YAYASAN PENDIDIKAN TUNAS MUSLIM

SMA AL ISLAM
Jl. Bangetayu Wetan No. 09 Genuk, Semarang Telp. (024)6584369
Email: smaalislam89@gmail.com
NPSN: 20331895

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

DALAM RANGKA UJI COBA PTM MASA PANDEMI COVID-19

SMA AL ISLAM SEMARANG

DENGAN

PUSKESMAS BANGETAYU SEMARANG

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Salis Farida, S.Pd

NIP :-
Jabatan : Kepala SMA Al Islam Semarang
Alamat : Jalan Bangetayu Wetan No. 09, Kec. Genuk, Kota Semarang
selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

Nama : dr. AHNAF

NIP : 19770824 200604 1 013

Jabatan : Kepala Puskesmas Bangetayu Semarang
Alamat : Jl. Raya Bangetayu Genuk Semarang
selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) sepakat untuk melaksanakan kerjasama dalam
rangka pelaksanaan Uji coba Pembelajaran Tatap Muka dengan bidang yang relevan pada
kewenangan dan tugas lembaga masing-masing antara lain sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak II (kedua) membantu Pihak I (pertama) untuk melaksanakan bimbingan penyuluhan
kesehatan tentang Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dalam rangka pencegahan
penyebaran Covid-19 untuk warga sekolah SMA Al Islam Semarang;
 Pasal 2
Pihak II (kedua) membantu Pihak I (pertama) manakala ditemukan gejala-gejala yang
berkaitan dengan Covid-19 atau dengan wabah penyakit lain serta hal-hal untuk
penanganan pertama darurat yang terjadi di sekolah;

Pasal 3
Pihak II (kedua) membantu Pihak I (pertama) menangani secara medis apabila ada warga
sekolah yang harus memerlukan perawatan medis ringan sesuai ketentuan yang berlaku di
lembaga Pihak II (kedua);

Pasal 4
Atas muatan kerjasama tersebut pada pasal 1, 2 dan 3 maka Pihak I (pertama) proaktif
berkomunikasi dengan pihak II (kedua) serta menyediakan fasilitas tempat yang
menunjang pelaksanaannya; sedangkan peralatan medis yang dibutuhkan disediakan oleh
Pihak II (kedua);

Pasal 5
Segala biaya yang timbul terkait dengan pelaksanaan kerjasama ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai di masing-masing pihak;

Pasal 6
Ikatan kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan bersama dan dapat diperbaharui
menyesuaikan situasi yang berkembang;

Pasal 7
Hal-hal yang terjadi selama ikatan kerjasama ini tetapi tidak/belum tersirat dalam
ketentuan surat kerjasama ini akan ditindaklanjuti bersama melalui kesepakatan secara
langsung/komunikasi antar pihak;

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : November 2021
Kepala Puskesmas Bangetayu Semarang Kepala SMA Al Islam Semarang

( dr. AHNAF ) (Salis Farida, S.Pd)

NIP. 19770824 200604 1 013 NIP.
PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)