus ; Gastrektomi (B1,B2) ; Miles ; Reseksi
Anastomose Usus ; Prosedur by pass ; Stapler Hemoroidektomi ; Total Parotidektomi ; Glosectomi ;
Reseksi Esofagus dgn Interposisi Kolon/Gaster ; Reseksi Hepar ; Pankreotektomi ; Low Anterior
resection ; Total Gastrektomi ; Eksplorasi Duktus Kholedokus ; Kholedokajejunostomi ; Op.
Nakayama ; Eksentrasi Pelvis ; Aneurisma Aorta Abdominalis ; Diseksi KGB Retroperitoneal ;
Maksilektomi ; Op. Komando ; Duhamel/Swenson/Rebola ; Laparaskopi Kolesistektomi ;
Laparaskopi C Apendektomi.
B. JENIS TINDAKAN / OPERASI THT

28
B.1 OPERASI KECIL (GOLONGAN I)
Biopsi tumor ; Eksplorasi nasofaring ; Incisi abses peritonsiler ; Incisi ot hematoma ; Tampon
Hidung ; Ekstraksi Benda Asing di Hidung/Telinga ; Ekstraksi Cerumen ; Eksisi Kecil ; Ekstirpasi Kecil ;
Eksplorasi Kecil ; Incisi Kecil.
B.2 OPERASI SEDANG (GOLONGAN I)
Ekstraksi cerumen sulit ; Ekstraksi benda asing sulit ; Tonsilektomi (TE) ; Tonsiloadenoidektomi (TA) ;
Esofagoskopi ; Lubioplastik ; Laringoskopi ; Pembukaan lubang hidung ; Turbinektomi/Konkotomi ;
Trakeoskopi ; Incisi Abses Sptum ; Pemasangan Pipa Beparo ; Eksplorasi Kista Duktus Thyroglosus ;
Regional Flap ; Reparasi Hidung ; Esktirpasi Polip ; Eksisi Sedang ; Ekstirpasi Sedang ; Eksplorasi
Sedang ; Biopsi Sedang ; Incisi Sedang.
B.3 OPERASI BESAR (GOLONGAN I)
Antrostomi ; DAWO (Double Antrostomi Washing Out) ; Ekstraksi Polip Ethmoid (PE) ;
Ethmoidektomi Intranasal ; Septoplastik ;Frontoethmoidektomi ; Rhinotomi ; Mastoidektomi ;
Caldwel Luc ; Palatoplastik ; Rhinoplastik ; Rekonstruksi Hidung/Telinga ; Neurektomi Saraf
Viridian ; Stapidektomi ; Bronkoskopi ; Eksplorasi Laring ; Faringostomi ; Panendoskopi ;
Tracheostomi ; Faringeal Flap ; Fore Head Flap ; Temporal Bone Ressection ; Myocutaneus Flap
(pectoralis mayor) ; Septum Reses (SMR) ; Reposisi Fraktur OS Nasal ; Sinusitis Maxilaris ; Sinusitis
Maxilaris Duplex.
B.4 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN I)
FESS (Functionary Endoscopy Sinus Surgery) ; Angiofibroma Nasofaring ; Dekompresi Facialis ; Total
Glosectomi ; Laringektomi & Neck Desection (ND) ; Radical Neck Desection (RND) ; Tympanoplastik.
C. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH UROLOGI
C.1 OPERASI KECIL (GOLONGAN II)
Kateterisasi ; Massage Prostat; Incisis Abses Skrotum Sederhana; Incisi Multipel ; Biopsi Penis ;
Dilatasi dengan Bougie ; Lumbrikasi Uretra ; Evakuasi Batu Meatus Uretra.
C.2 OPERASI SEDANG (GOLONGAN III)
Meatotomi ; Sirkumsisi, Vasektomi ; Sistoskopi LA (Local Anestesi) ; Sistostomi dgn Cystovix ; Open
Sistostomi ; Biopsi Testis ; RPG ; Dilatasi Muara Ureter ; Nefrotomi Perkutan ; Uretrotomi Eksterna ;
Prosedur Johanson I (Repair uretra sederhana) ; Pasang DJ Stent.
C.3 OPERASI BESAR (GOLONGAN II)
Vesikolitotomi ; Varicocelectomy ; Spermatocelectomy ; Furniculectomy ; Orchidectomy ;
Hidrolektomy ; Sistoskopi GA (General Anestesi).
C.4 OPERASI BESAR (GOLONGAN III)
URS ; Open Nefostomy ; Open Renal Biopsy ; Divertikulectomy ; Ureterolisis ; Torsio Testis ;
Ureterolitotomi Proksimal ; Ureterokutaneostomy ; Repair Fistel ; Sistoskopi dengan Tindakan.
C.5 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN III)
TUR Prostat ; Sackse ; Lithotripsi ; URS + Lithoclast ; PER ; PCNL ; Open Prostatectomy dengan
Penyulit ; Ureterolitotomy Distal ; Extended Pielolitotomi ; Nefrolitotomy ; Bivalve Anetropluc ;
Radikal Prostatektomi ; Radikal Nefrektomi ; Limfadenektomi Retroperitoneal/Inguinal ;
29
Transplantasi Ginjal ; Rekonstruksi Renovaskuler ; Bladder Condult ; Uretero - Ureterostomi ; Boari
Flap ; Reduksi Sistoplasti ; Pyeloplasti ; Vaso – vasostomi.
D. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH TULANG / ORTHOPEDI
D.1 OPERASI KECIL (GOLONGAN II)
Pasang Bidai/Gips ; Pasang Gips ; Pasang Traksi ; Angkat K Wire dgn Lokal Anestesi ; Ekstirpasi
Ganglion Tangan ; Eksisi Kecil ; Ekstirpasi Kecil ; Eksplorasi Kecil ; Biopsi Kecil ; Incisi Kecil ;
Debridement Kecil.
D.2 OPERASI SEDANG (GOLONGAN II)
Angkat K Wire dgn Anestesi Umum/Regional.
D.3 OPERASI SEDANG (GOLONGAN III)
Reposisi Fraktur/Dislokasi dalam Narkose ; Biopsi Tumor Muskuloskeletal ; Ganglion ; Debridement ;
Fraktur Sederhana ; Fiksasi Interna Jari (1 jari) ; Angkat Alat Fiksasi Interna 1 Jari ; De Quervain ;
Amputasi 1 - 2 Jari ; Angkat K Wire 2 buah atau lebih.
D.4 OPERASI BESAR (GOLONGAN III)
Kelainan tangan bawaan ; Fiksasi Interna Tulang Besar Sederhana ; Fiksasi Interna lebih dari satu
tulang kecil (jari) ; Disartikulasi CTEV ; Amputasi > 2 Jari ; Angkat K Wire Multiple (Sulit) ; Angkat
Plate & Screw ; Crush Injury Manus Manus Simple.
D.5 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN III)
Macrosurgery ; Artmoscopy ; Ganti Sendi (Total Knee Hip Elbow) ; Fraktur yg kompleks (fraktur
acetabulum tulang belakang, pelvis) ; Scoliosis ; Spondilitis ; Kelainan Kongenital spt : CDH, CTV,
Neglected ; Amputasi Mindquater ; Amputasi Forequater ; Reseksi Tumor Muskuloskeletal &
Rekonstruksi ; Crush Injury Manus Complex ; Angkat Plate Tulang Belakang.
E. JENIS TINDAKAN / OPERASI OBSGYN
E.1 OPERASI KECIL (GOLONGAN II)
Ekstirpasi Kista Bartholini ; Ektirpasi Polip ; Mc Donald/Shirodkar ; Eksplorasi & Penjahitan
Robekan Serviks / Perineum.
E.2 OPERASI SEDANG (GOLONGAN I)
Ekstirpasi Kista Bartholini ; Placenta Manual ; Ekstirpasi Myoma Geburt ; MOW (Tubektomi) ;
Reposisi Uterus pada Inversio Uteri ; Perineoraphi ; Reparasi Burst Abdomen ; Kuretase dengan
Dilatasi Marsupialisasi.
E.3 OPERASI BESAR (GOLONGAN II)
Myomectomy ; KET (Kehamilan Ektopik) ; Histerektomi Supra Vaginal ; Pengangkatan Tumor
Ovarium ; Histeroraphy ; Pengambilan Translokasi IUD.
E.4 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN II)
Tuba Plastik ; SC & Histerektomi ; Histerektomi Radikal ; Reparasi Fistel ; Vaginal Histerektomi ;
Kisterektomi Total & SOB (Salfingo Ovorektomi Bilateral).
30
F. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH SARAF
F.1 OPERASI KECIL (GOLONGAN I)
Pungsi Cairan Otak ; Biopsi Saraf Kutaneus / Otot ; Blok Saraf Perifer.
F.2 OPERASI SEDANG (GOLONGAN III)
Ekstirpasi Kista Jinak Kranium, Ekstirpasi Eksostose Tulang ; Ventrikulostomi (Continuos Ventracular
Drainage) ; Pemasangan Traksi Servikal.
F.3 OPERASI BESAR (GOLONGAN III)
Koreksi impresi fraktur sederhana ; Pemasangan Fiksasi Interna ; Neurektomi/Neurolise ;
Dekompresi Saraf Perifer (Reseksi Ligamentum) ; Simple Functional Neurosurgery (Perkutaneus
Rhizotomi/PRGR, Percutaneus Facet Denervasi).
F.4 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN III)
Kraniotomi/Trepanasi Konvensional (Neoplasma, Epidural/Subdural Hematom, Koreksi Lequorhe,
penyulit vaskuler) ; Kranioplastik ; Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (disertai laserasi serebri) ;
Laminektomi (Hernia Nukleus PulpOsus/HNP, Reposisi & Fiksasi Vertebra) ; Pemasangan
Pintasan/Anastomosis pd Hidrosefalus (Ventriculo Atrium/VA hunt, Ventrikulo Peritonium/VP
Shunt).
G. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH MULUT
G.1 OPERASI KECIL (GOLONGAN I)
Cabut Gigi Komplikasi ; Biopsi/Incisi ; Eksisi Kecil ; Ekstirpasi Kecil : Eksplorasi Kecil ; Biopsi Kecil ;
Incisi Kecil.
G.2 OPERASI KECIL (GOLONGAN II)
Apihoektomi ; Bedah Epulis Kecil ; Bedah Kista Kecil ; Odontektomi Biasa ; Replantasi.
G.3 OPERASI SEDANG (GOLONGAN I)
Biopsi dengan Anestesi Umum ; Eksisi Sedang ; Ekstirpasi Sedang ; Eksplorasi Sedang ; Biopsi
Sedang ; Incisi Sedang.
G.4 OPERASI SEDANG (GOLONGAN II)
Ankiloglosia ; Orontral Fistula ; Mucocele ; Ranula.
G.5 OPERASI SEDANG (GOLONGAN III)

Odontektomi Posisi Khusus ; Bedah Kista Besar.
G.6 OPERASI BESAR (GOLONGAN II)
Fraktur Alveolaris ; Eksisi besar ; Ekstirpasi Besar ; Eksplorasi Besar ; Biopsi Besar ; Incisi Besar.
G.7 OPERASI BESAR (GOLONGAN III)
Fraktur Maxilla/Mandibula ; Tumor Rongga Mulut.
G.8 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN I)
Fracture Alveolaris Komplikasi ; Mucocele/Ranula Besar ; Eksisi Khusus ; Ekstirpasi Khusus ; Incisi
Khusus ; Eksplorasi Khusus.
31
G.9 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN II)
Kista Rahang Besar ; Fractur Maxilla/Mandibula Komplikasi.
G.10 OPERASI KHUSUS (GOLONGAN III)
Fracture Condile ; Fracture Lefort I & II ; Tumor Metastasis ; Operasi Sinus ; Fracture Zygomatikus.
H. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH PLASTIK
H.1 OPERASI KECIL
Single Lipoma / Atheroma / Nevus ; Drainage Abses ; Wound Debridement ; Circumcision ;
Ganglion ; Calvus ; Keloid ; Amputasi Distal ; Small STSG ; Small Tattoo Excission ; Tutup Defek Kecil.
H.2 OPERASI SEDANG
Labioplasty ; Palatoplasty ; Repair of Single Extensor Tendon ; Debridement of Burn Wound ; Simple
Tendon Repair ; Fraktur of Nose ; Blepharoplasty ; Palebra Reconstruction ; Release Chordae +
Tunneling ; Tutup Defek Sedang ; Debriment Reposisi (Fixasi Fraktur-Fraktur pada Tangan)
Hemangioma.
H.3 OPERASI BESAR
Simple Fracture of Mandible ; Simple Fracture of maxilla ; Debridement for Major Crush Injuries ;
Extensive STSG ; Extensive FTSG ; Reduction Mammoplasty ; Augmentation Mammoplasty ;
Removal Implant ; Excision Benign Tumor ; Wide Tattoo Excision ; Flap Besar Hemangioma.
H.4 OPERASI KHUSUS
Complicated Fracture of Mandible ; Complicated Fracture of Maxilla ; Post Malignancy
Reconstruction ; Ear Reconstruction ; Multiple Tendon Transfer ; Contructor Release dengan FTSG /
STSG.
H.5 OPERASI SANGAT KHUSUS
Finger/Hand Replantation ; Face Lift ; Free Flap ; Abdominoplasty ; Browlift ; Hair Restoration ; Ear
Reconstruction ; Multiple Tendon Transfer.
32
V. TARIF PEMAKAIAN ALAT
A. TARIF PEMELIHARAAN ALAT
B. TARIF GAS MEDIS
33
C. TARIF BARANG / BAHAN HABIS PAKAI
34
VI. TARIF PENUNJANG MEDIS
A. RADIOLOGI
35
36
37
38
39
B. TARIF PATOLOGI KLINIK
Ketentuan tarif Laboratorium : bila pemeriksaan sifatnya CITO maka biaya ditambah 10%
40
41
42
43
44
45
46
C. TARIF LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
47
VII. TARIF MEDICAL CHECK UP
A. KETENTUAN TARIF MEDICAL CHECK UP

1. Untuk Tarif Kolektif / Massal, tarif dapat dinegosiasikan lagi.
2. Pelaporan berbentuk :
a. General Report dikirim 7 (tujuh) hari setelah pemeriksaan (maks. 100 orang)
b. Personal Report dikirimkan 14 (empat belas) hari setelah pemeriksaan (maks. 100
orang)
c. Bila peserta lebih dari 100 orang, pelaporan dapat disepakati bersama.
3. Medical Check Up dapat dilaksanakan di lokasi perusahaan yang bersangkutan atau di RS.
Karya Medika Bantar Gebang.
B. PAKET A ( TENAGA ADMINISTRASI & KARYAWAN UMUM)
NO PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN

1 Fisik (oleh Dokter Umum) TB, BB, TD, Visus, Buta Warna, THT, Gigi

Penunjang/Laboratorium
a. Darah Rutin Hemoglobin, Eritrosit, Nilai Eritrosit Rata-rata,
2 Hematokrit, Leukosit
b. Urin Rutin (Macroskopis Warna, Kejernihan, Keasaman, Epitel, Eritrosit,
10 Parameter) Leukosit, Protein, Kristal, Bakteri
3 Penunjang Rontgent Thorax Photo Besar
4 Administrasi
C. PAKET B ( KARYAWAN DAPUR / KANTIN )

N
PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
O
a. Darah Rutin Hemoglobin, Eritrosit, Nilai Eritrosit Rata-rata,
Hematokrit, Leukosit
2
c. Faeces Rectal Swab (Kultur)
4 Faeces Rectal Swab ( Kultur )
5 Administrasi
48
D. PAKET C ( KARYAWAN TERPAJANG BISING )
N
O
a. Darah Lengkap LED, Hemoglobin, Eritrosit, Nilai Eritrosit Rata-rata,
Hematokrit, Leukosit, Hitung Jenis
2
10 Parameter) Leukosit, Protein, Kristal, Bakteri, Sedimen
c. Audiometri
4 Administrasi
E. PAKET D ( KARYAWAN TERPAJANG PANAS )

N
O
2 Penunjang/Laboratorium
a. Darah Rutin LED, Hemoglobin, Eritrosit, Nilai Eritrosit Rata-rata,
Hematokrit, Leukosit, Hitung Jenis
4 Fungsi Hati/Fungsi Ginjal Ureum,Creatinin,SGOT,SGPT
5 Administrasi
F. PAKET E ( KARYAWAN TERPAJANG DEBU )

N
O
2 Hematokrit, Leukosit, Hitung Jenis
4 Spirometri
5 Administrasi
G. PAKET F ( KARYAWAN TERPAJANG BAHAN KIMIA )

N
O
4 Fungsi Hati/Fungsi Ginjal Urum,Creatinin,SGOT,SGPT
5 Administrasi
H. PAKET G ( PENGEMUDI )
49
N
O
4 Fungsi Ginjal Urum,Creatinin
5 Administrasi
I. PAKET H ( TENAGA MEDIS / PARAMEDIS )

N
O
4 Fungsi Hati/Fungsi Ginjal Urum,Creatinin,SGOT,SGPT
Serologi Hepatitis B
5 Administrasi
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
1 Fungsi Liver SGOT/SGPT

2 Fungsi Ginjal Ureum, Kreatinin, Asam Urat
3 Fungsi Lemak Trigliserida, Kolesterol Total, LDL, HDL
4 Gula Darah Puasa/Sewaktu/2 jam PP
5 Hepatitis a. HBs Ag
b. Anti HBs Ag

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

N
O
1 Spirometri Expertise Dokter Spesialis Paru
2 Audiometri Expertise Dokter Spesialis THT
3 USG USG Abdomen
4 Narkoba 6 Parameter

L. PSIKOTEST
VIII. TRAINING FIRST RESPONDER
50
A. TEORI & PRAKTEK :
1. “ CALL FOR HELP”
2. BANTUAN HIDUP DASAR (BASIC LIFE SUPPORT)
3. MENGHENTIKAN PENDARAHAN
4. BALUT BIDAL
5. EVAKUASI MEDIS
B. WAKTU : 6 – 8 JAM
C. PESERTA : 16 – 24 ORANG
D. BIAYA : Rp. 517.500,- / Orang
E. INSTRUKTUR : 1 (SATU) ORANG DOKTER & 2 (DUA) ORANG PERAWAT
F. SEWA BONEKA : Rp. 2.587.500,-
IX. TARIF AMBULANCE

51
A. KETENTUAN TARIF AMBULANCE
1. Tarif termasuk Tol Pulang – Pergi (PP)
2. Apabila tempat tujuan tidak tercantum dalam daftar tarif maka dihitung dengan biaya Rp.
9.000,- per Kilometer.
3. Apabila diperlukan tenaga pendamping untuk daerah Jabodetabek – Karawang ditambah :
a. Perawat : Rp. 36.000,-
b. Dokter : Rp. 62.000,-
4. Untuk penggunaan Ambulance Pasien, bila diperlukan Dokter atau Perawat Pendamping
maka ke dalam tarif ditambahkan :
a. Dokter : 20% dari Tarif
b. Perawat : 10 % dari Tarif
c. Peralatan Medis : 5% dari Tarif
B. TARIF AMBULANCE ANTAR RUMAH SAKIT & KOTA JABODETABEK – KARAWANG
52
C. TARIF AMBULANCE ANTAR KOTA
53
54
55
X. TARIF PEMULASARAN JENAZAH
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)
PEMULASARAAN
A 1. Muslim 687,500
2. Non Muslim 500,000
B TINDAKAN FORMALIN 750,000
C TINDAKAN PENJAHITAN LUKA 330,000
D ADMINISTRASI 28,750
56

Tarif RSKM BG 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarif RSKM BG 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

TARIF RUANG PERAWATAN

A.1 Biaya Administrasi Pasien Rawat Inap :

a. 0 s/d Rp. 1.250.000,- biaya administrasi : Rp. 60.000,-

A.2 Perhitungan Hari Rawat :

A.3 Keterangan setiap Ruang Perawatan :

a. Isolasi : semua fasilitas / pelayanan ekstra.

B. TARIF RUANG PERAWATAN

C. RUANG PERAWATAN INTENSIF ( ICU )

NO RUANG TT/RUANG TARIF (Rp.)

1 306 Intensive Care Unit (ICU) 3

D. TARIF RUANG PERAWATAN POSTPARTUM

NO NAMA RUANG TT/RUANG TARIF (Rp.)

E. TARIF RUANG OBSERVASI IGD & KAMAR BERSALIN

NO NAMA RUANG LAMANYA TARIF (Rp.)

Tarif di atas, belum termasuk visit dokter.

a. Tarif belum termasuk alat kesehatan, obat-obatan dan jasa dokter.

B. TARIF TINDAKAN MEDIS DI IGD

C. TARIF TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK

C.1 TARIF TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK UMUM

Keterangan : *) obat dan BHP diresepkan

BARANG HABIS PAKAI DI POLIKLINIK UMUM

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF (RP)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF (RP)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF (RP)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF (RP)

C.2 TARIF TINDAKAN MEDIS DI POLIKLINIK BEDAH UMUM

D.1 TARIF TINDAKAN MEDIS DI RUANG PERAWATAN BIASA

1. Tarif diatas hanya jasa tindakan

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

GANTI VERBAN (GV) KECIL

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

GANTI VERBAN (GV) SEDANG

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

GANTI VERBAN (GV) BESAR

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

GANTI VERBAN (GV) > BESAR

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

D.2 TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN INTENSIF / ICU

BARANG HABIS PAKAI TINDAKAN MEDIS RUANG ICU

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

PERAWATAN CENTRAL VENAUS PRESSURE (CVP)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

PEMASANGAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD) MINI

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

PEMASANGAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT) / OROGASTRIC TUBE (OGT)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

PERAWATAN NASOGASTRIC TUBE (NGT) / OROGASTRIC TUBE (OGT)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

KUMBAH LAMBUNG / GASTRIC LAVAGE (GE)

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

NO NAMA BARANG JUMLAH TARIF ( RP )

D.3 TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN PERINATOLOGI