INSTRUMEN MONITORING PASCA AKREDITASI PUSKESMAS TAHUN 2020

Puskesmas :
Tanggal / Bulan :
Tim Pembina Cluster :

FAKTA LAPANGAN
NO DAFTAR PERTANYAAN REKOMENDASI TIM CLUSTER KETERANGAN
YA DOKUMEN, BAB, KRITERIA, EP TIDAK DOKUMEN, BAB, KRITERIA, EP

1 Apakah ada dokumen yang diperbaiki / revisi

Apakah perbaiakan mutu pelayanan dan

2 keselamatan pasien dilakukan secara
kontinue dan berkesinambungan

Apakah rekomendasi yang diberikan team

surveor akreditasi pada penilaian akreditasi
3 sudah dibuat Rencana Perbaikan Strategi
(RPS) dan Pelaksanaan Perbaikan Strategi
(PPS)

Apakah isi dokumen terupdate dengan

4
regulasi terbaru

Apakah ada evaluasi terhadap dokumen

5 yang dilakukan oleh puskesmas melalui
audit Elemen Penilaian

Apakah dokumen sudah mengikuti tata

6
naskah peraturan daerah atau PerBup
 Apakah kegiatan PMKP sudah berintegrasi
7
antara Admen,UKM dan UKP

Apakah ada keterkaitan antara PKP,

Kebutuhan masyarakat , Pencapaian
8
indikator mutu dan keselamatan pasien
dengan RUK dan RPK

Apakah sudah ada kesinambungan antara

9 perbaikan mutu Admen, UKM, UKP dalam I
kegiatan PMKP Puskesmas

10 Apakah dibuat PDCA di Admen, UKM, UKP

Apakah ada Tim Mutu, Tim Keselamatan

11
Pasien dan Tim PPI

12 Apakah Kepala Puskesmas melakukan

Evaluasi kegiatan secara berkala

Tangerang, 2020

Ketua Tim Cluster Tanda Tangan

1. ( )

Anggota Tim Cluster

1. ( )

2. ( )

3. ( )

4. ( )

5. ( )
 JADWAL MONITORING PASCA AKREDITASI 2017

NO PUSKESMAS NAMA TANGGAL

1. dr. Sumihar Sihaloho
1 BALARAJA 2. Mujiharja, M. Farm
3. Hj. Situ Zubaedah
1. dr. Sumihar Sihaloho
2 JL. KUTAI 2. Mujiharja, M. Farm
3. Hj. Situ Zubaedah
1. dr. Sumihar Sihaloho
3 SINDANG JAYA 2. Mujiharja, M. Farm
3. Hj. Situ Zubaedah
1. Nur Qomariah, M.Mkes
4 SEPATAN 2. drg. Aminatusoffiah
3. dr. Dedi Agus Permana
1. Nur Qomariah, M.Mkes
5 KELAPA DUA 2. drg. Aminatusoffiah
3. dr. Dedi Agus Permana
1. dr. Widyasista Prima
6 RAJEG 2. Kadarusmas, M.Mkes
3. Ira Sulistyaningsih, s. Kep