A.
DATA DUKUNG PENGUSULAN DAK FISIK
No
Subbidang Penguatan Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi
1 Sarana Puskesmas PONED
2 Alat Kesehatan Puskesmas PONED
3 Sarana Rumah Sakit PONEK
4 Alat Kesehatan Rumah Sakit PONEK
5 Penguatan PSC 119
6 Telekonsultasi
7 Unit Transfusi Darah (UTD)
Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan DATA DUKUNG
Renovasi/Penambahan Ruang Puskesmas a Ditetapkan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah.
b Ada Sertifikat/Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN/ Surat
Jaminan Atas Ketersediaan Tanah dari Kepala Daerah
c Tersedia jaringan Listrik, Air, Akses Jalan.
d Ada izin lingkungan/ dalam proses mengurus izin lingkungan.
e Ada IMB/ dalam proses mengurus IMB
f Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
g Ada Kajian analisis kebutuhan akan adanya pembangunan dari dinas
kesehatan kabupaten/kota, dibuktikan dengan surat dari kepala dinas
h Tidak akan mengalih fungsikan Puskesmas
i Tersedianya SDM terkait
j Ada Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
k Telah mengisi dan mengupdate data ASPAK dengan benar dibukitkan
dengan Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa
ASPAK telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi
l Ada surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
m Ada Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
n Ada Feasibility Study
o Ada DED
p Ada Analisis Biaya Pembangunan dari Dinas Pekerjaan Umum
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan anak a Ditetapkan sebagai lokus penerima DAK oleh Kepala Daerah dibuktikan
dengan surat keputusan penetapan kepala daerah
Set Obsgyn b Tidak mengalihfungsikan alat kesehatan
Set Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal c Tersedia SDM dan dukungan biaya operasional
Set Perawatan Pasca Persalinan d Tersedia Ruangan
e Sudah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi.
f Ada rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
g Tersedia Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
Neonatal ICU (NICU) a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Pediatric ICU (PICU) b Telah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi.
c Ada rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
d Ada Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
e Ada Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan (rehab)
f Ada Feasibility Study (Studi Kelayakan) Konsultan
g Ada Master Plan terbaru
h Ada Detail Engineering Design (DED)
i Ada Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
j TOR / KAK : Dijelaskan secara detail terkait need assesment (analisis
kebutuhan) ; termasuk penyajian data-data yang menunjang usulan seperti
data-data pelayanan, rencana pengembangan pelayanan (masterplan),
SDM yang dimiliki. Diperkuat informasi readiness cirteria (kesiapan RS)
dalam menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana (ruang)-
prasarana (listrik, air dsb) dan SDM yang mengoperasioan dan mengelola
program.
Neonatal ICU (NICU) a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Pediatric ICU (PICU) b Tersedianya SDM untuk mengoperasikan Alat Kesehatan tersebut
c Tersedianya ruangan dan prasarana penunjang untuk alat yang
membutuhkan ruangan khusus
d Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK
telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi.
e Ada Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.
f Adanya Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia
sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
g TOR / KAK : Dijelaskan secara detail terkait need assesment (analisis
kebutuhan) ; termasuk penyajian data-data yang menunjang usulan seperti
data-data pelayanan, rencana pengembangan pelayanan (masterplan),
SDM yang dimiliki. Diperkuat informasi readiness cirteria (kesiapan RS)
dalam menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana (ruang)-
prasarana (listrik, air dsb) dan SDM yang mengoperasioan dan mengelola
program.
Alat Sistem Informasi (SI) PSC 119 a Ditetapkan sebagai lokus penerima DAK oleh Kepala Daerah
b Tidak mengalihfungsikan alat sistem informasi untuk kegiatan lainnya
c Tersedia SDM
d Ada dukungan biaya operasional dari APBD/BLUD
e ASPAK telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi.
f Direkomendasikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
g Ada Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia
sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
h Ada SK Tim PSC 119 yang ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan
(khusus usulan terkait PSC 119)
j Ada Surat pernyataan kesediaan integrasi dengan NCC 119 (khusus
usulan alat sistem informasi PSC 119)
USG 2D dan CTG a SK dari Pimpinan Fasyankes SDM yang akan menjalankan Telemedicine ,
Terutama Tidak memiliki dokter Spesialis Radiologi, Jantung/Penyakit
Dalam dan Spesialis Obgyn
Alat Sistem Informasi b SK Penunjukan Fasyankes Pelaksana Pelayanan Telemdicine dari Dinkes
Provinsi atau Dinkes Kab/Kota
c SK dari Pimpinan Fasyankes SDM yang akan menjalankan Telemedicine
Pembangunan UTD a Ditetapkan sebagai lokus penerima DAK oleh Kepala Daerah dibuktikan
dengan surat keputusan penetapan kepala daerah
Mobil UTD b Telah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi
Alat UTD c Ada rekomendasi dari Dinkes Provinsi
 No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan DATA DUKUNG

d Ada Analisis Biaya Pembangunan dari Dinas PU

Subbidang Penguatan Sistem Kesehatan
1 Pembangunan dan rehabilitasi Puskesmas Reguler
Pembangunan Puskesmas Baru
e Ada analisis dinas pekerjaan umum tentang kondisi bangunan
f Ada referensi harga ekatalaog atau pembanding dari 2 penyedia
a Ditetapkan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah.
b Ada Sertifikat/Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN/ Surat
Jaminan Atas Ketersediaan Tanah dari Kepala Daerah
c Tersedia jaringan Listrik, Air, Akses Jalan.
d Ada izin lingkungan/ dalam proses mengurus izin lingkungan.
e Ada IMB/ dalam proses mengurus IMB
f Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
g Ada Kajian analisis kebutuhan akan adanya pembangunan dari dinas
kesehatan kabupaten/kota, dibuktikan dengan surat dari kepala dinas
h Tidak akan mengalih fungsikan Puskesmas
i Tersedianya SDM terkait
j Ada Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
k Ada surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi
l Ada Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
m Ada Feasibility Study
n Ada DED

Renovasi/Penambahan Ruang Puskesmas
a Ditetapkan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah.
b Telah mengisi dan mengupdate data ASPAK dengan benar dibukitkan
dengan Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa
ASPAK telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi
c Ada Analisis Biaya Pembangunan dari Dinas Pekerjaan Umum
d Ada Feasibility Study
e Ada DED
f Ada Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
g Ada Kajian analisis kebutuhan akan adanya pembangunan dari dinas
kesehatan kabupaten/kota, dibuktikan dengan surat dari kepala dinas
h Tidak akan mengalih fungsikan Puskesmas
i Ada Sertifikat/Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN/ Surat
Jaminan Atas Ketersediaan Tanah dari Kepala Daerah
j Ada IMB/ dalam proses mengurus IMB
k Ada surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi

2 Prasarana Puskesmas Reguler
Ambulans a Ditetapkan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Pusling Roda Dua b Tidak mengalihfungsikan prasarana.
Instalasi Pengolah Limbah c Tersedia SDM yang akan mengoperasikan prasarana tersebut
Prasarana Listrik d Ada dsukungan biaya operasional dari APBD
Prasarana Air Bersih e Telah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi.
f Telah direkomendasikan oleh DInas Kesehatan Provinsi.
g Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia sebagai
pembanding jika tidak melalui e-katalog)

3 Penyediaan alat kesehatan Puskesmas Reguler
Set Pemeriksaan Umum a Ditetapkan sebagai lokus penerima DAK oleh Kepala Daerah dibuktikan
dengan surat keputusan penetapan kepala daerah
Set dokter layanan primer (DLP) b Tidak mengalihfungsikan alat kesehatan
Set Gawat Darurat c Tersedia SDM dan dukungan biaya operasional
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan anak d Tersedia Ruangan
Set Obsgyn e Sudah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi.
Set Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal f Ada rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
Set Perawatan Pasca Persalinan g Tersedia Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2
penyedia sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
Set Rawat Inap
Set Laboratorium

4 Pembangunan dan rehabilitasi RS
Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Intensive Care Unit (ICU) b Telah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi.
High Care Unit (HCU) c Ada rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
Instalasi rawat jalan d Ada Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Rawat inap e Ada Analisis Dinas Pekerjaan Umum tentang kondisi bangunan (rehab)
Ruang operasi f Ada Master Plan terbaru
Instalasi gawat darurat g Ada Detail Engineering Design (DED)
Neonatal ICU (NICU) h Ada Analisis Biaya Pembangunan Dinas Pekerjaan Umum
Pediatric ICU (PICU) i BOR di atas 60% untuk pembangunan dan pengadaan alkes Rawat Inap

Instalasi radiologi j TOR / KAK : Dijelaskan secara detail terkait need assesment (analisis
kebutuhan) ; termasuk penyajian data-data yang menunjang usulan seperti
data-data pelayanan, rencana pengembangan pelayanan (masterplan),
SDM yang dimiliki. Diperkuat informasi readiness cirteria (kesiapan RS)
dalam menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana (ruang)-
prasarana (listrik, air dsb) dan SDM yang mengoperasioan dan mengelola
program.

5 Penyediaan prasarana RS
Instalasi CSSD
Laboratorium
Prasarana air bersih a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Instalasi pengolahan limbah b Ada izin dari Instansi terkait untuk pengadaan IPL
Pengadaan Sistem Informasi Manajemen (SIM) RS c Telah mengisi ASPAK dengan benar sesuai dengan kondisi.
Prasarana listrik d Ada rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi.
e Ada Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia
sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)

6 Penyediaan alat kesehatan RS
Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Intensive Care Unit (ICU) b Tersedianya SDM untuk mengoperasikan Alat Kesehatan tersebut
High Care Unit (HCU) c Tersedianya ruangan dan prasarana penunjang untuk alat yang
membutuhkan ruangan khusus
Instalasi rawat jalan d Surat Keterangan dari Kepala Satker yang menyatakan bahwa ASPAK
telah diisi dengan benar sesuai dengan kondisi.
Rawat inap e Ada Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.
6 Penyediaan alat kesehatan RS

No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan DATA DUKUNG

Ruang operasi f Adanya Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia
sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog)
Instalasi gawat darurat g TOR / KAK : Dijelaskan secara detail terkait need assesment (analisis
kebutuhan) ; termasuk penyajian data-data yang menunjang usulan seperti
data-data pelayanan, rencana pengembangan pelayanan (masterplan),
SDM yang dimiliki. Diperkuat informasi readiness cirteria (kesiapan RS)
dalam menjalankan program diantaranya kesiapan teknis sarana (ruang)-
prasarana (listrik, air dsb) dan SDM yang mengoperasioan dan mengelola
program.

Neonatal ICU (NICU)

Pediatric ICU (PICU)
Instalasi radiologi
Instalasi CSSD
Laboratorium

7 Penguatan layanan unggulan RS
Pembangunan Layanan kanker a Tersedianya SDM untuk layanan kanker
b Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
c Adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
d Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan kanker bila belum tersedia.

Penyediaan Alat Kesehatan Layanan kanker
a Tersedianya SDM untuk mengoperasikan alat
b Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
c Adanya Renstra RS dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
d Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan kanker bila belum tersedia.
e Tersedia Sarana dan Prasarana yang mendukung

Pembangunan Layanan kardiovascular a RS Rujukan Nasional, RS Rujukan Provinsi dan RS Jejaring

Kardiovaskular atau
b Rekomendasi RSJPD Harapan Kita sebagai RS Pusat Jantung Nasional

c Tersedianya SDM untuk mengoperasikan Alat Kesehatan tersebut

d Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
e adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
f Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan kardiovaskuler bila belum tersedia.

Penyediaan Alat Kesehatan Layanan kardiovascular a RS Rujukan Nasional, RS Rujukan Provinsi dan RS Jejaring
Kardiovaskular atau
b Rekomendasi RSJPD Harapan Kita sebagai RS Pusat Jantung Nasional

c Tersedianya SDM untuk mengoperasikan Alat Kesehatan tersebut

d Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
e adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
f Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan kardiovaskuler bila belum tersedia.
g Tersedianya sarana dan prasarana yang mendukung.

Pembangunan Layanan TB Paru a Adanya izin operasional RS Khusus Paru

b Tersedianya SDM untuk layanan TB Paru
c Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
d Adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
e Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan paru bila belum tersedia.

Penyediaan Alat Kesehatan Layanan TB Paru
a Adanya izin operasional RS Khusus Paru
b Tersedianya SDM untuk layanan TB Paru
c Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
d Adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
e Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan paru bila belum tersedia.
f Tersedianya sarana dan prasarana yang mendukung.

Pembangunan Layanan Stroke a Tersedianya SDM untuk layanan Stroke

b Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
c Adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
d Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan stroke bila belum tersedia.

Penyediaan Alat Kesehatan Layanan Stroke
a Tersedianya SDM untuk layanan Stroke
b Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
c Adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
d Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan stroke bila belum tersedia.
e Tersedianya sarana dan prasarana yang mendukung.

Penyediaan Alat Kesehatan Layanan DM dan Hipertensi
a Tersedianya SDM untuk layanan DM dan HT
b Update Data RS Online tentang ketersediaan SDM
c Adanya Renstra rs dalam penyelenggaraan layanan unggulan yang
mencakup pemenuhan sdm, sarana dan prasarana
d Surat Pernyataan Kepala Daerah untuk pemenuhan SDM dalam
penyelenggaraan layanan unggulan DM & HT bila belum tersedia.
e Tersedianya sarana dan prasarana yang mendukung.

8 Pembangunan RS Pratama
Pembangunan baru a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
Penyediaan alat kesehatan b Ada lahan dengan dibuktikan dengan sudah memiliki Sertifikat atau
Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN atau Surat Jaminan Atas
Ketersediaan Tanah dari Kepala Daerah
Prasarana c Tersedia jaringan Listrik, Air, Akses Jalan.
8 Pembangunan RS Pratama

No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan DATA DUKUNG

d Ada izin lingkungan/ dalam proses mengurus izin lingkungan.

e Ada IMB/ dalam proses mengurus IMB
f Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.
g Ada Kajian analisis kebutuhan akan adanya pembangunan dari dinas
kesehatan kabupaten/kota, dibuktikan dengan surat dari kepala dinas
h Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
i Melampirkan data ketersediaan Tempat Tidur di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di kab/kota tersebut

9 Peningkatan kapasitas laboratorium kesehatan daerah (Labkesda)
menuju standar BSL-2
Renovasi gedung Labkesda
Penyediaan alat Labkesda
Prasarana
a Ada penetapan oleh Kepala Daerah sebagai lokus DAK dibuktikan dengan
Surat Keputusan penetapan kepala daerah
b Ada lahan dengan dibuktikan dengan sudah memiliki Sertifikat atau
Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN atau Surat Jaminan Atas
Ketersediaan Tanah dari Kepala Daerah
c Tersedia jaringan Listrik, Air, Akses Jalan.
d Bersedia menyelesaikan fungsi bangunan dengan APBD jika ternyata
anggaran kurang/ putus kontrak/melebihi waktu pelaksanaan.

e Ada analisa biaya dari Dinas Pekerjaan Umum

f Dukungan APBD untuk Biaya Operasional
g Telah mengisi ASPAK (update 100%) dengan benar sesuai dengan kondisi.

h Ada Referensi harga dari e-katalog atau penyedia (minimal 2 penyedia

sebagai pembanding jika tidak melalui e-katalog) untuk Alat dan Prasarana

i Sudah melakukan registrasi pada

https://registrasifasyankes.kemkes.go.id/admin/index