Perdirjen Pebendaharaan

Nomor : Per 66/PB/2005

Tanggal : 28 desember 2005

RINGKASAN
SURAT PERINTAH KERJA
Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari DIPA UB TA 2022:

1. Nomor dan tanggal DIPA : SP DPA-RSUB-115402/2022-0/2022,

Tanggal 01 April 2022

2. Kode Kegiatan/ Sub : 4471.QDB.001.051/525121

Kegiatan/MAK

3. Nama Perusahaan : PT. MILLENNIUM PHARMACON

INTERNATIONAL

4. Alamat Perusahaan : JL. RAYA KARANGLO NO.73 KOTA MALANG

5. Nilai Kontrak : Rp 40.189.144,- (Empat Puluh Juta Seratus

Delapan Puluh Sembilan Ribu Seratus Empat
Puluh Empat Rupiah)

6. Uraian dan Volume Pekerjaan : PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK

MENUNJANG OPERASIONAL UNIT FARMASI
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

7. Cara Pembayaran : Pembayaran sekaligus sebesar 100% (seratus

persen) akan dibayarkan setelah prestasi fisik
mencapai 100% (seratus persen) dan
dinyatakan dalam Berita Acara Serah Terima
pekerjaan pertama, disetujui oleh PIHAK
PERTAMA dan diketahui oleh Panitia/Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang
Dan Jasa Lainnya Universitas Brawijaya Tahun
Anggaran 2022.

8. Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender,

9. Tanggal : 24 Januari 2022 s/d 22 Februari 2022

10 Jaminan Pemeliharaan : -
.

11 Ketentuan Saksi : a. Apabila PIHAK II tidak dapat

. menyelesaikan pekerjaan tepat pada waktu
yang telah ditetapkan, maka PIHAK II
 0
dikenakan sanksi denda 1 (satu permil)
00
untuk setiap hari keterlambatan dan
maksimum 5% (lima persen) dari kontrak

b. Jika PIHAK I terlambat melakukan

pembayaran kepada PIHAK II, maka PIHAK
I akan dikenakan denda yang besarnya
dihitung berdasarkan suku bunga bank
yang berlaku pada saat itu, atau PIHAK I
dapat memberikan kompensasi terhadap
pekerjaan yang belum dikerjakan.

c. Dan cara pembayaran denda akan

dilakukan pada saat angsuran diminta oleh
PIHAK KEDUA, atau sebelum pekerjaan
selesai 100% ( seratus persen )

01 Desember 2014

Pejabat Pembuat Komitmen

Rumah Sakit Universitas Brawijaya,

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes

NIP. 195804141987012001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno - Hatta Malang, Indonesia
Telp : +62341 – 4372841 , 4372843
Website : http://rumahsakit.ub.ac.id E-mail : rumahsakit@ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes

NIP : 195804141987012001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen An. Kuasa Pengguna Anggaran pada
pelaksanaan DIPA Tahun Anggaran 2022 Nomor : SP DPA-RSUB-
115402/2022-0/2022

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Dana LS untuk termin 100% (Seratus Persen)
PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG OPERASIONAL UNIT FARMASI
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA sebesar Rp 40.189.144,- (Empat Puluh Juta
Seratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Seratus Empat Puluh Empat Rupiah) di Unit Kerja
677512.30 – Rumah Sakit Universitas Brawijaya telah dihitung dengan benar. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran tersebut kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut kepada Kuasa Pengguna Anggaran Universitas Brawijaya.
Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 26 Januari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
Rumah Sakit Universitas Brawijaya,

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes

NIP. 195804141987012001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET BERITA ACARA
DAN TEKNOLOGI PEMERIKSAAN & PENERIMAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA UNTUK KEMAJUAN PEKERJAAN
RUMAH SAKIT
JL. SOEKARNO – HATTA MALANG
PEKERJAAN :
NOMOR : 804/UN10.U13.5.4/PS/2022
PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG
TANGGAL : 25 Januari 2022
OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT
LAMPIRAN : 1 berkas
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang Dan Jasa Rumah Sakit
Universitas Brawijaya Tahun Anggaran 2022 untuk pekerjaan PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK
MENUNJANG OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA, telah mengadakan
pemeriksaan terhadap pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh :

Nama Perusahaan : PT. MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL

Alamat Kantor : JL. RAYA KARANGLO NO.73 KOTA MALANG
Nilai kontrak : Rp 40.189.144,- (Empat Puluh Juta Seratus Delapan Puluh
Sembilan Ribu Seratus Empat Puluh Empat Rupiah)
Jangka waktu : 30 Hari Kalender
Mulai : 24 Januari 2022
Berakhir : 22 Februari 2022

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. PT. MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL telah melaksanakan pekerjaan dengan hasil fisik
pekerjaan sebesar 100% (Seratus persen) dari nilai kontrak (sebagaimana daftar perincian kemajuan
pekerjaan terlampir).
b. Setelah diadakan pemeriksaan terhadap masing-masing jenis pekerjaan yang telah dilaksanakan,
seluruhnya telah memenuhi syarat dan spesifikasi yang ditentukan.
c. Maka berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, panitia dapat menerima dan menyetujui terhadap hasil
pekerjaan yang telah dilaksanakan, sehingga pekerjaan dapat dilakukan Serah Terima Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes Sulistyono

NIP 195804141987012001 KEPALA CABANG
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET BERITA ACARA
DAN TEKNOLOGI SERAH TERIMA PEKERJAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
JL. SOEKARNO – HATTA MALANG
PEKERJAAN :
NOMOR : 805/UN10.U13.5.4/PS/2022
PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG
TANGGAL : 25 Januari 2022
OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT
LAMPIRAN :
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertandatangan dibawah ini:

I. Nama : Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Universitas Brawijaya
Alamat Kantor : Jl. Soekarno Hatta, Kel Jatimulyo, Kec Lowokwaru, Kota Malang, KodePos 65142
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Sulistyono

Jabatan : KEPALA CABANG PT. MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL
Alamat : JL. RAYA KARANGLO NO.73 KOTA MALANG
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Untuk Kemajuan Pekerjaan :

Nomor : 804/UN10.U13.5.4/PS/2022
Tanggal : 25 Januari 2022

Maka kedua belah pihak telah bersepakat mengadakan Serah Terima Pekerjaan untuk PENGADAAN OBAT
PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA,
dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 :

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dan menyetujui atas
penyerahan pekerjaan dari PIHAK KEDUA, yang berupa :

PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PASAL 2 :

a. Dengan adanya Serah Terima Pekerjaan tersebut, maka PIHAK KEDUA telah menyelesaikan tugasnya
sesuai yang tercantum dalam Surat Perjanjian Pekerjaan sebagaimana mestinya.
b. Berdasarkan Serah Terima Pekerjaan maka PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran sebesar 100% (Seratus
Persen) dari nilai kontrak.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes Sulistyono

NIP 195804141987012001 KEPALA CABANG
 BERITA ACARA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL
DAN TEKNOLOGI
PEKERJAAN
RUMAH SAKIT
JL. SOEKARNO – HATTA MALANG
PEKERJAAN :
NOMOR : 0/UN10.U13.5.4/PS/2022
PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG
TANGGAL : 00 0000
OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT
LAMPIRAN :
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Pada hari ini, Selasa tanggal   bulan  tahun , kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Universitas Brawijaya Universitas Brawijaya
Alamat Kantor : Jl. Soekarno Hatta Malang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat Kantor : Jl. Soekarno Hatta Malang
Nomor DIPA        : SP DPA-RSUB-115402/2022-0/2022 Tanggal 01 April 2022
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini Pihak PPK  telah menyerahkan  administrasi hasil pekerjaan PENGADAAN OBAT PERIODE 36
UNTUK MENUNJANG OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA kepada Pihak
PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya.
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan
1 Surat penetapan PPK (SK) lengkap/tidak lengkap
2 Dokumen perencanaan pengadaan (RUP) lengkap/tidak lengkap
3 RUP/SIRUP (Kode RUP) lengkap/tidak lengkap
4 Dokumen serah terima hasil pekerjaan (BAPP/BAST) lengkap/tidak lengkap
Kesimpulan Memenuhi/Tidak

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat/tidak dapat) dilakukan serah terima
hasil pekerjaan dari PPK kepada KPA.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes

NIP. 195804141987012001 NIK.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET BERITA ACARA
DAN TEKNOLOGI SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA PEKERJAAN
RUMAH SAKIT
JL. SOEKARNO – HATTA MALANG
PEKERJAAN :
PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG NOMOR : 0/UN10.U13.5.4/PS/2022
OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TANGGAL : 00 0000
UNIVERSITAS BRAWIJAYA LAMPIRAN :

Pada hari ini, Selasa tanggal bulan  tahun , kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Universitas Brawijaya Universitas Brawijaya
Alamat Kantor : Jl. Soekarno Hatta Malang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Prof. Dr. Ir. Nuhfil Hanani AR., MS.

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat Kantor : Jl. Veteran Malang
Nomor DIPA        : SP DPA-RSUB-115402/2022-0/2022 Tanggal 01 April 2022
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Paket Pengadaan
PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS BRAWIJAYA kepada Pihak KPA.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor: 0/ UN10.U13.5.4/PS/2022

Tanggal 00 0000 maka dilakukan Penyerahan serah terima administrasi dari PPK ke KPA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes Prof. Dr. Ir. Nuhfil Hanani AR., MS.
NIP. 195804141987012001 NIP. 195811281983031005
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET
DAN TEKNOLOGI BERITA ACARA
UNIVERSITAS BRAWIJAYA PERSETUJUAN PEMBAYARAN (100%)
RUMAH SAKIT
JL. SOEKARNO – HATTA MALANG
PEKERJAAN :
PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG NOMOR : 853/UN10.U13.5.4/PS/2022
OPERASIONAL UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TANGGAL : 26 Januari 2022
UNIVERSITAS BRAWIJAYA LAMPIRAN :

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Universitas Brawijaya
Alamat Kantor : Jl. Soekarno Hatta, Kel Jatimulyo, Kec Lowokwaru, Kota Malang, KodePos 65142
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Sulistyono

Jabatan : KEPALA CABANG PT. MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL
Alamat : JL. RAYA KARANGLO NO.73 KOTA MALANG
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Untuk Kemajuan Pekerjaan :

Nomor : 804/UN10.U13.5.4/PS/2022
Tanggal : 25 Januari 2022

Berita Acara Serah Terima Pekerjaan :

Nomor : 805/UN10.U13.5.4/PS/2022
Tanggal : 25 Januari 2022

Berdasarkan Surat Perintah Kerja dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan maka PIHAK KEDUA
berhak atas pembayaran sebesar Rp 40.189.144,- (Empat Puluh Juta Seratus Delapan Puluh
Sembilan Ribu Seratus Empat Puluh Empat Rupiah).

Demikian berita acara persetujuan pembayaran ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas
dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes Sulistyono

NIP 195804141987012001 KEPALA CABANG
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
KUB/MAK:
RISET DAN TEKNOLOGI
K10129/
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Bukti Kas No. :
/RSUB/KW/ /2022
Jalan Veteran Malang, 65145, Indonesia Telp. +62341-551611, 575777, Fax. 565420 Tahun Anggaran : 2022
http://ub.ac.id Email : rektorat@ub.ac.id

Sudah Terima dari : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN RUMAH SAKIT UB

Banyaknya Uang : Empat Puluh Juta Seratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Seratus Empat Puluh Empat Rupiah

Untuk Pembayaran : Termyn 100% PENGADAAN OBAT PERIODE 36 UNTUK MENUNJANG OPERASIONAL UNIT
FARMASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Mengetahui / Menyetujui Lunas dibayar Malang,

Pejabat Pembuat Komitmen Tanggal :
Rumah Sakit UB BPP Rumah Sakit UB Penerima,

Prof. Dr. dr. Sri Andarini, M. Kes Muhammad Zulfikar Utomo, S.Pn. Sulistyono
NIP/NIK. 195804141987012001 NIP/NIK. 9306261321001 KEPALA CABANG

Rp. 40.189.144
 PT. MILLENNIUM PHARMACON INTERNATIONAL
MOHON DILENGKAPI FAKTUR ASLI DAN
FAKTUR PAJAK BERIKUT:
721622000003 24 Januari 2022 40.189.144