SURAT PERNYATAAN

SANGGUP DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH

NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Hery Sulis Setiyono
Tempat/tanggal lahir : Wonogiri,26 Februari 2001
No Ujian :
Seleksi : TARUNA AKPOL
Nama Ortu / Wali : Rasiin
Alamat : Jetis Lor 01/03, Bero, Manyaran, Wonogiri

MENYATAKAN

1. Bahwa saya bersedia ditempatkan di Polda seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia (NKRI) dan ditugaskan pada semua bidang tugas Kepolisian setelah lulus
pendidikan pembentukan Anggota Polri TA 2018;
2. Apabila ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar maka saya bersedia untuk:
a. Tidak diluluskan;
b. Diproses dengan ketentuan hukum yang berlaku.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari manapun.

Wonogiri, 03 - 04 - 2018
mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI (Tanda Tangan)
Materai
(Tanda Tangan) Rp. 6000
6.000,-