Untuk Rawat Inap.2018 D.luncuk

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1504020101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS DURIAN LUNCUK
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP PEDESAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1983/rehab 2017.
KECAMATAN : BATIN XXIV
KABUPATEN/KOTA : BATANG HARI
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN: sri sumarmiati:

JUMLAH DOKTER
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
V. KETENAGAAN
Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

66 Dokter atau DLP 1
2 orang
67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang
69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
70 Tenaga Kesmas 1
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

71 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

73 Tenaga gizi 0
minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

74 Tenaga kefarmasian 1 Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

75 Tenaga administrasi 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

76 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 0 setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 0 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
VII. PENYELENGGARAAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
79 Kepala Puskesmas 1 0
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi 1 0 mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
84 Melaksanakan pelayanan gizi 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
85 penyakit 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil

87 Melaksanakan UKP 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1504020101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS DURIAN LUNCUK
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP PEDESAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1983/rehab 2017.
KECAMATAN : BATIN XXIV
KABUPATEN/KOTA : BATANG HARI
PROVINSI : JAMBI
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah satu pernyataan
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

1 2 3 4
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 0 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 0 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
TOTAL NILAI (PERSENTASE) 79

Durian Luncuk, 29 Septemner 2018
Kepala Puskesmas Durian Luncuk
SYAFRIANTO, S.Kep
NIP. 198212242005011003
NOMOR REGISTER PUSKESMAS P1504020101
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS DURIAN LUNCUK
JENIS PERAWATAN RAWAT INAP PEDESAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN BATIN XXIV
KABUPATEN / KOTA BATANG HARI
Set Pemeriksaan umum

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun Pendanaa
No Jenis Peralatan SATUAN No. Seri Merk Tipe Berfungsi Harga Alat
ada Inap Pengadaan Operasional n
1 Anuskop 3 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 1 buah
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar,
5 1 1 set
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 1 set
8 Handle kaca laring 1 1 buah
9 Handle kaca nasopharing 1 1 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 1 buah
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 1 buah
18 Opthalmoscope 1 1 buah
19 Otoscope 1 1 buah
20 Palu reflex 1 1 buah
Sesuai
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 1 1
kebutuhan
22 Skinfold calliper 1 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 1 buah
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1 buah
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 buah
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 4 4 buah
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5

29 4 4 buah
cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 buah
31 Termometer untuk dewasa 1 1 buah
32 Timbangan dewasa 0 1 buah
33 Tonometer Schiotz 1 1 buah
34 Timbangan Anak 1 1 buah
44 45
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM 97.78
POINT KEABSAHAN - KEMBALI KE
SKOR NILAI 0 PENGISIAN
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT

No Jenis Peralatan ada Inap SATUAN No. Seri Merk Tipe Berfungsi Pengadaan Operasional n Harga Alat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 0 3 Buah

2 Collar Brace/Neck Collar anak 0 1 Buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 0 1 Buah
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar,
4 0 1 Set
sedang
5 Doppler 0 1 Buah
6 Dressing Forceps 0 1 Buah
7 EKG* 0 1 Buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 0 2 Buah
9 Forceps Aligator 0 3 Buah
10 Forceps Bayonet 0 3 Buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 0 2 Buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 0 3 Buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3 Buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3 Buah
Gunting bedah standar, lengkung, ujung

15 tumpul/tumpul 0 3 Buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3 Buah
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 0 3 Buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 0 3 Buah
19 Gunting pembalut 1 1 Buah

20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 3 Buah
21 Handle kaca laring 0 1 Buah
22 Handle kaca nasopharing 0 1 Buah
23 Hooked probes 0 1 Buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0 1 Set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0 1 Set
26 Kait dan kuret serumen 0 1 Buah
27 Kanula hidung anak 0 1 Buah
28 Kanula hidung dewasa 0 1 Buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 3 Buah
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2
30 1 3 Buah
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-
31 0 3 Buah
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-
32 0 3 Buah
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-
33 1 3 Buah
Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 3 Buah
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3 Buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 2 2 Buah
37 Korentang, penjepit sponge 1 2 Buah

38 Kursi roda 1 1 Buah
39 Lampu kepala 0 1 Buah
40 Laringoskop anak 0 1 Buah
41 Laringoskop dewasa 0 1 Buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 0 1 Buah
43 Magill Forceps 0 3 Buah
44 Nebulizer 1 1 Buah
45 Otoskop 2 1 Buah
46 Palu reflex 1 1 Buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 2 3 Buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 3 Buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 1 3 Buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 0 3 Buah
51 Pinset bedah, 18 cm 0 3 Buah
52 Pinset epilasi 0 1 Buah
53 Pinset telinga 0 1 Buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 0 1 Buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 1 Buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 1 Buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 0 1 Buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 0 1 Buah
59 Semprit gliserin 0 1 Buah
60 Silinder korentang steril 0 1 Buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 0 3 Buah
62 Spalk 0 1 Buah
63 Spekulum hidung 0 1 Buah
64 Spekulum mata 0 1 Buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 0 1 Buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1 Buah
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1 Buah
68 Standar infus 6 2 Buah
69 Steteskop anak 1 Buah
70 Steteskop dewasa 2 1 Buah
71 Steteskop janin/Laenac 0 1 Buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1 Buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 1 4 Buah
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5

74 cm 1 4 Buah
75 Tabung oksigen dan regulator 5 1 Buah

76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 9 1 Buah
77 Termometer anak 0 1 Buah
78 Termometer dewasa 1 1 Buah
79 Timbangan anak 0 1 Buah
80 Timbangan dewasa 1 1 Buah
81 Tissue Forceps 0 1 Buah
82 Torniket karet 1 1 Buah
83 Usungan (brankar ) 1 1 Buah
55 144
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 38.19
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU

1 1/2 Klem Korcher 1 1 Buah

2 Anuskop 0 2 Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1 Buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 Buah
5 Doppler 0 1 Buah
6 Gunting Benang 0 1 Buah
7 Gunting Verband 0 1 Buah
8 Korcher Tang 1 1 Buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 1 Buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 1 Buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1 Buah
12 Palu Refleks 1 1 Buah
13 Pen Lancet 2 1 Buah
14 Pinset Anatomi Panjang 0 1 Buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1 Buah
16 Pinset Bedah 0 1 Buah
17 Silinder Korentang Steril 0 1 Buah
18 Sonde mulut 0 1 Buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 2 3 Buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 2 Buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2 5 Buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 1 Buah
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1 Buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 0 1 Buah
25 Stetoskop Dewasa 1 1 Buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 0 1 Buah
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12
27 1 2 Buah
cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5
28 cm 1 2 Buah
29 Tampon Tang 1 1 Buah

30 Tempat Tidur Periksa 1 1 Buah
31 Termometer Dewasa 0 1 Buah
32 Timbangan Dewasa 1 1 Buah
33 Torniket Karet 0 1 Buah
23 43
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU 53.49
42
SET PEMERIKSAAN ANAK

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1 Buah
2 Flowmeter anak (high flow) 0 1 Buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 0 1 Buah
4 Lampu periksa 0 1 Buah
5 Pengukur lingkar kepala 0 1 Buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1 Buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 0 1 Buah
8 Stetoskop pediatric 0 1 Buah
9 Termometer Anak 1 1 Buah
10 Timbangan Anak 1 1 Buah
11 Timbangan bayi 1 1 Buah
5 11
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK 45.45
43
Set Pelayanan KB

2 Implant Kit 1 1 Buah
3 IUD Kit 1 1 Buah
3 3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB 100.00
POINT KEABSAHAN 100.00 KEMBALI KE
44
Set Imunisasi

1 1. Vaccine carrier 1 buah 1 buah 10 1 Buah domestik baik 2016
2 2. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 2 1 Buah RUSAK
2 2
PERSENTASE SET IMUNISASI 100.00
KEMBALI KE
PENGISIAN
45
Set Obstetri & Ginekologi

1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 0 3 Buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 0 3 Buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 0 3 Buah
4 Doppler 0 1 Buah
5 Doyeri Probe Lengkung 0 1 Buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 0 3 Buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 0 3 Buah
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 0 3 Buah
10 Gunting Episiotomi 0 3 Buah
11 Gunting Iris Lengkung 0 3 Buah
12 Gunting Operasi Lurus 0 3 Buah
13 Gunting Tali Pusat 0 3 Buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 0 3 Buah
15 Klem Kasa (Korentang) 0 3 Buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 0 3 Buah
17 Klem Linen Backhauss 0 3 Buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 0 3 Buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 0 3 Buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 0 3 Buah
21 Lampu Periksa Halogen 0 1 Buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 0 2 Buah
23 Meja Instrumen 0 2 Buah
24 Needle Holder Matheiu 0 3 Buah
25 Pelvimeter Obstetrik 0 1 Buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 0 3 Buah
27 Pinset Jaringan Semken 0 3 Buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 0 3 Buah
29 Resusitator Dewasa 0 1 Set
30 Retraktor Finsen Tajam 0 1 Buah
31 Setengah Kocher 0 3 Buah
32 Skalpel No. 3 0 3 Buah
33 Skalpel No. 4 0 3 Buah
34 Spekulum (Sims) Besar 0 5 Buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 0 5 Buah
36 Spekulum (Sims) Medium 0 5 Buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 0 5 Buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 0 5 Buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 0 5 Buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 0 1 Buah
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 0 1 Buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1 Set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 0 2 Buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 0 1 Set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 0 1 Set
48 Tensimeter dewasa 0 1 Buah
0 126
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi -
POINT KEABSAHAN KEMBALI KE
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR 0 3 Buah
2 Gunting Mayo CVD 0 3 Buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 0 3 Buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 0 3 Buah
5 Sonde Uterus Sims 0 3 Buah
6 Tenakulum Schroeder 0 3 Buah
0 18
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR -
47
Set Resusitasi Bayi
1 Baby Suction Pump portable 0 1 Set
2 Endotracheal Tube 2,5 0 1 Buah
3 Endotracheal Tube 3 0 1 Buah
4 Endotracheal Tube 3,5 0 1 Buah
5 Endotracheal Tube 4 0 1 Buah
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 0 1 Buah
7 Infant T piece System 0 1 Buah
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 0 1 Set
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant
9 0 1 Set
Warmer)
10 Oxygen Concentrator 0 1 Buah
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 1 Buah
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 0 1 Buah
13 Stetoskop Duplex Neonatus 0 1 Buah
1 13
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi 7.69
48
Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer 1 1 Buah RUSAK
2 Boks Bayi 0 1 Buah
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa 0 1 Buah
5 Stetoskop Anak 0 1 Buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 0 1 Buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 1 Set
10 Timbangan Bayi 1 1 Buah GEA
4 10
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan 40.00
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 0 1 Buah
- Enamel Access Cutter 0 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small) 0 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon

Excavator Medium) 0 1 Buah
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon

0 1 Buah
Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver 0 1 Buah
- Spatula Plastik 0 1 Buah
- Hatchet 0 1 Buah
- Batu Asah 0 1 Buah
2 Bein Lurus Besar 2 1 Buah
3 Bein Lurus Kecil 0 1 Buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand

4 0 1 Set
Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional

5 0 1 Set
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 0 5 Buah

7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 0 5 Buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 0 1 Buah
9 Handpiece Contra Angle 0 1 Buah
10 Handpiece Straight 0 1 Buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 2 5 Buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 0 1 Buah
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
 Kursi Gigi 1 1 Buah
 Cuspidor Unit 0 1 Buah
 Meja Instrumen 0 1 Buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 0 1 Buah
 Kompresor Oilless 1 PK 0 1 Buah
14 Jarum exterpasi 0 1 Set
15 Jarum K-File (15-40) 0 1 Set
16 Jarum K-File (45-80) 0 1 Set
17 Light Curing 0 1 Buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand
18 Piece (Low Speed Micro Motor portable) 0 1 Buah
19 Pelindung Jari 0 1 Buah

20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0 1 Buah
21 Penahan Lidah 0 1 Buah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 0 1 Buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 0 1 Buah
24 Penumpat Plastis 0 1 Buah

25 Periodontal Probe 0 1 Buah
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 Buah
27 Pinset Gigi 1 5 Buah
28 Polishing Bur 0 1 Set
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 0 1 Buah
Chisel/Mesial) Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 0 1 Buah
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 0 1 Buah
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 0 1 Buah
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 0 1 Buah
34 Skeler Ultrasonik 0 1 Buah
35 Sonde Lengkung 1 5 Buah
36 Sonde Lurus 0 5 Buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1 Buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 0 1 Buah
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) 0 81.82
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1 Buah
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1 Buah
 Tang molar 3 rahang atas 1 1 Buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 0 1 Buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1 Buah
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1 Buah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1 Buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 0 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1 Buah
40 Set Tang pencabutan gigi anak 0 -
 Tang gigi anterior rahang atas 0 1 Buah
 Tang molar rahang atas 0 1 Buah
 Tang molar susu rahang atas 0 1 Buah
 Tang sisa akar rahang atas 0 1 Buah
 Tang gigi anterior rahang bawah 0 1 Buah
 Tang molar rahang bawah 0 1 Buah
 Tang sisa akar rahang bawah 0 1 Buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 0 1 Buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 0 1 Buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 0 1 Buah
44 Tangkai kaca mulut 3 5 Buah
21 100
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut 21.00
53
Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan

1 0 1 Paket
fantom payudara)
2 2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket 0 1 Paket
3 3. Biblioterapi 0 1 Sesuai Keb
4 4. Boneka Bayi 1 buah 1 buah 0 1 Buah
5 5. Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah 0 1 Buah
6 6. Cetakan Jamban 1 buah 1 buah 0 1 Buah

7 7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah 0 1 Buah
8 8. Komputer dan Printer 1 unit 1 unit 0 1 Unit
9 9. Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah 0 2 Buah
10 10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah 0 2 Buah
11 11. Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah 0 1 Buah
12. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1
12 buah 0 1 Buah
13 13. Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah 0 1 Buah

14 14. Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah 0 1 Buah
15 15. Food Model 1 paket 1 paket 0 1 Paket
16 16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
17 17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
18 18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar
19 19. Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar 0 1 Lembar

20 20. Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit 0 1 Unit
21 21. Laptop 1 unit 1 unit 0 1 Unit
22 22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah 0 1 Buah
23 23. Leaflet-Leaflet 0 1 Sesuai Keb
24. Megaphone / Public Address System 1 buah 1
24 buah 0 1 Buah
25 25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah 0 1 Buah

26 26. Poster-Poster 0 1 Sesuai Keb
27 27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit 0 1 Unit
28 28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit 0 1 Unit
29 29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit 0 1 Unit
30 30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit 0 1 Unit
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 0 1 Unit
0 33
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan -
54
Set ASI
1 Breast pump 0 1 Buah
0 1
PERSENTASE Set ASI -
55
Set Laboratorium
1 1. Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 1 3 Buah
2 2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah 5 3 Buah
3 3. Botol Pencuci 1 buah 1 buah 2 1 Buah
4 4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 1 3 Buah
5 5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2 Buah
6 6. Fotometer 1 buah 1 buah 0 1 Buah
7 7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 2 1 Buah
8 8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 1 1 Buah
9 9. Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set 0 1 Set
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1
10 set 2 1 Set
11 11. Lemari Es 1 buah 1 buah 0 1 Buah

12 12. Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 2 1 Buah
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1
13 buah 0 1 Buah
14 14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah 0 3 Buah

15 15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah 0 3 Buah
16 16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 12 Buah
17 17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 10 1 Sesuai Keb
18 18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 10 1 Sesuai Keb
19 19. Rotator Plate 1 buah 1 buah 0 1 Buah
20 20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 1 Buah
21 21. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 2 1 Buah
22 22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah 0 3 Buah
23 23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit 0 1 Sesuai Keb
24 24. Tabung Reaksi (12 mm) 2 1 Sesuai Keb
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah
25 0 12 Buah
12 buah
26 26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 6 Buah
27 27. Telly Counter 1 buah 1 buah 0 1 Buah
28 28. Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah 0 1 Buah
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1
29 0 1 Buah
buah 1 buah
30 30. Wadah Aquades 1 buah 1 buah 0 1 Buah
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah
31 1 3 Buah
3 buah
63 73
PERSENTASE Set Laboratorium 86.30
56
Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 0 1 Buah
2 Batang Pengaduk 0 1 Buah
3 Corong 0 1 Buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 0 1 Buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 1 Buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 0 1 Buah
7 Higrometer 0 1 Buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1 Buah
9 Pipet Berskala 0 1 Buah
10 Spatel logam 0 1 Buah
11 Shaker 0 1 Buah
12 Termometer skala 100 0 1 Buah
2 12
PERSENTASE Set Farmasi 16.67
KEMBALI KE
PENGISIAN
57
Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 1 Buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm
2 (Cheattle) 2 3 Buah
3 4
PERSENTASE Set Sterilisasi 75.00
58
Set Puskesmas Keliling
1 1. Alat Pemasang IUD 1 set 0 1 Set
2 2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 1 Set
3 3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 0 2 Buah
4 4. Bein Lurus Besar 1 buah 0 1 Buah

5 5. Bein Lurus Kecil 1 buah 0 1 Buah
6 6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 0 1 Buah
7 7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 0 1 Buah
Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85

8 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 V/1 Phase/DC 0 1 Unit
12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
9 9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 0 2 Buah
10 10. Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 2 Buah
11 11. Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah 0 1 Buah
12 12. Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 1 Buah
13 13. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 2 Buah
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 0 2 Buah
15 15. Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 0 2 Buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm

16 0 1 Buah
(Cheattle)
17 17. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 0 1 Buah
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 0 1 Unit

Lumen
19 19. Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 1 Buah
20 20. Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 0 1 Buah
21 21. Meteran 1 buah 0 1 Buah
22 22. Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 1 Unit
23 23. Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 1 Buah
Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel
24 dengan Berbagai Media 0 1 Unit
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak 0 1 Buah

26 26. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 0 1 Buah
27 27. Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 0 1 Buah
28 28. Penumpat Plastis 1 buah 0 1 Buah
29 29. Pen Lancet 1 buah 0 1 Buah
30 30. Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 2 Buah
31 31. Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 2 Buah
32 32. Pinset Gigi 1 buah 0 1 Buah
33 33. Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 0 1 Buah
34 34. Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1 Buah
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type

36 Chisel/Mesial) 0 1 Buah
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type

37 0 1 Buah
Chisel/Distal)
38 38. Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
39 39. Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 0 1 Buah

40 40. Semprit, Air 1 buah 0 1 Buah
41 41. Semprit, Gliserin 1 buah 0 1 Buah
42 42. Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 1 Buah
43 43. Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 1 Buah
44 44. Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 0 1 Buah
45 45. Sonde Bengkok 1 buah 0 1 Buah
46 46. Sonde lurus 1 buah 0 1 Buah
47 47. Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 1 Buah
48 48. Spalk 1 buah 0 1 Buah
49 49. Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 1 Buah
50 50. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah 0 1 Buah
51 51. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 0 1 Buah
52 52. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah 0 1 Buah
53 53. Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 1 Buah

54 54. Sphygmomanometer anak 1 buah 0 1 Buah
55 55. Sterilisator Portable 1 buah 0 1 Buah
56 56. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 Buah
57 57. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 Buah
58 58. Stetoskop Janin 1 buah 0 1 Buah
59 59. Stereo Sound System 1 unit 0 1 Unit
60 60. Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah 0 1 Buah
61 61. Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah 0 1 Buah
62 62. Tandu Lipat 1 buah 0 1 Buah
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 0 1 Buah
64 64. Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 0 1 Buah
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 0 1 Buah
66 66. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 0 1 Buah
67 67. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah 0 1 Buah
68 68. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah 0 1 Buah
69 69. Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 0 1 Buah
70 70. Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah 0 1 Buah
71 71. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah 0 1 Buah
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring

72 0 1 Buah
Bawah
73 73. Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 1 Buah
74 74. Termometer Anak 1 buah 0 1 Buah
75 75. Termometer Dewasa 1 buah 0 1 Buah
76 76. Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah 0 1 Buah
77 77. Timbangan Dewasa 1 buah 0 1 Buah
78 78. Torniket Karet 1 buah 0 1 Buah
79 79. Waskom Bengkok 1 buah 0 1 Buah
80 80. Waskom Cekung 1 buah 0 1 Buah
0 88
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling -
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb,

1 Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 0 1 Unit
2 2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 2 1 Buah

3 3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 1 Buah
4 4. Gunting Iris Lurus 1 buah 0 1 Buah
5 5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1 Buah
6 6. Gunting Verband 1 buah 1 1 Buah
7 7. Klem Arteri 1 buah 3 1 Buah
8 8. Kom Iodine 1 buah 1 1 Buah
9 9. Kom Kapas Steril 1 buah 1 1 Buah
10 10. Kom dilengkapi tutup 1 buah 0 1 Buah
11 11. Nierbeken 1 buah 1 1 Buah
12 12. Palu Reflex 1 buah 1 1 Buah
13 13. Peak Flow Meter 1 buah 0 1 Buah
14 14. Pen lancet 1 buah 1 1 Buah
15 15. Penlight 1 buah 0 1 Buah
16 16. Pinset Anatomis 1 buah 1 1 Buah
17 17. Pinset Cirurgis 1 buah 2 1 Buah
18 18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah 0 1 Buah
19 19. Stetoskop Anak 1 buah 0 1 Buah

20 20. Stetoskop Dewasa 1 buah 0 1 Buah
21 21. Termometer 1 buah 0 1 Buah
22 22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah 2 1 Buah
18 22
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 81.82

60
Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 10 1 Unit domestik 2016

10 1
PERSENTASE Kit Imunisasi 1,000.00
61
Kit UKS
1 1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 1 1 Buah

2 2. Palu pengukur refleks 1 buah 1 1 Buah
3 3. Pengait serumen 1 buah 1 1 Buah
4 4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1 Buah
5 5. Pinhole 1 buah 0 1 Buah
6 6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 0 1 Buah
7 7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 0 1 Buah
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 1 Set
9 9. Stetoskop 1 buah 0 1 Buah

10 10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1 Buah
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan 1 1 Set

dewasa
12 12. Thermometer klinis 1 buah 1 1 Buah
13 13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1 Buah
14 14. Timbangan dewasa 1 buah 1 1 Buah
15 15. Torniket Karet 1 buah 1 1 Buah
11 15
PERSENTASE Kit UKS 73.33
62
Kit UKGS
1 1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 0

 Enamel Access Cutter 1 buah 0 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
0 1 Buah
Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
0 1 Buah
Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
0 1 Buah
Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 0 1 Buah
 Spatula Plastik 1 buah 0 1 Buah
 Hatchet 1 buah 0 1 Buah
 Batu Asah 1 buah 0 1 Buah
2 2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 0 5 Buah
3 3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 0 5 Buah
4 4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 1 Buah
5 5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 0 5 Buah
6 6. Penumpat Plastis 2 buah 0 2 Buah
7 7. Pinset Gigi 5 buah 0 5 Buah
8 8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 0 1 Buah
9 9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 0 1 Buah
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 0 1 Buah
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type

11 0 1 Buah
Chisel/Mesial)
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 0 1 Buah

Chisel/Distal)
13 13. Sonde Lengkung 5 buah 0 5 Buah
14 14. Sonde Lurus 5 buah 0 5 Buah
15 15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah 0 2 Buah
16 16. Tang Pencabutan Anak (1 Set) 0 1 Set
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 0 1 Buah
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 0 1 Buah
17 17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 0 1 Buah
18 18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah 0 5 Buah
0 61
PERSENTASE Kit UKGS -
63
Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 1 Buah
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 0 1 Buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 4 2 Buah
5 Bengkok Kecil 5 2 Buah
6 Bengkok Besar 3 2 Buah
7 Doppler 0 1 Buah
9 Gunting Episiotomi 4 2 Buah
10 Gunting Verband 5 1 Buah
11 Gunting Tali Pusat 5 2 Buah
12 Pemeriksaan Hb 3 1 Buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 5 2 Buah
14 Korcher Tang 1 2 Buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 4 2 Buah
16 Lancet 0 1 Buah
17 Mangkok untuk Larutan 5 2 Buah
18 Meteran 4 2 Buah
19 Palu Refleks 5 1 Buah
20 Penjepit Uterus 1 2 Buah
21 Pelvimeter Obstetrik 0 1 Buah
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 1 Buah
23 Pengukur Lingkar Kepala 1 1 Buah
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 1 Buah
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 3 1 Buah
26 Pinset Anatomi Pendek 4 2 Buah
27 Pinset Anatomi Panjang 3 2 Buah
28 Pinset Bedah 3 2 Buah
29 Pisau Pencukur 0 2 Buah
30 Pita Pengukur Lila 8 1 Buah
31 Penutup Mata (Okluder) 0 1 Buah
32 Stetoskop Janin 1 1 Buah
33 Stetoskop Neonatus 0 1 Buah
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 3 1 Buah
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 1 Buah
36 Sonde mulut 1 1 Buah
37 Sonde Uterus/Penduga 2 2 Buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 1 Buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 3 1 Buah
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 3 1 Buah
42 Silinder Korentang Steril 0 2 Buah
43 Spekulum Vagina (Sims) 3 1 Buah
44 Tabung untuk bilas vagina 0 1 Buah
45 Tampon Tang 1 1 Buah
46 Termometer Dahi dan Telinga 0 1 Buah
47 Thermometer digital 0 1 Buah
49 Tensimeter Dewasa 3 1 Buah
50 Timbangan Dewasa 3 1 Buah
51 Timbangan Bayi 3 1 Buah
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1 1 Buah
53 Torniket Karet 1 1 Buah
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1 1 Buah
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 0 1 Buah
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1 1 Buah
57 Waskom Bengkok 3 1 Buah
58 Waskom Cekung 2 1 Buah
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 1 Buah
129 79
PERSENTASE Kit Bidan 163.29
64
Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 1 2 Set
2 Food Model 0 1 Set
3 Gunting perban 0 1 Buah
4 Timbangan Bayi 4 1 Unit
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 22 1 Set 2008
6 Timbangan Dewasa 21 1 Unit 2008
48 8
PERSENTASE KIT POSYANDU 600.00
65
Set Kesehatan Lingkungan
1 5000 photo meter 0 1 Buah
2 Botol sampel air bermulut lebar 0 1 Buah
3 Botol sampel air berpemberat 0 1 Buah
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 0 1 Buah
Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat,

5 0 1 Buah
nitrit, total hardness, total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit 0 1 Buah

7 Digital Ph meter 0 1 Buah
8 Thermometer 0 1 Buah
9 Turbidity meter 0 1 Buah
10 Tabung pengukur kekeruhan 0 1 Buah
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) 0 1 Buah
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 0 1 Buah

13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 0 1 Buah
Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil
14 0 1 Buah
test kit)
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 0 1 Buah
Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman
16 0 1 Buah
(food sanitation kit)
17 Fly sweep net (fly griil) 0 1 Buah
18 Pipet tetes 0 1 Buah
19 Pisau pemotong yang steril 0 1 Buah
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) 0 1 Buah
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 0 1 Buah

0 21
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan -
JUMLAH
DATA TENAGA JUMLAH YG ADA MINIMAL SKOR KETERANGA UTK RAWAT INAP
1 Dokter atau DLP 2 0 Tersedianya dokter atau Dokter

Layanan Primer minimal 2 orang
Tersedianya dokter gigi minimal

2 Dokter gigi 1 0
1 orang
3 Perawat 8 0 Tersedianya perawat minimal 8

orang
Tersedianya bidan minimal 7
4 Bidan 7 0
orang
Tersedianya tenaga kesmas

(epidemiolog kesehatan, tenaga
promosi kesehatan dan ilmu
perilaku, pembimbing kesehatan
kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga
biostatistik dan kependudukan,
5 Tenaga Kesmas 2 0
dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga)
minimal 1 orang di Puskesmas
kawasan perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di Puskesmas
kawasan perkotaan
Tersedianya tenaga kesehatan
lingkungan (sanitasi lingkungan,
6 Tenaga kesling 1 0 entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal
1 orang
Tersedianya ahli teknologi

7 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 0 laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi

8 Tenaga gizi 2 0 (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 2 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian

(Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) di PKM
9 Tenaga kefarmasian 2 0
Rawat Inap kawasan perkotaan minimal 2
orang
Tersedianya tenaga administrasi minimal 2

orang di PKM Kawasan Perdesaan dan
10 Tenaga administrasi 3 0
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 3
orang di kawasan perkotaan
KEMBALI
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang

di PKM Kawasan Perdesaan dan
11 Pekarya 2 0 Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2
orang di kawasan perkotaan
Bantuan
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Bantuan
Tidak
Ya
Bantuan
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Bantuan
Ya
Tidak
Ya
Ya
Bantuan
Ya
Ya
Bantuan
Ya
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Tidak
Tidak
Bantuan
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Ya
Ya
Bantuan
Bantuan
Ya
Ya
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Bantuan
Ya
Tidak
Bantuan
77 Izin penyelenggaraan yang masih

berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas
KETERANGAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
Melaksanakan pelayanan promosi

81
kesehatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan

82
lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi

Melaksanakan pelayanan
85 pencegahan dan pengendalian
penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
Melaksanakan manajemen
88
Puskesmas
89
kefarmasian
90
keperawatan kesehatan masyarakat
91
laboratorium
Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma
tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa
kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas






melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir



KEMBALI
KEMBALI
NOMOR REGISTER PUSKESMAS P1504020101
NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS DURIAN LUNCUK
JENIS PERAWATAN RAWAT INAP PEDESAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN BATIN XXIV
KABUPATEN / KOTA BATANG HARI
Set Pemeriksaan umum POLI UMUM

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun
No Jenis Peralatan SATUAN No. Seri Merk Tipe Berfungsi Pendanaan Harga Alat
ada Inap Pengadaan Operasional
1 Anuskop 3 0 buah - - - - - - - -
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 1 buah - - - - - - - -
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 0 buah - - - - - - - -
4 Buku Ishihara Tes 1 0 buah - - - - - - - -
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 0 set - - - - - - - -
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 0 buah - - - - - - - -
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 0 set - - - - - - - -
8 Handle kaca laring 1 0 buah - - - - - - - -
9 Handle kaca nasopharing 1 0 buah - - - - - - - -
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 0 set - - - - - - - -
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 0 set - - - - - - - -
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 0 buah - - - - - - - -
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 0 buah - - - - - - - -
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 1 buah - - - - - - - -
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 0 set - - - - - - - -
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 0 buah - - - - - - - -
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 0 buah - - - - - - - -
18 Opthalmoscope 1 0 buah - - - - - - - -
19 Otoscope 1 0 buah - - - - - - - -
20 Palu reflex 1 0 buah - - - - - - - -
21 Pelilit kapas/Cotton applicator 1 0 Sesuai kebutuhan - - - - - - - -
22 Skinfold calliper 1 0 buah - - - - - - - -
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 1 buah - - - - - - - -
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 0 buah - - - - - - - -
25 Spekulum hidung dewasa 1 0 buah - - - - - - - -
26 Sphygmomanometer/tensimeter untuk dewasa 1 1 buah - - - - - - - -
27 Stetoskop untuk dewasa 1 2 buah - - - - - - - -
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 4 0 buah - - - - - - - -
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 c 4 0 buah - - - - - - - -
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 buah - - - - - - - -
31 Termometer untuk dewasa 1 0 buah - - - - - - - -
32 Timbangan dewasa - 1 buah - - - - - - - -
33 Tonometer Schiotz 1 0 buah - - - - - - - -
34 Timbangan Anak 1 0 buah - - - - - - - -
44 0
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN UMUM #DIV/0!
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -
Tanggal. 29 September 2018

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Kepala Puskesmas ……
SYAFRIANTO, S.Kep Sujito

NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
SET TINDAKAN MEDIS / GAWAT DARURAT / UGD

No Jenis Peralatan ada Inap SATUAN No. Seri Merk Tipe Berfungsi Pengadaan Operasional Pendanaan Harga Alat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup - 3 Buah - - - - - - - -

2 Collar Brace/Neck Collar anak - 0 Buah - - - - - - - -
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa - 0 Buah - - - - - - - -
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, - 0 Set - - - - - - - -
5 Doppler - 0 Buah - - - - - - - -
6 Dressing Forceps - 1 Buah - - - - - - - -
7 EKG* - 0 Buah - - - - - - - -
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar - 2 Buah - - - - - - - -
9 Forceps Aligator - 3 Buah - - - - - - - -
10 Forceps Bayonet - 3 Buah - - - - - - - -
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) - 0 Buah - - - - - - - -
12 Gunting bedah standar, lengkung - 3 Buah - - - - - - - -
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 0 Buah - - - - - - - -
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpu - 0 Buah - - - - - - - -
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tump - 0 Buah - - - - - - - -
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul - 0 Buah - - - - - - - -
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam - 0 Buah - - - - - - - -
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul - 4 Buah - - - - - - - -
19 Gunting pembalut 1 1 Buah - - - - - - - -
20 Gunting pembuka jahitan lurus 1 0 Buah - - - - - - - -
21 Handle kaca laring - 0 Buah - - - - - - - -
22 Handle kaca nasopharing - 0 Buah - - - - - - - -
23 Hooked probes - 0 Buah - - - - - - - -
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 - 0 Set - - - - - - - -
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 - 0 Set - - - - - - - -
26 Kait dan kuret serumen - 1 Buah - - - - - - - -
27 Kanula hidung anak - 0 Buah - - - - - - - -
28 Kanula hidung dewasa - 1 Buah - - - - - - - -
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 1 Buah - - - - - - - -
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halste 1 0 Buah - - - - - - - -
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mos - 3 Buah - - - - - - - -
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-M - 2 Buah - - - - - - - -
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquit 1 0 Buah - - - - - - - -
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 0 Buah - - - - - - - -
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 1 Buah - - - - - - - -
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 2 1 Buah - - - - - - - -
37 Korentang, penjepit sponge 1 0 Buah - - - - - - - -
38 Kursi roda 1 1 Buah - - - - - - - -
39 Lampu kepala - 0 Buah - - - - - - - -
40 Laringoskop anak - 0 Buah - - - - - - - -
41 Laringoskop dewasa - 0 Buah - - - - - - - -
42 Laringoskop neonatus bilah lurus - 0 Buah - - - - - - - -
43 Magill Forceps - 0 Buah - - - - - - - -
44 Nebulizer 1 0 Buah - - - - - - - -
45 Otoskop 2 0 Buah - - - - - - - -
46 Palu reflex 1 0 Buah - - - - - - - -
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 2 0 Buah - - - - - - - -
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 3 Buah - - - - - - - -
49 Pinset anatomis, 18 cm 1 2 Buah - - - - - - - -
50 Pinset bedah, 14,5 cm - 3 Buah - - - - - - - -
51 Pinset bedah, 18 cm - 2 Buah - - - - - - - -
52 Pinset epilasi - 0 Buah - - - - - - - -
53 Pinset telinga - 0 Buah - - - - - - - -
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion - 0 Buah - - - - - - - -
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 0 Buah - - - - - - - -
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 0 Buah - - - - - - - -
57 Resusitator neonatus & sungkup - 0 Buah - - - - - - - -
58 Retraktor, pembuka kelopak mata - 0 Buah - - - - - - - -
59 Semprit gliserin - 0 Buah - - - - - - - -
60 Silinder korentang steril - 0 Buah - - - - - - - -
61 Skalpel, tangkai pisau operasi - 2 Buah - - - - - - - -
62 Spalk - 2 0 - - - - - - - -
63 Spekulum hidung - 0 Buah - - - - - - - -
64 Spekulum mata - 0 Buah - - - - - - - -
65 Sphygmomanometer untuk anak - 0 Buah - - - - - - - -
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1 Buah - - - - - - - -
67 Stand lamp untuk tindakan 1 0 Buah - - - - - - - -
68 Standar infus 6 2 Buah - - - - - - - -
69 Steteskop anak - 0 Buah - - - - - - - -
70 Steteskop dewasa 2 1 Buah - - - - - - - -
71 Steteskop janin/Laenac - 0 Buah - - - - - - - -
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1 Buah - - - - - - - -
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 1 0 Buah - - - - - - - -
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 1 2 Buah - - - - - - - -
75 Tabung oksigen dan regulator 5 4b/7k Buah - - - - - - - -
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 9 2 Buah - - - - - - - -
77 Termometer anak - 0 Buah - - - - - - - -
78 Termometer dewasa 1 0 Buah - - - - - - - -
79 Timbangan anak - 1 Buah - - - - - - - -
80 Timbangan dewasa 1 1 Buah - - - - - - - -
81 Tissue Forceps - 0 Buah - - - - - - - -
82 Torniket karet 1 0 Buah - - - - - - - -
83 Usungan (brankar ) 1 1 Buah - - - - - - - -
55 57
PERSENTASE SET TINDAKAN MEDIS 96
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
41
SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU KIA
1 1/2 Klem Korcher 1 1 Buah - - - - - - - -
2 Anuskop - 0 Buah - - - - - - - -
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 1 Buah - - - - - - - -
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 Buah - - - - - - - -
5 Doppler - 0 Buah - - - - - - - -
6 Gunting Benang - 1 Buah - - - - - - - -
7 Gunting Verband - 1 Buah - - - - - - - -
8 Korcher Tang 1 1 Buah - - - - - - - -
9 Mangkok untuk Larutan 1 1 Buah - - - - - - - -
10 Meja Instrumen / Alat 1 1 Buah - - - - - - - -
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa - 1 Buah - - - - - - - -
12 Palu Refleks 1 1 Buah - - - - - - - -
13 Pen Lancet 2 1 Buah - - - - - - - -
14 Pinset Anatomi Panjang - 1 Buah - - - - - - - -
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1 Buah - - - - - - - -
16 Pinset Bedah - 1 Buah - - - - - - - -
17 Silinder Korentang Steril - 1 Buah - - - - - - - -
18 Sonde mulut - 1 Buah - - - - - - - -
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 2 3 Buah - - - - - - - -
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 2 Buah - - - - - - - -
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2 5 Buah - - - - - - - -
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 1 Buah - - - - - - - -
23 Sphygmomanometer Dewasa / Tensimeter 1 1 Buah - - - - - - - -
24 Stand Lamp untuk tindakan - 1 Buah - - - - - - - -
25 Stetoskop Dewasa 1 1 Buah - - - - - - - -
26 Stetoskop Janin / Fetoscope - 0 Buah - - - - - - - -
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam Panjang 12 1 2 Buah - - - - - - - -
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 1 0 Buah - - - - - - - -
29 Tampon Tang 1 1 Buah - - - - - - - -
30 Tempat Tidur Periksa 1 1 Buah - - - - - - - -
31 Termometer Dewasa - 1 Buah - - - - - - - -
32 Timbangan Dewasa 1 1 Buah - - - - - - - -
33 Torniket Karet - 1 Buah - - - - - - - -
23 0
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU #DIV/0!
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -

NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
42
SET PEMERIKSAAN ANAK / POLI ANAK

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 2 Buah - - - - 2,015 - - -
2 Flowmeter anak (high flow) - 0 Buah - - - - - - - -
3 Flowmeter neonatus (low flow) - 0 Buah - - - - - - - -
4 Lampu periksa - 0 Buah - - - - - - - -
5 Pengukur lingkar kepala - 0 Buah - - - - - - - -
6 Pengukur tinggi badan anak 1 1 Buah - - - - - - - -
7 Sphygmomanometer dan manset anak - 1 Buah - - - - - - - -
8 Stetoskop pediatric - 0 Buah - - - - - - - -
9 Termometer Anak 1 1 Buah - - - - - - - -
10 Timbangan Anak 1 1 Buah - - - - - - - -
11 Timbangan bayi 1 1 Buah - - - - - - - -
5 0
PERSENTASE SET PEMERIKSAAN ANAK #DIV/0!
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
43
Set Pelayanan KB
2 Implant Kit 1 1 Buah - - - - - - - -
3 IUD Kit 1 1 Buah - - - - - - - -
3
PERSENTASE SET PELAYANAN KB -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
44
Set Imunisasi

1 Vaccine carrier 1 buah 1 buah 10 14 Buah - domestik - baik 2,016 - - -
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah 2 1 Buah - - - RUSAK - - - -
15
PERSENTASE SET IMUNISASI -
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
45
Set Obstetri & Ginekologi

1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) - 1 Buah - - - - - - - -
2 Bak instrumen tertutup kecil - 0 Buah - - - - - - - -
3 Bak instrumen tertutup Medium - 1 Buah - - - - - - - -
4 Doppler - 2 Buah - - - - - - - -
5 Doyeri Probe Lengkung - 0 Buah - - - - - - - -
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 - 0 Buah - - - - - - - -
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 - 0 Buah - - - - - - - -
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 - 0 Buah - - - - - - - -
9 Gunting Benang - 2 Buah - - - - - - - -
10 Gunting Episiotomi - 2 Buah - - - - - - - -
11 Gunting Iris Lengkung - 4 Buah - - - - - - - -
12 Gunting Operasi Lurus - 0 Buah - - - - - - - -
13 Gunting Tali Pusat - 4 Buah - - - - - - - -
14 Klem Fenster/Klem Ovum - 0 Buah - - - - - - - -
15 Klem Kasa (Korentang) - 1 Buah - - - - - - - -
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus - 5 Buah - - - - - - - -
17 Klem Linen Backhauss - 0 Buah - - - - - - - -
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung - 4 Buah - - - - - - - -
19 Klem Mosquito Halsted Lurus - 5 Buah - - - - - - - -
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth - 0 Buah - - - - - - - -
21 Lampu Periksa Halogen - 3 Buah - - - - - - - -
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa - 0 Buah - - - - - - - -
23 Meja Instrumen - 2 Buah - - - - - - - -
24 Needle Holder Matheiu - 0 Buah - - - - - - - -
25 Pelvimeter Obstetrik - 0 Buah - - - - - - - -
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) - 7 Buah - - - - - - - -
27 Pinset Jaringan Semken - 5 Buah - - - - - - - -
28 Pinset Kasa (Anatomis) - 1 Buah - - - - - - - -
29 Resusitator Dewasa - 0 Set - - - - - - - -
30 Retraktor Finsen Tajam - 0 Buah - - - - - - - -
31 Setengah Kocher - 2 Buah - - - - - - - -
32 Skalpel No. 3 - 1 Buah - - - - - - - -
33 Skalpel No. 4 - 0 Buah - - - - - - - -
34 Spekulum (Sims) Besar - 0 Buah - - - - - - - -
35 Spekulum (Sims) Kecil - 2 Buah - - - - - - - -
36 Spekulum (Sims) Medium - 0 Buah - - - - - - - -
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar - 4 Buah - - - - - - - -
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil - 1 Buah - - - - - - - -
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium - 4 Buah - - - - - - - -
40 Standar infus - 3 Buah - - - - - - - -
41 Stetoskop Dewasa - 2 Buah - - - - - - - -
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope - 0 Buah - - - - - - - -
43 Stilet untuk Pemasangan ETT - 1 Buah - - - - - - - -
44 Tabung Oksigen dan Regulator - 1 Set - - - - - - - -
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) - 1 Buah - - - - - - - -
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) - 1 Set - - - - - - - -
47 Tempat Tidur untuk Persalinan - 1 Set - - - - - - - -
48 Tensimeter dewasa - 2 Buah - - - - - - - -
- 0
PERSENTASE Set Obstetri & Ginekologi #DIV/0!
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
46
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR - 0 Buah - - - - - - - -
2 Gunting Mayo CVD - 0 Buah - - - - - - - -
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) - 0 Buah - - - - - - - -
4 Klem Penarik Benang AKDR - 0 Buah - - - - - - - -
5 Sonde Uterus Sims - 3 Buah - - - - - - - -
6 Tenakulum Schroeder - 3 Buah - - - - - - - -
- 0
PERSENTASE Set Insersi dan Ekstraksi AKDR #DIV/0!
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI #DIV/0!

NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
47
Set Resusitasi Bayi
1 Baby Suction Pump portable - 0 Set - - - - - - - -
2 Endotracheal Tube 2,5 - 0 Buah - - - - - - - -
3 Endotracheal Tube 3 - 0 Buah - - - - - - - -
4 Endotracheal Tube 3,5 - 0 Buah - - - - - - - -
5 Endotracheal Tube 4 - 0 Buah - - - - - - - -
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP - 0 Buah - - - - - - - -
7 Infant T piece System - 0 Buah - - - - - - - -
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) - 0 Set - - - - - - - -
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant War - 0 Set - - - - - - - -
10 Oxygen Concentrator - 0 Buah - - - - - - - -
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 1 Buah - - - - - - - -
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik - 1 Buah - - - - - - - -
13 Stetoskop Duplex Neonatus - 0 Buah - - - - - - - -
1 2
PERSENTASE Set Resusitasi Bayi 50
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
48
Set Perawatan Pasca Persalinan/PONED
1 ARI Timer 1 1 Buah - - - RUSAK - - - -
2 Boks Bayi - 0 Buah - - - - - - - -
3 Sphygmomanometer / Tensimeter Dewasa - 1 Buah - - - - - - - -
4 Standar infus 1 4 Buah - - - - - - - -
5 Stetoskop Anak - 0 Buah - - - - - - - -
6 Tabung Oksigen dan Regulator - 1 Buah - - - - - - - -
7 Tempat Tidur Dewasa 1 4 Set - - - - - - - -
8 Termometer Anak - 1 Buah - - - - - - - -
10 Timbangan Bayi 1 1 Buah - GEA - - - - - -
4 15
PERSENTASE Set Perawatan Pasca Persalinan 27
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
50
Set Kesehatan Gigi & Mulut/POLI GIGI
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) - 0 Buah - - - - - - - -
- Enamel Access Cutter - 0 Buah - - - - - - - -
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Exc - 0 Buah - - - - - - - -
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon - 0 Buah - - - - - - - -
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Ex - 1 Buah - - - - - - - -
- Double Ended Applier and Carver - 0 Buah - - - - - - - -
- Spatula Plastik - 0 Buah - - - - - - - -
- Hatchet - 0 Buah - - - - - - - -
- Batu Asah - 0 Buah - - - - - - - -
2 Bein Lurus Besar 2 1 Buah - - - - - - - -
3 Bein Lurus Kecil - 1 Buah - - - - - - - -
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
4 Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan - 1 Set - - - - - - - -
fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional

5 - 0 Set - - - - - - - -
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) - 0 Buah - - - - - - - -

7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) - 0 Buah - - - - - - - -
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) - 0 Buah - - - - - - - -
9 Handpiece Contra Angle - 0 Buah - - - - - - - -
10 Handpiece Straight - 0 Buah - - - - - - - -
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 2 0 Buah - - - - - - - -
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) - 0 Buah - - - - - - - -
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: - 0 - - - - - - - -
 Kursi Gigi 1 0 Buah - - - - - - - -
 Cuspidor Unit - 1 Buah - - - - - - - -
 Meja Instrumen - 0 Buah - - - - - - - -
 Foot Controller untuk Hand Piece rusak 0 Buah - - - - - - - -
 Kompresor Oilless 1 PK - 0 Buah - - - - - - - -
14 Jarum exterpasi - 0 Set - - - - - - - -
15 Jarum K-File (15-40) - 0 Set - - - - - - - -
16 Jarum K-File (45-80) - 0 Set - - - - - - - -
17 Light Curing - 0 Buah - - - - - - - -
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand
18 - 0 Buah - - - - - - - -
Piece (Low Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari - 0 Buah - - - - - - - -
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) - 0 Buah - - - - - - - -
21 Penahan Lidah - 0 Buah - - - - - - - -
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) - 1 Buah - - - - - - - -
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) - 1 Buah - - - - - - - -
24 Penumpat Plastis - 0 Buah - - - - - - - -
25 Periodontal Probe - 1 Buah - - - - - - - -
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 2 Buah - - - - - - - -
27 Pinset Gigi 1 0 Buah - - - - - - - -
28 Polishing Bur - 0 Set - - - - - - - -
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesi - 0 Buah - - - - - - - -
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Me - 0 Buah - - - - - - - -
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) - 0 Buah - - - - - - - -
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type - 0 Buah - - - - - - - -
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) - 0 Buah - - - - - - - -
34 Skeler Ultrasonik - 0 Buah - - - - - - - -
35 Sonde Lengkung 1 1 Buah - - - - - - - -
36 Sonde Lurus - 0 Buah - - - - - - - -
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1 Buah - - - - - - - -
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer - 1 Buah - - - - - - - -
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set) - 1 90.00 - - - - - - - -
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang molar 3 rahang atas 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas - 0 Buah - - - - - - - -
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1 Buah - - - - - - - -
 Tang gigi molar 3 rahang bawah - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1 Buah - - - - - - - -
40 Set Tang pencabutan gigi anak - - - - - - - - - -
 Tang gigi anterior rahang atas - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang molar rahang atas - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang molar susu rahang atas - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang sisa akar rahang atas - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang gigi anterior rahang bawah - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang molar rahang bawah - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang sisa akar rahang bawah - 1 Buah - - - - - - - -
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) - 0 Buah - - - - - - - -
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) - 0 Buah - - - - - - - -
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi - 1 Buah - - - - - - - -
44 Tangkai kaca mulut 3 0 Buah - - - - - - - -
21 0
PERSENTASE Set Kesehatan Gigi & Mulut #DIV/0!
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
53
Set Promosi Kesehatan
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan f 3 0 Paket - - - - - - - -
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket - 0 Paket - - - - - - - -
3 Biblioterapi - 0 Sesuai Keb - - - - - - - -
4 Boneka Bayi 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
6 Cetakan Jamban 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
8 Komputer dan Printer 1 unit 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
9 Fantom Gigi Anak 2 buah 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 1 bua - 0 Buah - - - - - - - -
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
14 Flip Chart dan Stand 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
15 Food Model 1 paket 1 paket - 0 Paket - - - - - - - -
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1 lembar - 0 Lembar - - - - - - - -
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar 1 lembar - 0 Lembar - - - - - - - -
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 1 lembar - 0 Lembar - - - - - - - -
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lembar - 0 Lembar - - - - - - - -
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
21 Laptop 1 unit 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
23 Leaflet-Leaflet - 1 Sesuai Keb - - - - - - - -
24 Megaphone / Public Address System 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
25 Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
26 Poster-Poster - 1 Sesuai Keb - - - - - - - -
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
28 Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
29 Televisi dan Antena 1 unit 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
30 VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone - 0 Unit - - - - - - - -
4 2
PERSENTASE Set Promosi Kesehatan 200
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI 1


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
54
Set ASI
1 Breast pump - 1 Buah - - - - - - - -
- 0
PERSENTASE Set ASI #DIV/0! 0
POINT KEABSAHAN 0
SKOR NILAI - 0


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
NIP................................................................ NIP................................................................
55
Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk 3 buah 3 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
2 Beker, Gelas 3 buah 3 buah 5 3 Buah - - - - - - - -
3 Botol Pencuci 1 buah 1 buah 2 4 Buah - - - - - - - -
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah 1 2 Buah - - - - - - - -
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah 2 2 Buah - - - - - - - -
6 Fotometer 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah 2 1 Buah - - - - - - - -
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set - 0 Set - - - - - - - -
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set 2 1 Set - - - - - - - -
11 Lemari Es 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah 2 3 Buah - - - - - - - -
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah - 0 Buah - - - - - - - -
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah - 0 Buah - - - - - - - -
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah 12 0 Buah - - - - - - - -
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 10 1 Sesuai Keb - - - - - - - -
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 10 1 Sesuai Keb - - - - - - - -
19 Rotator Plate 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
20 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah 2 2 Buah - - - - - - - -
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah 2 1 Buah - - - - - - - -
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah - 3 sesuai keb - - - - - - - -
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit - 0 Buah - - - - - - - -
24 Tabung Reaksi (12 mm) 2 1 Buah - - - - - - - -
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 - 0 Buah - - - - - - - -
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah 6 4 Buah - - - - - - - -
27 Telly Counter 1 buah 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
30 Wadah Aquades 1 buah 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 1 0 Buah - - - - - - - -
63 0
PERSENTASE Set Laboratorium #DIV/0!
POINT KEABSAHAN #DIV/0!
SKOR NILAI #DIV/0!

NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
56
Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) - 0 Buah - - - - - - - -
2 Batang Pengaduk - 0 Buah - - - - - - - -
3 Corong - 0 Buah - - - - - - - -
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) - 0 Buah - - - - - - - -
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 0 Buah - - - - - - - -
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L - 0 Buah - - - - - - - -
7 Higrometer - 0 Buah - - - - - - - -
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 1 Buah - - - - - - - -
9 Pipet Berskala - 0 Buah - - - - - - - -
10 Spatel logam - 0 Buah - - - - - - - -
11 Shaker - 0 Buah - - - - - - - -
12 Termometer skala 100 - 1 Buah - - - - - - - -
2 0
PERSENTASE Set Farmasi #DIV/0!
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
57
Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 1 Buah - - - - - - - -
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Che 2 4 Buah - - - - - - - -
3 0
PERSENTASE Set Sterilisasi #DIV/0!
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
58
Set Puskesmas Keliling
1 Alat Pemasang IUD 1 set - 0 Set - - - - - - - -
2 Alat Pemasang, Norplant 1 set - 0 Set - - - - - - - -
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
4 Bein Lurus Besar 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
5 Bein Lurus Kecil 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85

8 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 V/1 Phase/DC - 1 Unit - - - - - - - -
12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
9 Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -

10 Gunting Pembalut (Lister) 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
12 Kaca Mulut Datar No.4 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
13 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) - 0 Buah - - - - - - - -
15 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Chea - 0 Buah - - - - - - - -
17 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lu - 0 Unit - - - - - - - -
19 Mangkok untuk Larutan 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
20 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
21 Meteran 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
22 Microphone Tanpa Kabel 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
23 Palu Pengukur Reflek 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel deng - 0 Unit - - - - - - - -
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan anak - 0 Buah - - - - - - - -
26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
28 Penumpat Plastis 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
29 Pen Lancet 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
30 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
31 Pinset Anatomis, 18 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
32 Pinset Gigi 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
33 Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
34 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) - 0 Buah - - - - - - - -
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/ - 0 Buah - - - - - - - -
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Dist - 0 Buah - - - - - - - -
38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
40 Semprit, Air 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
41 Semprit, Gliserin 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
42 Silinder Korentang Kecil 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
43 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
45 Sonde Bengkok 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
46 Sonde lurus 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
48 Spalk 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
49 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
53 Sphygmomanometer dewasa 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
54 Sphygmomanometer anak 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
55 Sterilisator Portable 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
56 Stetoskop Dewasa 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
57 Stetoskop Anak 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
58 Stetoskop Janin 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
59 Stereo Sound System 1 unit - 0 Unit - - - - - - - -
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
62 Tandu Lipat 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet - 0 Buah - - - - - - - -
64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah - 0 Buah - - - - - - - -
66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring B - 0 Buah - - - - - - - -
73 Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
74 Termometer Anak 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
75 Termometer Dewasa 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
76 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
77 Timbangan Dewasa 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
78 Torniket Karet 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
79 Waskom Bengkok 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
80 Waskom Cekung 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
- 0
PERSENTASE Set Puskesmas Keliling
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
59
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb,
1 - 1 Unit - - - - - - - -
Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
2 Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 2 0 Buah - - - - - - - -
3 Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
4 Gunting Iris Lurus 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
5 Gunting Jaringan 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
6 Gunting Verband 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
7 Klem Arteri 1 buah 3 0 Buah - - - - - - - -
8 Kom Iodine 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
9 Kom Kapas Steril 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
10 Kom dilengkapi tutup 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
11 Nierbeken 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
12 Palu Reflex 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
13 Peak Flow Meter 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
14 Pen lancet 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
15 Penlight 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
16 Pinset Anatomis 1 buah 1 0 Buah - - - - - - - -
17 Pinset Cirurgis 1 buah 2 0 Buah - - - - - - - -
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
19 Stetoskop Anak 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
20 Stetoskop Dewasa 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
21 Termometer 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
22 Timbangan Badan Dewasa 1 buah 2 1 Buah - - - - - - - -
18 0
PERSENTASE Set Keperawatan Kesehatan Masyaraka #DIV/0!
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
60
Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 18 Unit - domestik - - 2,016 - - -
1 0
PERSENTASE Kit Imunisasi #DIV/0!
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
61
Kit UKS
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
2 Palu pengukur refleks 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
3 Pengait serumen 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
4 Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
5 Pinhole 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
7 Speculum hidung (Lempert) 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 1 Set - - - - - - - -
9 Stetoskop 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 3 Buah - - - - - - - -
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewas 1 1 Set - - - - - - - -
12 Thermometer klinis 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
13 Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
14 Timbangan dewasa 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
15 Torniket Karet 1 buah 1 1 Buah - - - - - - - -
11 17
PERSENTASE Kit UKS 65
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI -

NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
62
Kit UKGS
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART) - - - - - - - -
 Enamel Access Cutter 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Ex - 0 Buah - - - - - - - -
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon - 0 Buah - - - - - - - -
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Ex - 1 Buah - - - - - - - -
 Double Ended Applier and Carver 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Spatula Plastik 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Hatchet 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Batu Asah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
2 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah - 0 Buah - - - - - - - -
3 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah - 0 Buah - - - - - - - -
4 Kursi Gigi Lapangan 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
5 Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah - 0 Buah - - - - - - - -
6 Penumpat Plastis 2 buah - 0 Buah - - - - - - - -
7 Pinset Gigi 5 buah - 0 Buah - - - - - - - -
8 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) - 0 Buah - - - - - - - -
9 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) - 0 Buah - - - - - - - -
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/M - 0 Buah - - - - - - - -
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Dista - 0 Buah - - - - - - - -
13 Sonde Lengkung 5 buah - 0 Buah - - - - - - - -
14 Sonde Lurus 5 buah - 1 Buah - - - - - - - -
15 Spatula Pengaduk Semen 2 buah - 1 Buah - - - - - - - -
16 Tang Pencabutan Anak (1 Set) - 0 Set - - - - - - - -
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah - 1 Buah - - - - - - - -
17 Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah - 0 Buah - - - - - - - -
18 Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah - 0 Buah - - - - - - - -
- 0
PERSENTASE Kit UKGS #DIV/0!
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
63
Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 0 Buah - - - - - - - -
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik - 0 Buah - - - - - - - -
3 Bak Instrumen dengan tutup 4 0 Buah - - - - - - - -
5 Bengkok Kecil 5 0 Buah - - - - - - - -
6 Bengkok Besar 3 0 Buah - - - - - - - -
7 Doppler - 0 Buah - - - - - - - -
8 Gunting Benang 3 0 Buah - - - - - - - -
9 Gunting Episiotomi 4 0 Buah - - - - - - - -
10 Gunting Verband 5 0 Buah - - - - - - - -
11 Gunting Tali Pusat 5 0 Buah - - - - - - - -
12 Pemeriksaan Hb 3 0 Buah - - - - - - - -
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 5 0 Buah - - - - - - - -
14 Korcher Tang 1 0 Buah - - - - - - - -
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 4 0 Buah - - - - - - - -
16 Lancet - 0 Buah - - - - - - - -
17 Mangkok untuk Larutan 5 0 Buah - - - - - - - -
18 Meteran 4 0 Buah - - - - - - - -
19 Palu Refleks 5 0 Buah - - - - - - - -
20 Penjepit Uterus 1 0 Buah - - - - - - - -
21 Pelvimeter Obstetrik - 0 Buah - - - - - - - -
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 0 Buah - - - - - - - -
23 Pengukur Lingkar Kepala 1 0 Buah - - - - - - - -
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 0 Buah - - - - - - - -
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 3 0 Buah - - - - - - - -
26 Pinset Anatomi Pendek 4 0 Buah - - - - - - - -
27 Pinset Anatomi Panjang 3 0 Buah - - - - - - - -
28 Pinset Bedah 3 0 Buah - - - - - - - -
29 Pisau Pencukur - 0 Buah - - - - - - - -
30 Pita Pengukur Lila 8 0 Buah - - - - - - - -
31 Penutup Mata (Okluder) - 0 Buah - - - - - - - -
32 Stetoskop Janin 1 0 Buah - - - - - - - -
33 Stetoskop Neonatus - 0 Buah - - - - - - - -
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 3 0 Buah - - - - - - - -
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 0 Buah - - - - - - - -
36 Sonde mulut 1 0 Buah - - - - - - - -
37 Sonde Uterus/Penduga 2 0 Buah - - - - - - - -
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 0 Buah - - - - - - - -
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 3 0 Buah - - - - - - - -
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 3 0 Buah - - - - - - - -
41 Stetoskop Dewasa 2 0 Buah - - - - - - - -
42 Silinder Korentang Steril - 0 Buah - - - - - - - -
43 Spekulum Vagina (Sims) 3 0 Buah - - - - - - - -
44 Tabung untuk bilas vagina - 0 Buah - - - - - - - -
45 Tampon Tang 1 0 Buah - - - - - - - -
46 Termometer Dahi dan Telinga - 0 Buah - - - - - - - -
47 Thermometer digital - 0 Buah - - - - - - - -
48 Termometer Dewasa 3 0 Buah - - - - - - - -
49 Tensimeter Dewasa 3 0 Buah - - - - - - - -
50 Timbangan Dewasa 3 0 Buah - - - - - - - -
51 Timbangan Bayi 3 0 Buah - - - - - - - -
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1 0 Buah - - - - - - - -
53 Torniket Karet 1 0 Buah - - - - - - - -
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1 0 Buah - - - - - - - -
55 Resusitasi Dewasa beserta masker - 0 Buah - - - - - - - -
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1 0 Buah - - - - - - - -
57 Waskom Bengkok 3 0 Buah - - - - - - - -
58 Waskom Cekung 2 0 Buah - - - - - - - -
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 0 Buah - - - - - - - -
129 0
PERSENTASE Kit Bidan #DIV/0!
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
64
Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 1 0 Set - - - - - - - -
2 Food Model - 0 Set - - - - - - - -
3 Gunting perban - 0 Buah - - - - - - - -
4 Timbangan Bayi 4 0 Unit - - - - - - - -
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 22 0 Set - - - - 2,008 - - -
6 Timbangan Dewasa 21 0 Unit - - - - 2,008 - - -
7 Termometer Anak - 0 Buah - - - - - - - -
48 0
PERSENTASE KIT POSYANDU #DIV/0!
POINT KEABSAHAN -
SKOR NILAI -


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
65
Set Kesehatan Lingkungan
1 5000 photo meter - 1 Buah - - - - - - - -
2 Botol sampel air bermulut lebar - 0 Buah - - - - - - - -
3 Botol sampel air berpemberat - 0 Buah - - - - - - - -
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) - 0 Buah - - - - - - - -
Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat,

5 - 1 Buah - - - - - - - -
nitrit, total hardness, total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit - 0 Buah - - - - - - - -

7 Digital Ph meter - 0 Buah - - - - - - - -
8 Thermometer - 0 Buah - - - - - - - -
9 Turbidity meter - 0 Buah - - - - - - - -
10 Tabung pengukur kekeruhan - 0 Buah - - - - - - - -
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter ) - 0 Buah - - - - - - - -
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) - 0 Buah - - - - - - - -
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) - 1 Buah - - - - - - - -
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil te - 0 Buah - - - - - - - -
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga - 0 Buah - - - - - - - -
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food - 1 Buah - - - - - - - -
17 Fly sweep net (fly griil) - 0 Buah - - - - - - - -
18 Pipet tetes - 1 Buah - - - - - - - -
19 Pisau pemotong yang steril - 0 Buah - - - - - - - -
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vertor kit ) - 0 Buah - - - - - - - -
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk - 0 Buah - - - - - - - -
- 0
PERSENTASE Set Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
POINT KEABSAHAN
SKOR NILAI #DIV/0!


NIP.198212242005011003 Nip.196709111990031006
DATA TENAGA JUMLAH YG ADA JUMLAH MINIMAL SKOR sri sumarmiati:
JUMLAH DOKTER
1 Dokter atau DLP 2 -
Dokter gigi 1 -
Perawat 17 -
Bidan 13 -
Tenaga Kesmas 0 -
Tenaga kesling 2 -
Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 2 -
Tenaga gizi 1 -
Tenaga kefarmasian 1 -
Tenaga administrasi 0 1
Pekarya 1 -
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Bantuan
Izin penyelenggaraan yang masih Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
77
berlaku setempat yang masih berlaku

78 Nomor Registrasi Puskesmas
setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang
KETERANGAN
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma
79 Kepala Puskesmas
tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa
kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

80 Memiliki struktur organisasi
mengacu pada Perda setempat

Melaksanakan pelayanan promosi
81 pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
kesehatan

Melaksanakan pelayanan kesehatan
lingkungan

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

84 Melaksanakan pelayanan gizi pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Melaksanakan pelayanan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

85 pencegahan dan pengendalian pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
penyakit Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
86 Melaksanakan UKM Pengembangan pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

87 Melaksanakan UKP pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di

Melaksanakan manajemen melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
88
Puskesmas melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

kefarmasian

keperawatan kesehatan masyarakat

laboratorium
KEMBALI

Untuk Rawat Inap.2018 D.luncuk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Untuk Rawat Inap.2018 D.luncuk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Untuk Rawat Inap.2018 D.luncuk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1504020101

PETUNJUK PENGISIAN: sri sumarmiati:

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

67 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

68 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 8 orang

69 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1504020101

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 79

Kepala Puskesmas Durian Luncuk

Set Pemeriksaan umum

28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam Panjang 12 cm 4 4 buah

Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun Pendanaa

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 0 3 Buah

13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 3 Buah

14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 0 3 Buah

Gunting bedah standar, lengkung, ujung

16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 0 3 Buah

17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 0 3 Buah

18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 0 3 Buah

19 Gunting pembalut 1 1 Buah

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 3 3 Buah

36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 CM ) 2 2 Buah

37 Korentang, penjepit sponge 1 2 Buah

73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 1 4 Buah

Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5

75 Tabung oksigen dan regulator 5 1 Buah

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun Pendanaa

1 1/2 Klem Korcher 1 1 Buah

29 Tampon Tang 1 1 Buah

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun Pendanaa

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun Pendanaa

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun Pendanaa

Jumlah yg Rawat Tahun Tahun Pendanaa

- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon

- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional