ASKEP

KEPERAWATAN ANAK PADA

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (PJB)

DISUSUN OLEH
JEANE SRIANI SUHARTO NIM PO0220219018
ARI SUPRIADI NIM PO0220219007

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI D-III KEPERAWATAN POSO
T.A 2021

1
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ataskehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan rahmat-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah dalam “Asuhan Keperawatan Penyakit
Jantung Bawaan (PJB)’’
Akhir kata, kami menyadari bahwa Makalahini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
itu, segala kritik dan saran sangat kami harapkan.

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................................................................2
DAFTAR ISI................................................................................................................................................3
BAB I...........................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.........................................................................................................................................4
A. Latar Belakang................................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah..........................................................................................................................4
C. Tujuan.............................................................................................................................................4
BAB II..........................................................................................................................................................6
PEMBAHASAN...........................................................................................................................................6
A. Tinjauan Teoritis Keperawatan Anak Penyakit Jantung Bawaan..................................................6
A. Definisi........................................................................................................................................6
B. Etiologi........................................................................................................................................6
C. Tanda dan Gejala.......................................................................................................................7
D. Patofisiologi................................................................................................................................7
E. Pemeriksaan Diagnostik.............................................................................................................9
B. Konsep Asuhan Keperawatan Anak Penyaki Jantung Bawaan (PJB)........................................10
2. Klasifikasi Data.........................................................................................................................12
3. Masalah Keperawatan..............................................................................................................12
4. Intervensi Keperawatan............................................................................................................12
5. Implementasi............................................................................................................................18
6. Evaluasi....................................................................................................................................18
BAB III.......................................................................................................................................................19
PENUTUP.................................................................................................................................................19
A. Kesimpulan...................................................................................................................................19

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan defek lahir yang sering ditemukan dan
merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua jenis kelainan bawaan. Studi di
negara maju dan di negara berkembang menunjukkan bahwa terdapat 1,2 insidens penyakit
jantung bawaan di berbagai tempat seluruh dunia. Namun angka tersebut masih cukup
tinggi yaitu berkisar 8-10 bayi per 1000 kelahiran hidup dan 30% diantaranya menunjukkan
gejala pada minggu pertama kehidupan (Kirana, 2013).

PJB digolongkan menjadi dua, yaitu penyakit jantung bawaan asianotik dan sianotik
yang biasanya ditandai dengan sesak napas saat pemberian ASI dan selalu berkeringat
pada dahi terutama dalam keadaan setelah melakukan aktifitas fisik (Primasari, dkk, 2012).
Selain itu, menurut Lyn Betz (2009)mengatakan PJB juga ditandai dengan badan tampak
lemah,tidak mau makan, adanya peningkatan frekuensi pernapasan/sesak napas, posisi
lutut atau kepala ke dada selama serangan atau setelah latihan, adanya jari berbentuk
tabuh dan kebiruan pada tubuh anak .PJB pada anak terutama yang mengalami sianotik
dapat mengakibatkan kegawatan apabila tidak ditangani secara benar, seperti terjadinya
perdarahan, hemotoraks, gagal jantung kongestif bahkan dapat menyebabkan kematian.
Bayi dengan sianosis disertai hipoksemia dapat mengakibatkan kejang-kejang dan karena
sianosis yang berat tersebut dapat menyebabkan hipoksia otak. Anak dengan penyakit
jantung bawaan yang berat akan mengalami pertumbuhan yang sangat lambat sehingga
tumbuh kembang anak terganggu (Hidayat, 2008).

B. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan kasus penyakit jantung bawaan ?

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Mampu mendiskripsikan asuhan keperawatan pada anak dengan kasus Penyakit
Jantung Bawaan.
2. Tujuan khusus
a.Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada anak dengan kasus penyakit jantung
bawaan
b.Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada anak dengan kasus
penyakit jantung bawaan

4
c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada anak dengan kasus penyakit
jantung bawaan
d.Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada anak dengan kasus penyakit
jantung bawaan
e.Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada anak dengan kasus penyakit
jantung bawaan

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Tinjauan Teoritis Keperawatan Anak Penyakit Jantung Bawaan

A. Definisi
Penyakit jantung kongenital merupakan penyakit jantung yang terjadi akibat kelainan
dalam perkembangan jantung dan pembuluh darah, sehingga dapat mengganggu
dalam fungsi jantung atau yang dapat mengakibatkan sianosis dan asianosis (Alimul,
2008). Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan kelainan yang disebabkan oleh
gangguan perkembangan sistem kardiovaskular pada embrio yang diduga karena
adanya faktor endogen dan eksogen (Ngastyah, 2012).

B. Etiologi
Menurut Nursalam (2008), PJB merupakan gangguan perkembangan jantung yang
diduga terjadi pada masa embrio yang dapat disebabkan Toxoplasmosis, Rybella,
Cytomegalovirus, Herpes (TORCH) yang diserita oleh ibu, pemakaian obat-obatan dan
terkena sinar radiasi.
Penyebab PJB tidak diketahui secara pasti namun diduga karena adanya faktor
pranatal dan faktor genentik antara lain adanya kemungkinan infeksi campak jerman
(rubella) selama kehamilan, mengkonsumsi alkohol selama kehamilan, usia ibu yang
lebih dari 40 tahun, penyakit diabetes tipe I selama kehamilan sedangkan faktor genetik
disebabkan karena adanya multifaktor seperti mempunyai abrasi kromosom, memiliki
keluarga yang menderita penyakit jantung kongenital, dan anak yang dilahirkan dengan
anomali kongenital lain selain jantung (Wong, 2009).

Hidayat (2008) mengatakan bahwa faktor resiko penyakit jantung kongenital

disebabkan karena adanya ibu yang mengidap penyakit lupus eriteatosus
sistemik, sehingga dapat menimbulkan terjadinya blokade jantung total pada
bayinya, mengonsumsi obat-obatan maupun jamu tradisional serta kebiasaan
merokok dan minum alkohol selama hamil.

C. Tanda dan Gejala

Menurut Lynn Betz (2009), tanda dan gejala pada PJB sebagai berikut :
a. Adanya sianosis yang muncul setelah periode neonatal.

6
 b. Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan
c. Dispnea awitan mendadak
d. Perubahan kesadaran, iritabilitas sitem saraf pusat yang dapat berkembang sampai
letargi dan sinkop serta menimbulkan kejang, dan kematian.
e. Adanya jari tabuh (Clubbing finger)
f. Adanya peningkatan tekanan darah setelah beberapa tahun mengalami sianosis dan
polisitemia berat.
g. Anak melakukan gerakan posisi jongkok yang dilakukan anak untuk mengurangi
aliran balik vena dari ekstremitas bawah dan meningkatkan aliran darah pulmonal
dan oksigenisasi arterial sitemik.
h. Anak mengalami gagal dalam tumbuh kembang.
i. Anak tampak pucat.
j. Mengalami penurunan toleransi terhadap latihan / beraktivitas.
k. Adanya asidosis (darah mengandung banyak asam).
l. Terdengar mur-mur saat dilakukan auskultasi pada jantung terutama pada garis
sternal kiri atas.
m. Adanya posisi lutut / kepala ke dada selama serangan atau setelah latihan /
beraktivitas.

D. Patofisiologi
PJB diklasifikasikan menjadi 2 yaitu asianotik dan sianotik, PJB asianotik terdapat patent
duktus arteriousus (PDA) yang terjadi akibat kegagalan penutupan duktus arteriosus pada
bayi berusia beberapa minggu pertama. Konsekuensi hemodinamika pada PDA bergantung
pada ukuran duktus dan tahanan vaskular pulmonalis, pada saat lahir tahanan dalam
sirkulasi pulmonal dan sistemik hampir sama besarnya sehingga menyamakan tahanan
dalam aorta dan arteri pulmonalis. Setelah tekanan sistemik melampaui tekanan pulmonalis,
darah mulai memintas dari aorta melewati duktus menuju arteri pulmonalis (terjadi pirau kiri
ke kanan). Darah tambahan akan mengalami sirkulasi ulang lewat paru-paru dan kemudian
kembali ke atrium kiri serta ventrikel kiri. Efek yang ditimbulkan dari perubahan sirkulasi ini
adalah peningkatan beban kerja pada sisi kiri jantung dan peningkatan kongesti dan
kemungkinan peningkatan tekanan ventrikel kanan dan hipertrofi (Wong, 2009).

Selain PDA juga terdapat defek septum atrium (ASD) merupakan lubang abnormal pada
sekat yang memisahkan kedua belah atrium, hal ini terjadi karena tekanan atrium kiri agak
melebihi atrium kanan maka darah mengalir dari atrium kiri ke kanan sehingga terjadi
7
 peningkatan aliran darah yang kaya oksigen ke dalam sisi kanan jantung. Kendati
perbedaan tekanan rendah, kecepatan aliran darah yang tinggi, tetap dapat terjadi karena
rendahnya tahanan vaskular paru dan semakin besarnya daya kembang atrium kanan yang
selanjutnya akan mengurangi resisten aliran. Meskipun terjadi pembesaran atrium dan
ventrikel kanan, gagal jantung jarang terjadi pada ASD yang tidak mengalami komplikasi.
Biasanya perubahan pada pembuluh darah paru hanya terjadi sesudah beberapa puluh
tahun kemudian jika defeknya tidak diperbaiki (Wong, 2009). PJB yang disertai dengan
sianotik, salah satunya adalah tetralogi of fallot (ToF). Pada ToF terdapat 4 kelainan pada
jantung yakni defek septum ventrikel, stenosis pulmonalis, hipertrofi ventrikel kanan dan
overriding aorta. Pada awalnya ToF diawali dengan dengan adanya defek septum ventrikel
(VSD), hal tersebut terjadi bila sekat ventrikel tidak terbentuk sempurna.

Perubahan hemodinamikanya sangat bervariasi dan terutama bergantung pada derajat

stenosis pulmonalis kendati juga ditentukan oleh ukuran defek septum ventrikel (VSD) dan
tahanan pulmonal serta sistemik terhadap aliran darah. Akibatnya darah dari bilik kiri mengalir
ke bilik kanan pada saat sistole. Besarnya defek bervariasi dari hanya beberapa mm sampai
beberapa cm. Defek yang besar dengan resistensi vaskular paru meninggi tekanan bilik
kanan akan sama dengan bilik kiri sehingga pirau kiri ke kanan hanya sedikit. Bila makin
besar defek dan makin tinggi tekanan bilik kanan akan terjadi pirau kanan ke kiri (Ngastyah,
2012).
Berkurangnya darah yang beredar ke dalam tubuh menyebabkan pertumbuhan
anak terhambat. Aliran darah ke paru juga bertambah yang menyebabkan anak
sering menderita infeksi saluran pernapasan. Pada VSD kecil pertumbuhan anak
tidak terganggu, sedangkan pada VSD besar dapat terjadi gagal jantung dini yang
memerlukan pengobatan medis (Ngastyah, 2012). Stenosis pulmonalis
menurunkan aliran darah ke dalam paru dan sebagai konsekuensinya, terjadi
penurunan jumlah darah kaya oksigen yang kembali ke sisi kiri jantung.
Bergantung pada posisi aorta, darah dari kedua belah ventrikel dapat
didistribusikan ke dalam sirkulasi sistemik (Wong,2009). Stenosis pulmonal
sedang atau berat dalam keadaan istirahat dan stres terjadi pirau kanan ke kiri.
Penderita ToF yang berat dapat terjadi serangan sianotik berupa sianosis yang
makin hebat disertai takipnea dan hiperventilasi dan jika berlangsung lama disertai
penurunan kesadaran (Ngastyah, 2012)

8
 Faktor eksogen ( pada ibu saat hamil
dengan Riwayat penyakit sindrom Faktor endogen (kelainan
rubella,riwayat Lupus eritematosus, DM, kromosom (riwayat Sindrom down)
,kebiasaan merokok dan minum alkohol) ,defisiensi imun)
Kelainan
struktur jantung
Asianotik

PDA ASD Lemah Mk :

VSD
Mk , letih, gangguan
Kegagalan Tekananatriu :Intoleransi lemas tumbang Tekanan
menutupnya m kiri > aktivitas ventrikel kiri >
ductus atrium kanan Hipoksia Suplai darah Ventrikel kanan
jaringan ke jaringan
Pirau atrium Volume Pirau kiri
Aorta dan arteri
kiri ke atrium COP ventrikel ke kanan
pulmonalis kanan kiri
berhubungan
Volume
Volume
Tahanan atrium kiri ventrikel
vaskular kanan
Mk :
Hipertrofi
paru penurunan
Volume ventrikel
curah
Darah mengalir dari ventrikel kanan Aliran darah
jantung
aorta ke arteri kiri ke paru
pulmonal

Kerusakan Tekananp
Mk : gg
Kebocoran Beban volume Edema Eksudasi pembuluh aru
pertukaran pulmonal cairan darah
aorta bertambah pada gas
ventrikel kanan 14
dan arteri

9
 Tekanan ventrikel
¹Defek septum Sianotik
Darah masuk ke ventrikel kiri > ventrikel kanan
ventrikel (ToF)
kiri

Darah kaya O2 dan CO2 ²Stenosis pulmonal

bercampur

Pirau kanan Tekanan ventrikel

Volume darah di ke kiri kanan > ventrikel kiri
ventrikel kiri Obstruksi
Tekanan sistolik
>> berat
ventrikel kiri = kanan
Bising
Aliran darah Darah yang masuk ke sistolik Beban kerja
aorta ventrikel kiri ventrikel kanan

Aliran darah Curah jantung Merangsang mekanisme jantung Obstruksi aliran

³overriding untuk menyesuaikan terhadap darah keluar
beban kerja yang meningkat ventrikel kanan
Mk : Penurunan curah
jantung
Jumlah volume darah dan Kontraksi otot jantung
Darah kaya CO2 keseluruh kemampuan memompa darah meningkat
tubuhdan O2dalam darah

15
 Emboli
trombus
Hipoksia polisetemia
O
2ke perifer hipoksemia
Respon
squating Metabolisme Resiko abses
Mk : pola nafas tidak Hipertrofi
(jongkok) anaerob cerebri
kesemutan Sesak efektif jaringan otak

Iskemik
sianosis Bayi cepat lelah saat menetek, Mk : intoleransi Kejang
berjalan, beraktifitas Asam laktat jaringan otak
aktifitas
Clabbing finger
Nafsu menetek Asidosis
Mk : resiko infeksi O2 di otak Mk : resiko ketidak
Mk : ketidakefektifan berkurang metabolik
efektifan perfusi
perfusi jaringan perifer jaringan cerebri
Berat badan Daya imun ISPA Pernafasan
cepat dan dalam

Mk : ketidakseimbangan nutrisi kurang Orangtua Mk : defisiensi Kesadaran

dari kebutuhan tubuh, gangguan cemas pengetahuan Mk : gangguan
pertumbuhan danperkembangan pertukaran gas
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Penatalaksanaan

a. Farmakologis

Secara Garis besar penatalaksanaan Pada Pasien yang menderita Penyakit

Jantung Bawaan dapat dilakukan dengan 2 Cara Yakni Dengan Cara pembedahan
dan Kateterisasi Jantung.

1) Metode Operatif : Setelah pembiusan umum dilakukan, dokter akan membuat

sayatan pada dada, menembus tulang dada atau rusuk sampai jantung dapat
terlihat. Kemudian fungsi jantung digantikan oleh sebuah alat yang berfungsi untuk
memompa darah keseluruh tubuh yang dinamakan Heart lungbypass yang juga
menggantikan fungsi paru-paru untuk pertukaran oksigen setelah itu jantung
dapat dihentikan detaknya dan dibuka untuk memperbaiki kelainan yang ada,
seperti apabila ada lubang pada septum jantung yang normalnya tertutup, maka
lubang akan ditutup dengan alat khusus yang dilekatkan pada septum jantung.

2) Kateterisasi jantung : prosedur kateterisasi umumnya dilakukan dengan

memasukkan keteter atau selang kecil yang fleksibel didalamnya dilengkapi seperti
payung yang dapat dikembangkan untuk menutup defek jantung, ketetr
dimasukkan melalui pembuluh darah balik atau vena dipanggal paha atau lengan.
Untuk membimbing jalannya kateter, dokter menggunakan monitor melalui
fluoroskopi angiografi atau dengan tuntunan transesofageal ekokardiografi
(TEE)/Ekokardiografi biasa sehinggan kateter dapat masuk dengan tepat
menyusuri pembuluh darah, masuk kedalam defek atau lubang, mengembangkan
alat diujung kateter dan menutup lubang dengan sempurna. Prosedur ini
dilakukan dalam pembiusan umum sehingga anak/pasien tidak melakukan sakit.
Keberhasilan prosedur kateterisasi ini untuk penangana PJB dilaporkan lebih dari
90% namun tetap diingan bahwa tidak semuan jenis PJB dapat diintervensi
dengan metode ini. Pada kasus defek septum jantung yang terlalu besar dan
kelainan struktur jantung tertentu seperti jantung yang berada diluar rongga dada
(jantung ektopik) dan tetralogi fallot yang parah tetap membutuhkan
operatifterbuka.

b. Non-Farmakologis
 a. Sedangkan Secara Non-Farmakologis dapat Diberikan Tambahan Susu Formula
dengan kalori yang tinggi dan suplemen untuk air Susu Ibu dibutuhkan pada bayi
yang menderita PJB. Terutama pada bayi yang lahir premature dan bayi-bayi
yang cepat lelah saatmenyusui.
b. Pada Pasien/Anak Yang Menghadapi atau dicurigai menderita PJB dapat
dilakukan tindakan , Seperti:
c. Menempatkan pasien khususnya neonatus pada lingkungan yang hangat dapat
dilakukan dengan membedong atau menempatkannya pada inkhubator.
d. MemberikanOksigen
e. Memberikan cairan yang cukup dan mengatasi gangguan elektrolit serta asambasa.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Anak Penyaki Jantung Bawaan (PJB)

1. Pengkajian

Pengkajian pada pasien dengan kasus PJB meliputi :

a. Identitas, seperti : nama, tempat tanggal lahir/umur, berat badan lahir, serta apakah
bayi lahir cukup bulan atau tidak, jenis kelamin, anak keberapa, jumlah saudara dan
identitas orang tua.
b. Keluhan utama
1) Riwayat kesehatan sekarang
Orang tua biasanya mengeluhkan nafas anaknya sesak, lemas, ujung jari
tangan dan kaki teraba dingin, anak cepat berhenti saat menetek, anak tiba-tiba
jongkok saat berjalan dan tidak aktif selama bermain.(Romanda 2016)
2) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan dahulu pada neonatus juga mencakup riwayat kesehatan
keluarga atau riwayat kesehatan serangan sianotik, faktor genetik, riwayat
keluarga yang mempunyai penyakit jantung bawaan dan riwayat tumbuh
kembang anak yang terganggu, adanya riwayat gerakan jongkok bila anak telah
berjalan beberapa menit.
4) Riwayat pertumbuhan
Sebagian anak yang menderita PJB dapat tumbuh dan berkembang secara
normal. Beberapa kasus yang spesifik seperti VSD, ASD, dan ToF pertumbuhan
fisik anak terganggu terutama berat badannya karena keletihan selama makan
dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. Anak
kelihatan kurus dan mudah sakit, terutama karena infeksi saluran nafas. Bagi
perkembangannya, anak yang sering mengalami gangguan adalah aspek
 motoriknya. Hal ini disebabkan oleh adanya ketidakadekuatan oksigen dan
nutrien pada tingkat jaringan, sehingga anak perlu mendapatkan stimulasi
pertumbuhan dan perkembangan yang cukup. (Hidayat, 2008).
5) Riwayat aktivitas
Anak-anak yang menderita PJB terutama Tof sering tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara normal. Apabila melakukan aktivitas yang
membutuhkan banyak energi seperti berlari, bergerak, berjalan-jalan cukup jauh,
makan/minum tergesa-gesa, menangis maka anak dapat mengalami serangan
sianosis (Nursalam, 2008).

2. Klasifikasi Data

3. Masalah Keperawatan
Berdasarkan diagnosis keperawatan NANDA (2015-2017), diagnosis keperawatan yang
mungkin muncul :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload,dan perubahan volume darah sekuncup.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi.
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kongesti paru.
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang suplai oksigen
ke jaringan.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan, ketidakmampuan mencerna makanan, dan kurang
asupan makanan.
f. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan behubungan dengan
ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan.
g. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
h. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan fibrilasi
atrium, stenosis mitral.
i. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.
j. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
3. Diagnosis keperawatan
Berdasarkan diagnosis keperawatan NANDA (2015-2017), diagnosis
keperawatan yang mungkin muncul :(Romanda 2016)
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload,
perubahan kontraktilitas, perubahan preload,dan perubahan volume darah
sekuncup.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi.
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kongesti paru.
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
suplai oksigen ke jaringan.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan makan, ketidakmampuan mencerna makanan,
dan kurang asupan makanan.
f. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan behubungan dengan
ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan.
g. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
h. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
fibrilasi atrium, stenosis mitral.

i. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

j. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Penurunan Setelah dilakukan Monitor tanda vital
Curah asuhan
Jantung keperawatan 1) Memonitor tekanan
diharapkan curah darah, nadi, suhu, dan
jantung menjadi status pernafasan,
meningkat dengan 2) Memonitor denyut
kriteria hasil : Jantung
1.Keefektivan 3) Memonitor suara
pompa jantung : paru-paru
a. Tekanan darah 4) Memonitor warna
sistol dan distol kulit
tidak ada 5) Meniai CRT
deviasi dari
kisaran normal Monitor pernafasan
b. Denyut jantung
apikal tidak 1) Memonitor tingkat,
ada deviasi dari irama, kedalaman,
kisaran normal dan respirasi
c. Denyut nadi 2) Memonitor gerakan
perifer tidak dada
ada deviasi dari 3) Monitor bunyi
kisaran normal pernafasan
d. Keseimbangan 4) Auskultasi bunyi
intake dan paru
output dalam 5) Memonitor dyspnea
24 jam tidak dan hal yang
ada deviasi dari meningkatkan dan
kisaran normal memperburuk
e. Tidak ada
distensi vena Perawatan jantung
leher 1) Evaluasi adanya
f. Tidak ada nyeri dada
disritmia (intensitas,lokasi,
g. Tidak ada durasi, faktor
suara jantung presipitasi)
abnormal 2) Catat adanya
 h. Tidak ada disritmia jantung
edema perifer 3) Catat adanya tanda
dan paru dan gejala penurunan
i. Tidak ada cardiac output
pucat dan 4) Monitor status
Sianosis kardiovaskuler
j. Tidak ada 5) Monitor tanda vital
Wajah 6) Monitor status
Kemerahan pernafasan yang
menandakan gagal
2. Status sirkulasi : jantung
a. Tekanan darah, 7) Monitor balance
nadi tidak ada cairan
deviasi dari 8) Monitor adanya
kisaran normal perubahan tekanan
b. , darah
Tidak 9) Monitor respon
ada deviasi dari pasien terhadap efek
kisaran normal pengobatan anti
c. Saturasi aritmia
oksigen tidak 10) Atur periode latihan
ada deviasi dari dan istirahat untuk
kisaran normal menghindari
d. Capilary refill kelelahan
tidak ada 11) Monitor toleransi
deviasi dari aktivitas pasien
kisaran normal 12) Monitor adanya
e. Tidak ada dyspneu, fatigue,
Penurunan tekipneu dan
suhu kulit ortopneu
f. Tidak ada 13) Anjurkan untuk
Kelelahan menurunkan stress

2 Gangguan Setelah dilakukan Monitor pernafasan

pertukaran Asuhan
gas Keperawatan a. Memonitor tingkat,
Diharapkan irama, kedalaman,
pertukaran gas dan kesulitan
tidak terganggu bernafas
Dengan b. Catat pergerakan
kriteria hasil : dada, catat
kesimetrisan
1. Status pernafasan: pergerakan dada
pertukaran gas c. Monitor suara nafas
a. , tambahan seperti
tidak ada ngorok
deviasi dari d. Monitor pola nafas
kisaran normal e. Monitor saturasi
 b. Saturasi oksigen oksigen
tidak ada f. Palpasi kesimetrisan
deviasi dari ekspansi paru
kisaran normal g. Auskultasi suara
c. Hasil rontgen nafas
dada tidak ada h. Berikan bantuan
deviasi dari resusitasi jika
kisaran normal diperlukan
d. Keseimbangan i. Monitor hasil foto
ventilasi dan thoraks
perfusi tidak j. Berikan bantuan
ada deviasi dari terapi nafas jika
kisaran normal diperlukan
e. Tidak ada
dipsnea saat Monitor pernafasan
istirahat a. Monitor tekanan
f. Tidak ada darah, nadi, suhu dan
dipsnea dengan status pernafasan
aktivitas ringan dengan tepat
g. Tidak ada b. Monitor tekanan
sianosis darah, denyut nadi,
h. Gangguan dan pernafasan
kesadaran tidak sebelum, selama, dan
ada beraktivitas dengan
tepat
c. Monitor oksimetris
nadi
d. Monitor warna kulit,
suhu dan kelembaban
e. Monitor sentral dan
perifer
f. Monitor akan adanya
kuku clubbing

3 Pola nafas Setelah dilakukan Terapi oksigen:

tidak efektif asuhan a) Pertahankan jalan
keperawatan napas yang paten
diharapkan pola b) Atur peralatan
nafas menjadi oksigenasi
efektif dengan c) Monitor aliran
kriteria hasil : oksigen
1. Status pernapasan: d) Pertahankan posisi
ventilasi status pasien
a. Frekuensi napas e) Observasi tanda-
tidak ada deviasi tanda hipoventilasi
dari kisaran f) Monitor adanya
normal kecemasan pasien
b. Irama terhadap oksigenasi
pernapasan tidak
ada deviasi dari Monitoring respirasi:
kisaran normal
c. Kedalaman a) Monitor frekuensi,
inspirasi tidak irama, kedalaman
ada deviasi dari dan kekuatan
kisaran normal respirasi
d. Suara napas b) Perhatikan gerakan
tambahan dan kesimetrisan,
tidak ada menggunakan otot
e. Penggunaan bantu, dan adanya
otot bantu napas retraksi otot
tidak ada interkostal dan
supraklavikular
2. Keparahan c) Auskultasi bunyi
respirasi napas, catat adanya
asidosis akut : suara tambahan
a. Penurunan pH d) Monitor pola napas
plasma darah e) Monitor adanya
tidak ada dispnea dan hal
b. Peningkatan ion yang meningkatkan
serum hidrogen atau memperburuk
tidak ada
c. Peningkatan Monitoring tanda-
tekanan parsial tanda vital:
serum karbon a) Monitor tekanan
dioksida arteri darah, nadi, suhu,
tidak ada dan pernapasan
d. Penurunan b) Monitor kualitas
tekanan serum dari nadi
karbon dioksia c) Monitor frekuensi
arteri parsial dan irama
tidak ada pernapasan
e. Hipoksia d) Monitor pola
tidak ada pernapasan
f. Peningkatan abnormal
frekuensi e) Monitor suhu,
pernapasan warna, dan
tidak ada kelembaban kulit
g. penurunan level f) Monitor
kesadaran tidak sianosis perifer
ada g) Identifikasi
penyebab dari
Keparahan perubahan tanda-
respirasi alkalosis tanda vital
akut :
1. Peningkatan pH
 plasma darah
tidak ada
2. Penurunan ion
serum hidrogen
tidak ada
3. Penurunan
serum
bikarbonat tidak
ada
4. Penururnan
tekan parsial
karbon dioksida
dalm arteri
(PaCO3) tidak
ada
5. Penurunan
tekanan parsial
oksigen dalam
darah arteri
(PaO2) tidak ada

4 Ketidak Setelah dilakukan Terapi oksigen

efektifan asuhan a) Monitor
perfusi keperawatan kemampuan pasien
jaringan diharapkan perfusi dalam mentoleransi
perifer jaringan perifer kebutuhan oksigen
menjadi efektif saat makan
dengan kriteria b) Monitor perubahan
hasil : warna kulit pasien
1. Perfusi jaringan c) Monitor posisi
perifer pasien untuk
a. Pengisian membantu
kapiler jari masuknya oksigen
tidak ada d) Memonitor
deviasi dari penggunaan oksigen
kisaran normal saat pasien
b. Pengisian beraktivitas
kapiler jari e) Monitor keefektifan
kaki tidak ada terapi oksigen
deviasi dari f) Memonitor
kisaran normal penggunaan oksigen
c. Suhu kulit saat pasien
ujung kaki dan beraktivitas
tangan tidak
ada deviasi dari Manajemen sensasi
kisaran normal perifer
d. Kekuatan 1. Memonitor
denyut nadi perbedaan terhadap

karotis tidak rasa tajam, tumpul,

 ada deviasi dari panas atau dingin
kisaran normal 2. Monitor adanya mati
rasa, rasa geli.
2. Status 3. Diskusikan tentang
pernafasan adanya kehilangan
a. Frekuensi sensasi atau
pernafasan tidak perubahan sensasi
ada deviasi dari 4. Minta keluarga
kisaran normal untuk memantau
b. Irama pernafasan perubahan warna
tidak ada deviasi kulit setiap hari
dari kisaran
normal
c. Kedalaman
pernafasan tidak
ada deviasi dari
kisaran normal
d. Volume tidal
tidak ada deviasi
dari kisaran
normal
e. Saturasi oksigen
tidak ada deviasi
dari kisaran
normal
f. Sianosis tidak
ada
g. tidak ada
Clubbing of
finger
h. Gasping
(terengah-engah)
tidak ada

3. Tanda-tanda
vital
a. Rentang nadi
radial dalam
batas normal
b. Rentang
pernafasan dalam
batas normal
c. Tekanan darah
sistolik dan
diastol dalam
batas normal
d. Kedalaman saat
 inspirasi tidak
ada deviasi dalam
kisaran normal

5 Ketidakseimb Setelah dilakukan Manajemen berat

angan nutrisi asuhan badan
kurang dari keperawatan a) Diskusikan bersama
kebutuhan diharapkan pasien dan keluarga
tubuh kebutuhan nutrisi mengenai hubungan
tubuh menjadi antara intake
terpenuhi dengan makanan, latihan,
kriteria hasil : pening katan BB dan
penurunan BB
1. Status nutrisi b) Diskusikan bersama
a. Status nutrisi pasien dan keluarga
tidak mengenai kondisi
menyimpang dari medis yang dapat
batas normal mempengaruhi BB
b. Asupan gizi tidak c) Diskusikan bersama
menyimpang dari pasien dan keluarga
batas normal mengenai kebiasaan,
c. Asupan makanan gaya hidup dan factor
tidak herediter yang dapat
menyimpang dari mempengaruhi BB
batas normal d) Diskusikan bersama
d. Asupan cairan pasien dan keluarga
tidak mengenai risiko yang
menyimpang dari berhubungan dengan
batas normal BB berlebih dan
e. Energi tidak penurunan BB
menyimpang dari e) Bantu pasien untuk
batas normal merubah kebiasaan
f. Rasio berat badan makan
tidak f) Perkirakan BB badan
menyimpang dari ideal pasien
batas normal
Manajemen nutrisi
Appetite a) Kaji adanya alergi
a. Keinginan untuk makanan
makan tidak b) Kolaborasi dengan ahli
terganggu gizi untuk menentukan
b. Energi untuk jumlah kalori dan
makan tidak nutrisi yang
terganggu dibutuhkan pasien.
c. Asupan makanan c) Anjurkan pasien untuk
asupan gizi tidak meningkatkan intake
terganggu Fe
d. Asupan cairan d) Anjurkan pasien untuk
 tidak terganggu meningkatkan protein
e. Stimulus untuk dan vitamin C
makan tidak e) Berikan substansi gula
terganggu f) Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
g) Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
h) Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
i) Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
j) Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

6 Gangguan Setelah dilakukan Stimulasi tumbuh

pertumbuhan asuhan kembang
dan perkem keperawatan a) Kaji tingkat tumbuh
bangan diharapkan kembang anak
pertumbuhan dan b) Ajarkan untuk
perkembangan intervensi dengan
tidak terganggu terapi rekreasi dan
dengan kriteria aktivitas
hasil : c) Berikan aktivitas
yang sesuai, menarik,
1. Pertumbuhan dan dapat dilakukan
a. Persentil berat oleh anak
badan untuk usia d) Rencanakan bersama
tidak ada deviasi anak aktivitas dan
dari kisaran sasaran yang
normal memberikan
b. Percentil berat kesempatan untuk
untuk tinggi keberhasilan
tidak ada deviasi e) Berikan pendkes
dari kisaran stimulasi tumbuh
normal kembang anak pada
c. Berat badan keluarga
tidak ada deviasi
dari kisaran Manajemen nutrisi
normal a) Kaji adanya alergi
d. Tinggi badan makanan
tidak ada deviasi b) Kolaborasi dengan
 dari kisaran ahli gizi untuk
normal menentukan jumlah
e. Massa tubuh kalori dan
tidak ada deviasi c) Nutrisi yang
dari kisaran dibutuhkan pasien.
normal d) Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
Perkembangan intake Fe
a. Penggunaan e) Anjurkan pasien
disiplin yang untuk meningkatkan
sesuai usia protein dan vitamin C
b. Merangsang f) Berikan substansi
perkembangan gula
kognitif g) Yakinkan diet yang
c. Merangsang dimakan
pembangunan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
h) Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
i) Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
j) Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
k) Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Terapi nutrisi
a) Memantau makanan
dan menghitung
asupan kalori harian
b) Pilih makanan dan
minuman untuk
nutrisi makanan
c) Berikan pasien
makanan tinggi
protein, tinggi kalori,
d) Mengajar diet dan
perencanaan yang
diperlukan

7 Intoleransi Setelah dilakukan Terapi aktifitas

aktifitas asuhan a) Bantu klien
keperawatan menngidentifikasi
diharapkan klien aktivitas yang
dapat beraktifitas mampu dilakukan
secara mandiri b) Bantu klien untuk
meningkat dengan memilih aktivitas
kriteria hasil : yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
1. Toleransi psikologi, dan sosial
aktifitas c) Bantu untuk
a. Saturasi oksigen mengidentifi kasi dan
dengan aktivitas mendapatkan sumber
tidak terganggu yang diperlukan
b. Denyut nadi untuk aktivitas yang
dengan aktivitas diinginkan
tidak terganggu d) Bantu untuk
c. Tingkat mengidentifikasi
pernapasan tidak aktivitas yang disukai
terganggudengan e) Bantu pasien atau
aktivitas keluarga untuk
d. Tekanan darah mengidentifikasi
ketika kekurangan dalam
beraktivitas tidak beraktivitas
terganggu f) Bantu pasien untuk
e. Warna kulit tidak mengembangkan
terganggu motivasi diri dan
f. Kecepatan penguatan
berjalan kaki g) Monitor respon fisik,
tidak terganggu emosi, sosial, dan
g. Kemudahan spiritual.
dalam melakukan
aktivitas hidup
harian tidak
terganggu

Tingkat kelelahan
a. Tingkat
kelelahan tidak
ada
b. Gangguan
konsentrasi
menurun tidak
ada
c. Tingkat stres
tidak ada
d. Kualitas tidur
tidak terganggu
e. Saturasi oksigen
 tidak terganggu
f. Kualitas istirahat
tidak terganggu

Tanda – tanda vital

a. Rentang nadi
radial dalam batas
normal
b. Rentang
pernafasan dalam
batas normal
c. Tekanan darah
sistolik dan
diastol dalam
batas normal
d. Kedalaman saat
inspirasi tidak
ada deviasi dalam
kisaran normal

8 Resiko Setelah dilakukan Promosi perfusi

ketidakefektif asuhan serebral
an perfusi keperawatan a) Monitor perfusi otak
jaringan diharapkan perfusi b) Memonitor status
cerebral jaringan cerebral pernafasan (misal
menjadi efektif :suara nafas,
dengan kedalaman bernafas,
kriteria hasil : PCO2, PO2)
c) Auskultasi suara
1. Status sirkulasi paru-paru untuk
a. Tekanan mengetahui adanya
parsial suara tambahan
oksigen di d) Monitor oksigen di
arteri tidak jaringan (misal :
ada deviasi PaCO2, Saturasi
dari kisaran O2,dan kardiac
normal output)
b. Tekanan
parsial CO2 di Terapi oksigen
arteri tidak a) Monitor kemampuan
ada deviasi pasien dalam
dari kisaran mentoleransi
normal kebutuhan oksigen saat
c. Saturasi makan
Oksigen tidak b) Observasi cara
ada deviasi masuknya oksigen
dari kisaran yang menyebabkan
 normal hipoventilalsi
d. Capillari refil c) Monitor perubahan
tidak ada warna kulit pasien
deviasi dari d) Monitor posisi pasien
kisaran untuk membantu
normal masuknya oksigen
e) Monitor keefektifan
terapi oksigen
f) Memonitor
penggunaan oksigen
saat pasien beraktivitas

9 Resiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi

asuhan a) Bersihkan
keperawatan lingkungan setelah
diharapkan resiko dipakai pasien lain
infeksi menjadi b) Pertahankan teknik
menurun dengan isolasi
kriteria hasil : c) Batasi pengunjung
bila perlu
1. Status imun d) Instruksikan pada
kriteria hasil: pengunjung untuk
a. Fungsi respirasi mencuci tangan saat
tidak terganggu berkunjung dan
b. Infeksi berulang setelah berkunjung
tidak terganggu meninggalkan pasien
c. Kehilangan berat e) Gunakan sabun
badan Kelelahan antimikrobia untuk
kronis tidak cuci tangan
terganggu f) Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
2. Kontrol resiko tindakan ke perawatan
a. Pengetahuan g) Gunakan baju, sarung
tentang faktor tangan sebagai alat
risiko pelindung
b. Memonitor faktor h) Pertahankan
risiko lingkungan lingkungan aseptik
c. Memonitor faktor selama pemasangan
risiko perilaku alat
pribadi i) Ganti letak IV perifer
d. Menghindari dan line central dan
paparan ancaman dressing sesuai
kesehatan dengan petunjuk
e. Memilih strategi umum
pengendalian j) Gunakan kateter
risiko intermiten untuk
menurunkan infeksi
 3. Status nutrisi kandung kencing
a. Status nutrisi k) Tingkatkan intake
Tidak nutrisi
Menyimpang l) Berikan terapi
dari batas antibiotik bila perlu
Normal
b. Asupan gizi Perlindungan terhadap
Tidak infeksi
Menyimpang a) Monitor tanda dan
dari batas gejala infeksisistemik
Normal dan lokal
c. Asupan b) Monitor kerentanan
makanan tidak terhadap infeksi
Menyimpang c) Batasi pengunjung
dari batas d) Partahankan teknik
Normal aseptik pada pasien
d. Asupan cairan yang beresiko
Tidak e) Pertahankan teknik
Menyimpang isolasi
dari batas f) Berikan perawatan
Normal kulit pada area
e. Energi tidak epidema
Menyimpang g) Inspeksi kulit dan
dari batas membran mukosa
Normal terhadap kemerahan,
f. Rasio berat panas, drainase
badan tidak h) Dorong masukkan
menyimpang dari nutrisi yang cukup
batas normal i) Dorong masukan
cairan
j) Dorong istirahat
k) Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai resep
l) Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
m) Ajarkan cara
menghindari infeksi
j) Laporkan kecurigaan
infeksi
k) Laporkan kultur
positif

10. Defisiensi Setelah dilakukan Pendidikan kesehatan

pengetahuan Asuhan a) Identitafikasi faktor
Keperawatan internal maupun
Diharapkan eksternal yang dapat
pengetahuan klien meningkatkan atau
menjadi meningkat mengurangi motivasi
Dengan untuk perilaku sehat
kriteria hasil : b) Identifikasi (pribadi,
ruang dan uang) yang
1. Kinerja diperlukan untuk
Pengasuhan melaksanakan
a. Menyediakan program kesehatan
kebutuhan fisik c) Prioritaskan
Anak kebutuhan pasien
b. Memberikan
nutrisi yang Fasilitasi pembelajaran
sesuai usia a) Mulai instruksi hanya
c. Menghilangkan setelah pasien
Bahaya menunjukkan
Lingkungan kesiapan untuk belajar
d. Berinteraksi b) Sediakan lingkungan
positif dengan yang kondusif untuk
anak belajar
e. Menyediakan c) Atur informasi dalam
untuk urutan yang logis
kebutuhan d) Sediakan lisan
anak petunjuk atau
f. Penggunaan pengingat, yang
disiplin yang sesuai
sesuai usia
g. Merangsang Pengurangan
perkembangan kecemasan
kognitif a) Gunakan pendekatan
h. Merangsang yang tenang dan
pembangunan meyakinkan
sosial b) Berusaha untuk
i. Merangsang memahami perspektif
pertumbuhan pasien dari situasi
emosi stress
j. Merangsang c) Anjurkan pasien dalam
pertumbuhan menggunakan teknik
rohani relaksasi
k. Merangsang d) Tentukan pasien
pertumbuhan dalam pengambilan
normal keputusan

2. Pengetahuan
keselamatan diri
a. Menggambar
kan untuk
mengurangi
risiko cedera
 b. Menggambar
kan perilaku
yang berisiko
tinggi

3. Status nutrisi
a. Status nutrisi
tidak
menyimpang
dari batas
normal
b. Asupan gizi
tidak
menyimpang
dari batas
normal
c.Asupan
makanan tidak
menyimpang
dari batas
normal
d.Asupan cairan
tidak
menyimpang
dari batas
normal
e. Energi tidak
menyimpang
dari batas
normal
f. Rasio berat
badan tidak
menyimpang
dari batas
normal

4. Implementasi Keperawatan
Menurut perry & Potter (2009) Implementasi merupakan tahap keempat
dari proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana
keperawatan. Rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosis
yang tepat, intervensi diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil yang
diinginkan untuk mendukung dan menningkatkan status kesehatan klien.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan proses kontinu yang terjadi saat anda melakukan
kontak dengan pasien. Setelah melaksanakan intervensi, kumpulkan data
subjektif dan objektif dari klien, keluarga. Selain itu juga meninjau ulang
pengetahuan tentang status terbaru dari kondisi, terapi, sumber daya,
pemulihan, dan hasil yang diharapkan. Hasil telah terpenuhi, berarti tujuan
untuk klien juga telah terpenuhi. Bandingkan perilaku dan respon klien
sebelum dan setelah dilakukan asuhan keperawatan (Perry & Potter, 2009).