Tugas Kelompok 1

Tugas NO.1
FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. Nama Dinkes : Kabupaten Z

B. Jenis Bencana: Tanah Longsor
C. Waktu Kejadian Bencana: Tanggal: 22 Bulan: Februari Tahun: 2022 Pukul: 04.00wib
D. Deskripsi:
Telah terjadi bencana tanah longor di kab. Z tgl 22/2/22 waktu. 04.00wib. Bencana
tanah longor melanda beberapa wilayah di 2 kecamatan di kab. Z. Jumlah korban meninggal
dari 2 kecamatan sebanyak 156 orang, hilang 45 orang dan korban luka sebanyak 680 orang.
Dari Jumlah penduduk 16.604 jiwa, dan penduduk yg terkonfirmasi covid 19 adalah 19 org
postif dan semuanya sedang melakukan isolasi mandiri di rumah masing-masing.
E. Lokasi Bencana
Pro
Kab./Kota Kec. Desa/Dusun Penduduk yang Terancam Topografi
v
A Z Bukti Raya Desa Gunung Sugih 2602 Wilayah berbukit-bukit
Desa Roga Jampi 2.548
Punai Mekar Sari 1.336

F. Jumlah Korban
a. Korban meninggal
Jenis Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab
No. Nama Usia
Kelamin (No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jumlah Dirumah tempat Tertimbun tanah
Korba P/L WNI 2 kec. 3 desa kediaman longsor
n
Cat.: *khususuntuk korban WNA

b. Korban hilang
No Jenis Kewarganegaraan
Nama Usia Alamat korban Lokasi hilang
. Kelamin (No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah P/L WNI 2 kec. 3 desa 2 kec. 3 desa
korban

Cat.: *khususuntuk korban WNA

1
 c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
5 kasus Jumlah gangguan
Fasilitas Rawat Inap Rawat Jalan 5 Kasus
penyakit jiwa/ psikososial
N Pelayanan Penyakit
rawat inap
o Kesehatan rawat jalan
terbanyak
. & lokasi L P Jml L P Jml terbanyak tiap Anak Dewasa
tiap
(Kab/Kota) fasyankes
fasyankes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
RSUD Dan 107 DIARE 546 org Grastritis
Puskesms org Luka
Lokasi ringan
Kab.Z
Jumla 107 546 org
h org

d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah ..Tidak Ada...........

e. Pengungsi dan penduduk rentan: Tempat pengunsian Gor Kab.Z

Jumlah
kasus
Kec dan dusun/desa

gangguan Jumlah Pengungsi Jumlah Penduduk Rentan

Nama jiwa/
Kab/ Kota

Tempat psikososial
Pengun Cacat Lansia
gsian
Dewasa

Buteki
Balita

Bumil
Bayi
Anak

Jml

KK
L

L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
 
  Z GOR        13.324  1200  1099  1186  1000 1000 1000
 
   
Jumlah                    
   

G. Fasilitas Kesehatan yang Kusak

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

(RS, Puskesmas, Pustu, Gudang Farmasi, Rusak Rusak Rusak Masih
Tidak berfungsi
Polindes, Dinkes, Rumah Dinas, dsb) Berat Sedang Ringan berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a.Pstu Gunung Sigih Kec. Bukit 1 Tidak Berfungsi
raya
b. ....................
c. ....................
d. dst

G. Fasilitas Umum

2
 1. Akses ke lokasi kejadian krisis :
□ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
□ Sukar di jangkau karena akses jalan tertimbun tanah longor
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Menggunakan HT dan Ring
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup

A. Kondisi Sanitasi Dan Kesehatan Lingkungan Di Lokasi Penampungan Pengungsi

No
Jenis Fasilitas Kondisi
.
(1) (2) (3)
1. Jenis tempat penampungan □ bangunan permanen □ bangunan darurat
2. Kapasitas penampungan pengungsi □ memadai (min. 3 m /or)2
□ tidak memadai
3. Kapasitas penyediaan air bersih □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari □ tidak memadai
pertama kejadian krisis dan 15 L/or/hari
pada hari berikutnya)
4. Sarana Jamban Darurat □ memadai (min. 40 or/1 jamban) □ tidak memadai
5. Tempat pembuangan sampah □ memadai (min. 3 m3/ 60 or) □ tidak memadai
6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 m dari penampungan) □ tidak memadai
7. Penerangan □ Memadai (min. 60 lux) □ Tidak memadai

B. Ketersediaan Sumber Daya

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup

3
 f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) SDM :
Jumlah:
□ Tidak Cukup □ Cukup
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi □ Memenuhi
b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik :
□ Tidak berfungsi □ Berfungsi
Rumah Sakit / PKM
a. Perbekalan Kesehatan :
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai:
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Bahan Sanitasi
a. Kaporit :
□ Tidak cukup □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup □ Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup □ Cukup
(4) Persalinan Kit :
□ Tidak ada □ Ada
(5) Air :
□ Tidak cukup □ Cukup
(6) Tempat Tidur :
□ Tidak cukup □ Cukup

b. Kebutuhan tenaga kesehatan

4
 Nama Fasilitas Tenaga kesehatan yang Tenaga kesehatan yang
Pelayanan Kesehatan tersedia dibutuhkan
No. Ket.
(RS, Puskesmas, Pustu,
Polindes, dsb) Jenis Jml Jenis Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Dokter 17
Perawat 40
Bidan 4
RSUD
Farmasi 3
Gizi 2

2 Dokter 10
PKM Perawat 60
Sanitarian 10
dst. ........................

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup
(2) Alat komunikasi :
□ Tidak cukup □ Cukup
(3) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup □ Cukup

B. Upaya Penanggulangan Yang Telah Di Laksanakan

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
Menyusun jaringan koordinasi, komunikasi, penanganan bencana terkaitan pelayanan
kesehatan
2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
Dengan cara memonitoring tempat penampungan atau tempat air bersih yang ada di lokasi
bencana, penyediaan Sarana Jamban darurat dan SPAL
3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi
Memantau ketersediaan sembako sehingga dapat dilakukan pengaturan gizi seimbang
terhadapat pengungsi
4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa
Melakukan trauma healing terpadu dengan dinsos setempat terhadap pengunsi penduduk
rentan terhadap kesehatan jiwa
5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA
Melakukan Pelayanan bergerak kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana dan
pelayaPenguatan koordinasi perlindungan perempuan dan anak termasuk distabilitas
6. Upaya Sub Klaster DVI
Upaya melakukan identifikasi terhadap korban jiwa di lokasi bencana

7. Upaya Tim Logistik Kesehatan

5
 Melakukan penggolaan obat sehingga obat dapat mencukupi

C. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Kebutuhan Pokok
2. Batuan Relokasi Sementara
3. Bantuan Peralatan Darurat
4. Bantuan Kesehatan
5. Bantuan Tim Penolong
6. Bantuan Keamanan
7. Relawan

D. REKOMENDASI
1. Bantuan Kebutuhan Pokok
2. Bantuan Kesehatan
3. Bantuan Tim Penolong
4. Bantuan Pengamanan

............../............../20......

Yang melaporkan Mengetahui,*

Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ........................

____________________ ____________________
NIP. NIP.

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan

Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

Tugas NO.2

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan

Menyusun jaringan koordinasi, komunikasi, penanganan bencana terkaitan pelayanan
kesehatan
2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
Dengan cara memonitoring tempat penampungan atau tempat air bersih yang ada di lokasi
bencana
3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi
Memantau ketersediaan sembako sehingga dapat dilakukan pengaturan gizi seimbang
terhadapat pengungsi
4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa
Melakukan trauma healing terpadu dengan dinsos setempat terhadap pengunsi penduduk
rentan terhadap kesehatan jiwa
6
 5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA
Melakukan Pelayanan bergerak kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana dan
pelayaPenguatan koordinasi perlindungan perempuan dan anak termasuk distabilitas
6. Upaya Sub Klaster DVI
Upaya melakukan identifikasi terhadap korban jiwa di lokasi bencana
7. Upaya Tim Logistik Kesehatan
Melakukan penggolaan obat sehingga obat dapat mencukupi
Tugas NO.3
Dilakukan isolasi mandiri pada pengunsi yang terindentifikasi suspek covid19. Upaya pencegahan
covid dengan memakai pasker , menjaga jarak, menghindari kerumunan, densifeksi area secara
berkala. Adaptasi kebiasaan baru ialah penyediaan tempat isolasi, dukungan terhadap keluarga
atau warga yang terpapar.

Tugas NO.4
Menambah stok alat medis, obat-obatan, pemenuhan tenaga kesehatan yang cukup di puskesmas,
Melakukan sosialisasi pelatihan tanggap darurat bencana.

7
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. Diisi nama Dinkes/PPK Sub Regional/PPK Regional yang melaporkan

B. Diisidenganjeniskejadiankrisiskesehatanbaikalam, non alammaupunsosial. Contoh: banjir,
kecelakaanindustri, konfliksosial, dsb.
C. Diisitanggal, bulan, tahun, dan jam saatkejadiankrisiskesehatantersebutmulaiterjadi.
D. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain :
- Intensitas, mis., banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
- Krisis susulan, mis., kebakaran pasca gempa, tanah longsor pasca banjir, dsb
- Penyebab, mis., banjirbandangakibattanggul yang bocor, banjirkarenahujanterusmenerus,
dsb.
- Dampaksecaraumum, mis.,rumahpenduduk dan fasilitasumum yang rusak, jembatanroboh,
dsb.

E. Diisinamaprovinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang terkenakrisis. Penduduk

yang terancam adalah jumlah penduduk yang berada di wilayah terkena krisiskesehatan
tersebut. Topografi adalah bentuk permukaan wilayah tersebut (pegunungan, pantai, lembah,
dsb).
F. JumlahKorban
a. Korban meninggal.
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban meninggal
tersebut. Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
(6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut meninggal.
(8) Penyebab kematiandiisidengandiagnosa dokter mengenai penyebab kematian korban
tersebut.
b. Korban hilang.
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
(3) Jenis kelamin cukup jelas.
(4) Usia cukup jelas.
(5) Kewarganegaraan (No. Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban hilang tersebut.
Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.

8
 (6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
(7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum menghilang.
c. Lukaberat/rawatinap dan lukaringan/rawatjalan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) FasilitasPelayananKesehatan dan Lokasi (Kab/Kota)
diisinamafasilitaspelayanankesehatan yang merawat korban
sertanamakabupaten/kotatempatfasilitastersebutberada.
(3) Rawat InapLdiisijumlah korban laki-laki yang dirawatinap.
(4) Rawat InapPdiisijumlah korban perempuan yang dirawatinap.
(5) Jml yaitu penjumlahan (3) dan (4)
(6) 5 kasusrawatinapterbanyaktiapfasyankesdiisi 5 jenispenyakitrawatinap yang
terbanyak pada masing-masing fasyankes
(7) Rawat Jalan L diisi jumlah korban laki-laki yang dirawat jalan.
(8) Rawat Jalan P diisi jumlah korban perempuan yang dirawat jalan.
(9) Jml yaitu penjumlahan (7) dan (8)
(10) 5 kasusrawatjalanterbanyaktiapfasyankesdiisi 5 jenispenyakitrawatjalan yang
terbanyakdi masing-masing fasyankes.
(11) Jumlahgangguanjiwa/psikososial anakdiisikasusgangguanjiwa/psikososialpada anak
(usia< 18 tahun) yang ditemukan pada
tiapfasyankesbaikrawatinapmaupunrawatjalan.
(12) Jumlahgangguanjiwa/psikososial dewasadiisikasusgangguanjiwa/psikososialpada
orang dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada
tiapfasyankesbaikrawatinapmaupunrawatjalan.
d. Jenispenyakit yang berpotensi KLB diisidengankesimpulanhasilanalisisdaridata dan
informasi yang didapat mengenai jenis penyakit potensi KLB di wilayah tersebut.
e. Pengungsi dan penduduk rentan .
(1) Kab/Kota diisi nama kabupaten/kota tempat pengungsian
(2) Kec. & dusun/desadiisinamakecamatan dan dusun atau desa tempat pengungsian.
(3) Cukup jelas
(4) Jumlahgangguanjiwa/psikososial anakdiisikasusgangguanjiwa/psikososialpada anak
(usia< 18 tahun) yang ditemukan pada tiappengungsian.
(5) Jumlahgangguanjiwa/psikososial dewasadiisikasusgangguanjiwa/psikososialpada orang
dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada tiappengungsian.
(6) Cukup jelas.
(7) Cukup jelas
(8) Jml yaitu penjumlahan (6) dan (7)
(9) KK yaitu jumlah seluruh kepala keluarga dalam pengungsian tersebut
(10) Bayi yaitu jumlah seluruh anak usia 0 – 11 bulan yang berada dalam pengungsian
tersebut.

9
 (11) Balita yaitu jumlah seluruh anak usia 12 – 60 bulan yang berada dalam pengungsian
tersebut.
(12) – (17) Cukup jelas

G. Fasilitas Kesehatan yang Rusak

(1) Nama fasilitaskesehatandiisi dengan fasilitaspelayanankesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes dsb) dan/atausediaanfarmasi (mis., obat-obatan) dan/atausaranapenunjang
(contoh cold chain, genset, dll) yang mengalami kerusakan.
(2) KondisiRusakBeratditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(3) KondisiRusak Sedang ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(4) KondisiRusakRinganditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
(5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut masih
dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
(6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut
tidak dapat difungsikan untuk pelayanan kesehatan
H. CukupJelas
I. KondisiSanitasi dan Kesehatan Lingkungan di Lokasi Pengungsi
(1) No yaitu nomor urutan
(2) Cukupjelas
(3) Kondisiditandaicheck list (√) pada salah satunya
1. Jenistempatpenampungan :bangunanpermanenbilabangunantersebutmerupakansarana
fasilitasumum (misalnyasekolah, masjid, gedungperkantoran, dll) yang
sudahdidirikansebelumnya,
bangunandaruratbilatempatpenampungantersebutmerupakanbangunan yang
didirikansetelahterjadinyabencana (?) misalnyatendadarurat.
2. Kapasitas penampungan pengungsi: cukup jelas
3. Kapasitas penyediaan air bersih : cukup jelas
4. Sarana Jamban Darurat : cukupjelas
5. Tempat pembuangan sampah : cukup jelas
6. Sarana SPAL: cukup jelas
7. Penerangan : cukup jelas
J. KetersediaanSumberDaya
Dinas Kesehatan
Diisidenganditandai check list (√))
a. Perbekalankesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........

10
 b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) SDM, cukup bila jumlahnya......... dan kompetensinya memenuhi bila.....
b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
(2) Alat komunikasi, cukup bila .........
(3) Sarana listrik, cukup jelas
RumahSakit / Puskesmas
Diisidenganditandai check list (√))
a. Perbekalankesehatan
(1) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
(2) Alat kesehatan, cukup bila .........
(3) Bahan sanitasi
a) Kaporit, cukup bila .........
b) PAC, cukup bila .........
c) Aquatab, cukup bila .........
d) Kantong sampah, cukup bila .........
e) Repellent lalat, cukup bila .........
f)Hygiene kit, cukup bila .........
(4) Persalinan Kit, cukup bila ........
(5) Air, cukup bila ........
(6) Tempat tidur, cukup bila ........
b. Kebutuhan tenaga kesehatan
(1) No yaitu nomor urutan
(2) FasilitasPelayananKesehatan dan Lokasi (Kab/Kota)
diisinamafasilitaspelayanankesehatan yang merawat korban
sertanamakabupaten/kotatempatfasilitastersebutberada.
(3) Jenis tenaga yang tersedia diisi dengan .........
(4) Jumlah tenaga yang tersedia diisi dengan jumlah dari masing-masing jenis tenaga
(5) Jenis tenaga yang dibutuhkan diisi dengan .........
(6) Jumlah tenaga yang dibutuhkan diisi dengan diisi dengan jumlah dari masing-masing
jenis tenaga
(7) Keterangan diisi dengan .........
c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a.Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b. Alat komunikasi, cukup bila .........
c.Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan, cukup jelas.
11
K. Cukupjelas
L. Cukupjelas
M. Cukupjelas
3.

12
13