No.
Form, Model No. DK.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI LUPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN
[ALAMAT LENGKAP INSTANS! {J Bonorogo No. 17 Pamekasan
INSTANSI INDUK *) Dinas Kesehatan Provins! Jawa Timur
DATA PEGAWAL
41, Nama Lengkap = NURFAJRIAPRELIA,AMdKep NIP : 19950479 2020122 022
2, PangkatiGolongan (twang): Pengatur We)
3, TMT Golongan (ruang) 01-12:2020
4, TempatTanggal Lahr PAMEKASAN, 28-04-1995
5, denis Kelamin Perempuan
6. AgamaiKebangsaan = Islam
7. Alamat lengkap + Dsn LEBI
RTIRW (RK) 03/01
Desa cEGUK
Kecamatan Tlanakan
‘KebupateniKotamadya = Kabupaten Pamekasan
8, TALT Capeg 01-12.2020
9. Jonis Kepegawaian ™) Pojabat Negara ANS PNSP.dpb-1/ ANSP dpbil-ANSR
pk LLRNSR.dpkeibt PNSD L-PNSO4 dpi PSD -dpk it
‘PSD 4H BNS dpb-net-Lain(owasta)PNS Pusat dpb-t
10, Status Kepegawaian
_dituar_tanggungan-Negara-( Perusahaan Dacraht)-+Reg-Bulanan
(Pons. Rog-Neger dpk-Jabatan semua)
11. Digali menurut(PPISK) __: PP. No. 15 Tahun 2018 Gali Pokok Rp. 1.841.440,00
12, Besar Penghasilan + Rp.2.272.300,00
13, Jabatan StruktuallFungsional
14, Jumlah Keluarga tertanggung. : 2(Dua)
18. 8K. Terakhir yang dik
16, Masa Kerja Golongan 3 Tahun ° Bulan
17. Masa Kerja Keseluruan—: 1 Tahun 3 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila kelerangan ini tidak benar ( paleu ), saya bersedia di tuntut