LAPORAN PENDAHULUAN
SOEKARJO PURWOKERTO
Tugas mandiri
Stase Keperawatan Anak Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan
Disusun Oleh :
CAHYA NUNG HAYATI
1811040084
KESEHATAN
2018
BAB I
A. PENGERTIAN
bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif Mansur : 2010).
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai system saraf pusat (SSP) yang
pertusis.
Ensefalitis adalah infeksi jaringan perenkim otak oleh berbagai macam
edema serebral, degenarasi sel ganglion otak dan kehancuran sel saraf difusi
(Anania, 2012).
B. ETIOLOGI
terpenting dan paling sering adalah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus
langsung ke otak atau reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau
vaksinasi terdahulu.
Peradangan di
otak
Edema serebral Beredar Suhu tubuh Kejang nyeri Kesulitan Sulit makan
ke meningkat Kepala menguyah
Pembuluh
Darah
Resiko tinggi
deficit cairan,
dan hipovolemik
Kesadaran
menurun
Gangguan mobilisasi fisik
Penumpukan
Gangguan persepsi sensori
sekret
Urut – urutan bervariasi sesuai dengan agen infeksi dan hospes.Pada umumnya
virus masuk sistem limfatik,melalui penelanan enterovirus,pemasukan pada
membran mukosa oleh campak,rubela,VVZ atau HSV ,atau dengan penyebaran
hematogen dari nyamuk atau gigitan serangga lain.Ditempat tersebut,mulai terjadi
multiplikasi,dan masuk aliran darah menyebabkan infeksi beberapa organ.Pada
stadium ini (fase ekstraneural) ada sakit demam,sistemik,tetapi jika terjadi
multiplikasi virus lebih lanjut pada organ yang ditempati ,penyebaran sekunder
sejumlah virus dapat terjadi .Invasi SSS disertai dengan bukti klinis penyakit
neurologis.HSV-1 mungkin mencapai otak dengan penyebaran langsung
sepanjang akson saraf.
D. KLASIFIKASI
ialah:
jenis lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
3. Encephalitis pasca-infeksi : pasca-morbili, pasca-varisela, pasca-rubela,
Hassan, 2013).
E. MANIFESTASI KLINIS
adalah :
c. Muntah-muntah lethargi.
d. Kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
e. Gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.
F. PENATALAKSANAAN
cairan dan elektrolit dan koreksi gangguan asam basa darah (Arif, 2010). Tata
a. Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis
Pemberian dapat diulang setiap 8-12 jam. Dapat juga dengan Gliserol,
bagian sari jeruk. Bahan ini tidak toksik dan dapat diulangi setiap 6
a. Biakan
d. Punksi lumbal
e. EEG
f. CT scan
H. KOMPLIKASI
b. Iritabel
c. Gangguan motorik
d. Epilepsi
e. Emosi tidak stabil
f. Sulit tidur
g. Halusinasi
h. Enuresis
1. Pengkajian
a. Identitas
f. Imunisasi
1) Kebiasaan
Sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur , kebiasaan
(daerah kumuh)
2) Status Ekonomi
semPemenuhan Nutrisi
4) Pola Eliminasi
6) Pola Aktivitas
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
seluler (asidosis).
kesadaran
5. Nyeri [akut] berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya
hipermetabolik.
tingkat kesadaran.
(keterlibatan otak)
keterbatasan kognitif.
3. Intervensi
Dx 1 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan desiminata hematogen dari
pathogen,statis cairan tubuh,penekanan respons inflamasi (akibat obat) dan
pemajanan orang lain terhadap patogen.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mencapai masa penyembuhan tepat waktu
b. Tanpa bukti penyebaran infeksi endogen
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan Pada fase awal meningitis
pencegahan. meningokokus atau infeksi
ensefilitis lainnya, isolasi
mungkin deperlukan sampai
organismenya diketahui/dosis
antibiotik yang cocok telah
diberikan untuk menurunkan
risiko penyebaran pada orang
lain.
Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan Menurunkan risiko pasien
yang tepat baik pasien, pengunjung, maupun staf. terkena infeksi sekunder.
Pantau dan batasi pengunjung/staf sesuai Mengontrol penyebaran sumber
kebutuhan. infeksi, mencegah pemajanan
pada individu terinfeksi (mis ;
individu yang mengalami infeksi
saluran napas atas).
Pantau suhu secara teratur. Catat munculnya Terapi obat biasanya akan
tanda-tanda klinis dari proses infeksi. diberikan terus selama kurang
lebih 5 hari setelah suhu turun
(kembali normal) dan tanda-
tanda klinisnya jelas. Timbulnya
tanda klinis yang terus menerus
merupakan indikasi
perkembangan dari
meningokosemia akut yang
dapat bertahan sampai
berminggu-minggu/berbulan-
bulan atau terjadi penyebaran
patogen secara
hematogen/sepsis.
Teliti adanya keluhan nyeri dada, berkembangnya Infeksi sekunder seperti
nadi yang tidak teratur/disritmia atau demam miokarditis/perikarditis dapat
yang terus menerus berkembang dan memerlukan
intervensi lanjut.
Auskultasi suara napas. Pantau kecepatan Adanya ronki/mengi, takipnea
pernapasan dan usaha pernapasan. dan peningkatan kerja
pernapasan mungkin
mencerminkan adanya
akumulasi secret dengan risiko
terjadinya infeksi pernapasan.
Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjarkan Memobilisasi secret dan
untuk melakukan napas dalam. meningkatkan kelancaran sekret
yang akan menurunkan risiko
terjadinya komplikasi terhadap
pernapsan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Pertahankan tirah baring dengan posisi kepalaPerubahan tekanan CSS mungkin
datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah merupakan potensi adanya risiko
dilakukan fungsi lumbal. herniasi batang otak yang
memerlukan tindakan medis dengan
segera.
Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan Pengkajian kecenderungan adanya
bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti perubahan tingkat kesadaran dan
GCS. potensial peningkatan TIK adalah
sangat berguna dalam menentukan
lokasi, penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan
serebral
Kaji adanya regiditas nukal, gemetar, kegelisahan Merupakan indikasi adanya iritasi
yang meningkat, peka rangsang dan adanya meningeal dan mungkin juga terjadi
serangan kejang. dalam periode akut atau
penyembuhan dari trauma otak.
Pantau tanda vital, seperti tekanan Normalnya, autoregulasi mampu
darah.Catat serangan dari/hipertensi sistolik mempertahankan aliran darah
yang terus menerus dan tekanan nadi yang serebral dengan konstan sebagai
melebar. dampak adanya fluktuasi pada
tekanan darah sistemik. Kehilangan
fungsi autoregulasi mungkin
mengikuti kerusakan vaskuler
serebral lokal atau difus yang
menimbulkan peningkatan TIK.
Fenomena ini dapat ditunjukan oleh
peningkatan tekanan darah sistemik
yang bersama’an dengan penurunan
tekanan darah diastolik (tekanan nadi
yang melebar).
Pantau frekuensi/irama jantung Perubahan pada frekuensi (tersering
adalah bradikardia) dan disritmia
dapat terjadi, yang mencerminkan
trauma/tekanan batang otak pada
tidak adanya penyakit jantung yang
mendasari.
Pantau pernapsan, catat pola dan irama Tipe dari pola pernapasan merupakan
pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah tanda yang berat dari adanya
hiperventilasi yang disebut pernapasan cheyne- peningkatan TIK/daerah serebral
Stokes. yang terkena dan mungkin
merupakan indikasi perlunya untuk
melakukan intubasi dengan disertai
pemasangan ventilator mekanik
Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai Demam biasanya berhubungan
kebutuhan. Batasi pengguna’an selimut, lakukan dengan proses inflamasi tetapi
kompres hangat jika ada demam. Tutupi mungkin merupakan komplikasi dari
ekstremitas dengan selimut ketika selimut kerusakan pada hipotalamus. Terjadi
hipotermia digunakan. peningkatan kebutuhan metabolisme
dan konsumsi oksigen (terutama
dengan menggigil), yang dapat
meningkatkan TIK.
Pantau masukan dan haluaran. Catat karakteristik Hipertermia meningkatkan
urine, turgor kulit, dan keada’an membrane kehilangan air takkasatmata dan
mukosa. meningkatkan risiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran
menurun/munculnya mual
menurunkan pemasukan melalui oral.
Catatan : SIADH mungkin akan
terjadi, yang berpotensi untuk
terjadinya retensi cairan dengan
terbentuknya edema dan penurunan
pengeluaran urine.
Bantu pasien untuk berkemih/membatasi Aktivitas seperti ini akan
batuk, muntah, mengejan. Anjurkan pasien meningkatkan tekanan intratorak dan
untuk mengeluarkan napas selama intraabdomen yang dapat
pergerakan/perpindahan di tempat tidur. meningkatkan TIK. Ekshalasi selama
perubahan posisi tersebut dapat
mencegah pengaruh manuver
Valsalva.
Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, Meningkatkan istirahat dan
seperti massase punggung, lingkungan yang menurunkan stimulasi sensorik yang
tenang, suara yang halus dan sentuhan yang berlebihan.
lembut.
Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan Mencegah kelelahan berlebihan.
dan batasi lamanya tindakan tersebut Aktivitas yang dilakukan secara terus
menerus dapat meningkatkan TIK
dengan menghasilkan akumulatif
stimulus.
Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien Mendengarkan suara yang
jika diperlukan. menyenangkan dari orang
terdekat/keluarga tampaknya
menimbulkan pengaruh relaksasi
pada beberapa pasien dan mungkin
akan dapat menurunkan TIK.
Kolaborasi
Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 Peningkatan aliran vena dari kepala
derajat sesuai toleransi/indikasi. Jaga kepala akan menurunkan TIK.
pasien tetap berada pada posisi netral.
Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen Terjadinya asidosis dapat
sesuai kebutuhan. menghambat masuknya oksigen pada
tingkat sel yang
memperburuk/meningkatkan iskemia
serebral.
Gunakan selimut hipotermia. Dapat menurunkan permeabilitas
kapiler untuk membatasi
pembentukan edema serebral, dapat
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki Mencerminkan adanya iritasi SSP
dan mulut atau otot wajah yang lain secara umum yang memerlukan
rusak.
Pertahankan tirah baring selama fase akut.
Menurunkan risiko terjatuh/trauma
Pindahkan/gerakkan dengan bantuan sesuai
ketika terjadi vertigo, sinkope atau
membaiknya keadaan.
ataksia.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi, seperti fenitonin Merupakan indikasi untuk
(Dilatin), diazepam (Valium), fenobarbital penanganan dan pencegahan kejang.
(Luminal). Catatan: Fenobarbital dapat
menyebabkan depresi pernapasan dan
sedative serta menutupi tanda/gejala
dan peningkatan TIK.
e. Ronki (-/-)
f. Mengi (-/-)
Intervensi Rasional
Kaji pungsi paru, adanya bunyo nafas Memantau dan mengatasi komplikasi
tambahan, perubahan irama dan kedalaman, potensial. Pengkajian fungsi pernafasan
penggunaan otot-otot aksesori, warna dan dengan interval yang teratur adalah penting
kekentalan sputum karena pernafasan yang tidak efektif dan
adanya kegagalan karena adanya kelemahan
atau paralisis pada otot-otot interkosta dan
diafragma yang berkembang dengan cepat
Atur posisi fowler dan semi fowler Peninggian kepala tempat tidur memudahkan
penafasan, meningkatkan ekspansi dada dan
meningkatkan batuk efektif
Ajarkan cara batuk efektif Klien berada pada resiko tinggi jika tidak
dapat batuk dengan efektif untuk
membersihkan jalan nafas dan mengalami
kesulitan dalam menelan yang dapat
menyebabkan aspirasi saliva dan
mencetuskan gagal nafas akut
Lakukan fisioterapi dada, vibrasi dada Terapi fisik dada membantu meningkakan
batuk lebih efektif
Penuhi hidrasi cairan via oral, seperti minum Pemenuhan cairan dapat mengencerkan
air putih dan pertahankan asupan cairan mukus yang kental dan dapat untuk
2500 ml/hari pemenuhan cairan yang banyak keluar dari
tubuh
Lakukan penghisapan lendir dijalan nafas Pengisapan mungkin diperlukan untuk
mempertahnkan kepatenan jalan nafas
menjadi bersih
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria: a. Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol
b. Menunjukkan postur rileks
c. Mampu tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Berikan lingkungan yang tenang ruangan agakMenurunkan
reaksi terhadap
tersebut.
Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri Meningkatkan relaksasi otot dan
leher/punggung jika tidak ada demam dan menurunkan rasa sakit/ rasa tidak
anjurkan untuk melakukan napas dalam. nyaman.
Kolaborasi
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan.
Intervensi Rasionalisasi
Pertahankan catatan intake dan output yang Intake dan output dapat menggambarkan
akurat. status kebutuhan cairan klien. Intake dan
output harus dalam keadaan balance
untuk mencegah kehilangan cairan.
Monitor status hidrasi (kelembaban membran Status hidrasi merupakan tanda yang
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) diobservasi untuk melihat kecukupan
volume cairan klien dan baik buruknya
sirkulasi klien.
Monitor vital sign/TTV Tanda-tanda vital menggambarkan
kondisi umum klien. Pemantauan dapat
dilakukan dengan melihat grafik TTV
Berikan makanan yang terpilih (sudah Untuk memenuhi kebutuhan gizi seimbang.
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Berikan informasi tentang kebutuhan Agar pasien mengetahui jenis nutrisi yang
Hindari makanan penghasil gas dan Dapat menghasilkan distensi abdomen yang
minuman karbonat. mengganggu nafas abdomen dan gerakan
diafragma dan dapat meningkatkan dispnea
Hindari makanan yang sangat panas atau Suhu ekstrem dapat mencetuskan atau
sangat dingin. meningkatkan spasme batuk.
Timbang berat badan sesuai indikasi. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori,
menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rendah nutrisi. Catatan :
penurunan berat badan dapat berlangsung
meskipun masukan adekuat sesuai dengan
edema
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mencapai kembali atau mempertahankan
b. Posisi fungsional optimal yang ditunjukkan
c. Oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop.
Intervensi Rasionalisasi
Periksa kembali kemampuan dan keadaaan secara Mengidentifikasi kemungkinan secara
fungsional pada kerusakan yang terjadi. fungsional dan mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan dilakukan.
Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
dengan pelembab dan ganti linen/ pakaian yang kulit dan menurunkan resiko
basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih terjadinya ekskorlasi kulit
dan bebas dari kerutan (jaga tetap tegang dan
mencegah decubitus)
Bantu pasien dengan program latihan dan Proses penyembuhan yang lambat
penggunaan alat mobilisasi seringkali menyertai trauma kepala
dan pemulihan secara fisik merupakan
bagian yang amat penting
Dx 9 :Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
b. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu.
c. Mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk
mengkompensasi/mengahadapi defisit.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji kesadaran sensorik seperti respon panas / Informasi penting untuk keamanan
dingin atau benda tajam / tumpul dan kesadaran pasien. Semua system sensorik dapat
terhadap gerakan dan letak tubuh. terpengaruh denagn adanya
Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal Membantu melokalisasi daerah otak
kemampuan seperti memusatkan kedua mata yang mengalami gangguan dan
dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana. mengidentifikasi tanda
perkembangan terhadap peningkatan
fungsi neurologi.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
Memberikan terapi pada klien untuk
terapi
membentu proses penyembuhan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mengakui dan mendiskusikan rasa takut.
b. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.
c. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/ Gangguan tingkat kesadaran dapat
keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau mempengaruhi ekspresi rasa takut
nonverbal. tetapi tidak menyangkal
keberadaannya. Derajat ansietas akan
dipengaruhi bagaimana informasi
tersebut diterima oleh individu.
Berikan penjelasan kepada keluarga hubungan Meningkatkan pemahaman,
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Diskusikan mengenai kemungkinan proses
Proses pemulihan dapat berlangsung
penyembuhan yang lama.
dalam beberapa minggu/bulan dan
informasi yang tepat mengenai
harapan dapat menolong pasien untuk
mengatasi ketidak mampuannya dan
juga menerima perasaan tidak
nyaman yang lama.
Berikan informasi kepada orang tua/keluarga
Meningkatkan proses penyembuhan.
tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein atau
Makan makanan jumlah kecil tetapi
karbohidrat yang dapat diberikan/dimakan dalam
sering akan memerlukan kalori yang
jumlah kecil tetapi sering untuk pasien.
sedikit pada proses metabolism,
menurunkan iritasi lambung dan
mungkin juga dapat meningkatkan
pemasukan secara total.
Instruksikan pada keluarga agar pasien terus
Membantu dalam menemukan
menerus melakukan latihan rentang gerak secara
fungsi/kekuatan otot.
bertahap, gunakan air mandi yang agak hangat
untuk meningkatkan relaksasi otot.
Diskusikan bersama orang tua/keluarga
Kelelahan sering timbul melebihi apa
pentingnya istirahat yang adekuat, jadwalkan
yang diharapkan pasien/keluarga.
waktu yang seimbang antara istirahat dengan
Istirahat tambahan diperlukan untuk
latihan. Lakukan tingkat aktivitas sesuai
membantu proses penyembuhan dan
kemampuan pasien.
meningkatkan kemampuan koping.
Tingkatkan perkembangan dari system latihan
Mencegah kejenuhan dan membantu
yang dimodifikasi (jangan monoton).
mempertahankan rasa berguna dalam
hidup selama periode pemulihan.
Kaji ulang pengobatan yang diberi dan tekankan Pemenuhan program pengobatan
yang mengkonsultasikan kesehatannya dengan terjadwal perlu untuk mengatasi
pemberi asuhan untuk menentukan proses infeksi. Pengobatan lain/obat
pengobatan/obat yang harus digunakan dirumah. yang dijual bebas tidak mungkin
tepat dengan program pengobatan
yang diresepkan.
Arif, Mansur. (2010). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius