CTKS EDISI KE-3 [2022] [BORANG PENDAFTARAN]

Lampiran 1

BORANG PENDAFTARAN
CABARAN SEPAK TAKRAW KOTA SAMARAHAN (CTKS) EDISI KE-3

NAMA REGU : IPGTAR

NAMA PENGURUS PASUKAN : Alistair anak Edmund Gelau

Muhammad Nashrul Aqil bin Mohsin
Mujahid Nur Khair bin Ahmad Shukri

NO. TELEFON : 0198797271

NAMA JURULATIH : Malvin Johnson anak James

Muhamad Iman Hakimi bin Norazhar

NO. TELEFON : 01112443234

YURAN : RM 150.00 ( SATU REGU )

BIL NAMA PEMAIN NO. KP NO. TELEFON

Muhammad Asyraf bin Saadon 000725-01-0119 0109669106
1

Muhammad Zahin bin Mohd Ajam 990411-01-6783 0195127402

2

Ishaq Izzuddin bin Abdul Malek 990705-03-6755 0179119765

3

Muhamad Azani bin Ahmad Tarmizi 020426-10-0833 01112443234

4

Dublin anak Bungin 020925-13-1415 0105049816

5

** Saya Pengurus / Jurulatih dengan rela hati menyertai pertandingan ini. Pihak kami akan bertanggungjawab sepenuhnya kepada
pasukan kami sekiranya berlaku sebarang kejadian yang tidak diingini.

............................................. ( )
Tandatangan Pengurus

Tarikh : ..................................................