Manajemen Varney

Asuhan Kebidanan
Pada Bayi Baru Lahir
 KELOMPOK 5
Makalah Aplikasi Dokumentasi
“Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir”

Nama Kelompok :
Okta Savitri P00340421 017
Putri Fadjriyah P00340421 018
Raras Dwi Astuti P00340421 019
Rizky Yuniati P00340421 020
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan

berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki
oleh bidan dengan melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan

asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada
klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai pihak dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh
klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN

Aspek Adminitrasi, Aspek pendidikan,

Aspek medis, Aspek dokumentasi,

Aspek hukum Aspek jaminan mutu

Aspek keuangan, Aspek akreditas,

Aspek penelitian, Aspek statistic,

, Aspek komunikasi
Syarat dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan

Berikut syarat dokumentasi kebidanan yang

perlu diketahui, di antaramya sebagai beriku:
Keserderhanaan,
Keakuratan,
Kesabaran,
Ketepatan,
Kelengkapan,
Kejelasan dan keobjektifan,
Aspek Legal Dalam Dokumentasi Kebidanan
Pada pelaksanaanya, dokumentasi kebidanan memiliki implikasi dalam hukum. Hal ini terjadi apabila
dokumen catatan asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien diakui secara hukum, maka dapat
dijadikan bukti dalam persidangan. Informasi dalam dokumentasi tersebut dapat memberikan catatan secara
singkat tentang
asuhan yang diberikan.
Pembuatan catatan harus berdasarkan standar asuhan kebidanan kebidanan yang ditetapkan oleh hukum
sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum.

Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum
-Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.
-Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah
uang .
-Kelalaian atau kegegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah melampaui
batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum.
-Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan yang harus dijalankan
secara profesiaonal.
-Kewajiban, tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna melindungi orang lain
dari resiko gangguan nyata pada seseorang.
-Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena kelalaian orang lain.
-Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang lain dan
diwajibkan untuk membayar ganti rugi.
Manfaat dokumentasi

1. Aspek administrasi, terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi

tentang tindakan bidan, berdasarkan wewenang dari tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Aspek medis dokumentasi yang berisi catata yang dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada pasien.
3. Aspek hukum, melalui dokumentasi maka dapat jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan sama halnya dalam rangka usaha menegakkan
hukum dan penyedian bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan,
karena semua catatan tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum.
Manfaat dokumentasi

4. Aspek dokumentasi, berisi sumber informasi yang

harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dalam proses dan laporan pela
yanan kesehatan.
5. Aspek statistik, informasi dari dokumentasi dapat
membantu suatu institusi untuk menggantisipasi keb
utuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan
kebutuhan
MANAJEMEN VARNEY

Merupakan metode pemecahan masalah kes

ehatan ibu dan anak yang khusus diakukan
oleh bidan dalam memberikan asuhan kebid
nan kepada individu, keluarga, kelompok da
n masyaarakat. Ada tujuh langkah dalam ma
najemen kebidanan menurut Varrney yang a
kan dijelaskan sebagai berikut (Mizawati, 20
16:179) :
LANGKAH 2

Pengumpulan data dasar

Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi

yang akurat dari semua yang berkaitan dengan kondisi
klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan
cara anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan
kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang.
LANGKAH II

Interpretasi Data Dasar

Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi dat

secara benar terhadap diagnosis atau
masalah kebutuhan pasien. Masalah atau
diagnosis yang spesifik dapat ditemukan
berdasarkan interpretasi yang benar terhadap data
dasar. Selain itu, sudah terfikirkan perencanaan
yang dibutuhkan terhadap masalah.
LANGKAH III

Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau

diagnosa potensial berdasarkan rangkaian masalah dan
diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini
membutukan antisipasi bila memungkinkan dilakukan
pencegahan sambil mengawasi pasien bidan
bersiap-siap bila masalah potensial benar-benar
terjadi.
LANGKAH IV

Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerl

ukan Penanganan Segera dan Kolaborasi

Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang

Memerlukan Penanganan Segera dan Kolaborasi
Mengantisipasi perlunya tindakan segera oleh bidan
dan/dokter untuk konsuultasi atau ditangani bersam
a dengan anggota tim kesehatan lain.
LANGKAH V

Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yan
g sudah teridentifikasi dari kondisi/masalah klien, tapi juga dari
kerangka pedoman antisipasi terhadap kllien tersebut, apakah k
ebutuhan perlu konseling, penyuluhan dan apakah pasien perlu
dirujuk karena ada masalah-masalah yang berkaitan dengan ma
salah kesehatan lain. Pada langkah ini tugas bidan adalah meru
muskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan renca
na asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama k
lien dan keluarga, kemudian membuat kesepakatan bersama se
belum melaksanakannya (Mizawati, 2016:179-180).
LANGKAH IV

Melaksanakan Asuhan
Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah
melaksanakan rencana asuhan yang sudah dibuat pada l
angkah ke-5 secara aman dan efesien. Kegiatan ini bisa
dilakukan oleh bidan atau anggota tim kesehatan tim
yang lain. Jika bidan tidak melakukan sendiri, bidan
tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan
pelaksanaannya. Dalam situasi ini, bidan harus
berkolaborasi dengan tim kesehtan lain atau dokter.
Dengan demikian bidan harus bertanggung jawab atas
terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh yang
telah dibuat bersama tersebut (Mangkuji, dkk 2012:6).
LANGKAH VII

EVALUASI

Merupakan tahap terakhir dalam manajemen kebidanan

yakni dengan melakukan evaluasi dari perencanaan maup
un pelaksanaan yang dilakukan bidan. Evaluasi sebagai ba
gian dari proses yang dilakukan terus-menerus untuk me
ningkatkan pelayanan secara komprehensif dan selalu ber
ubah sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.
Evaluasi ini sangat dibutuhkan untuk menunjang keberhas
ilan penerapan manajemen kebidanan. Evaluasi yang dilak
ukan terus-menerus dan terencana akan mendapatkan ha
sil yangg sesuai diharapkan.
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BY.NY...UMUR..... HARI DENGAN BBL NORMAL
FISIOLOGIS DI BPM “T” TAHUN 2021

Tanggal Pengkaji : .....Bulan ..... Tahun

Jam Pengkaji : ..... WIB
Tempat Pengkaji : BPM

PENGKAJIAN
Data Subjektif
Identitas
Bayi
Nama Bayi : By...
Umur : ... setelah lahir
Tanggal Lahir : ... Bulan .... Tahun
Jam Lahir :..... WIB
Orang Tua
Nama Ibu : Ny... Nama Ayah : Tn...
Umur : ....tahun Umur : ....tahun
Pendidikan :SD/SMP/SMA Pendidikan :SD/SMP/SMA
Pekerjaan : IRT/Swasta Pekerjaan :IRT/Swasta
Suku :Jawa/Rejang Suku : Jawa/ Rejang
Alamat :Curup Alamat : Curup
A. Anamnesa
a. Keluhan utama
Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang ke... 6 jam - 2 hari yang lalu, b
ayi menghisap dan menyusu dengan kuat , tidak ada masalah pada BAB/BAK,
tubuh bayi kemerahan

b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kehamilan
Trimester 1
Antenatal care : 1 kali
Keluhan : morning sickness,sering BAK, sembelit
Masalah : idealnya tidak ada masalah
Obat-obataAn : jenis obat yang dikonsumsi
Data penujang
Hepatitis B : +/-
HIV : +/-
Sifilis : +/-
Gol Darah : +/-
HB : > 11
b. Trimester 2
Antenatal care : 1 kali
Keluhan : sakit punggung, gatal-gatal pada perut, hiperpigmentasi, kram
kaki varises.
Masalah : idealnya tidak masalah
Obat-obatan : jenis obat yang dikonsumsi
Data penujang :
urin protein : +/-
urin glukosa : +/-

c. Trimester 3
Antenatal : 2 kali
Keluhan : ibu merasa sesak, bengkak kaki,
sering kencing
Masalah : idealnya tidak ada masalah
Obat-obatan : jenis obat yang dikonsumsi
2. Riwayat kesehatan prenatal
HPHT : tanggal/bulan/tahun
Status TT : (T1,T2,T3,T4,T5)
BB ibu
Sebelum hamil : .... kg
Sesudah hamil : .... kg
3. Riwayat kesehatan intranatal
Usia Kehamilan : 37-42 minggu
Tanggal lahir : tanggal/bulan/tahun
Tempat :rumah bidan/puskesmas/rumah sakit
Penolong : bidan/dokter/dukun
Jenis persalinan : spontan/SC
Lama persalinan
Kala I
(menurut marmi, 2012)
Fase laten : 0-3 cm
Frekuensi : ± 8 jam
Fase aktif :
Fase dilatasi : 3-4 cm
Frekuensi : 2 jam
Fase laktasi maksimal : 4-9 cm
Frekuensi : 2 jam
Fase deselerasi : 9-10
Frekuensi : 2 jam
Masalah :
Ibu : (tidak ada preeklamsi, eklamsi, KPD, mekonium, CPD)
Bayi : (tidak ada gawat janin (DJJ : <120->160 x/m))
Tindakan : tidak dilakukan induksi persalinan, obat-obatan selama persalinan
Kala II
Frekuensi : 1 – 2 jam
Masalah : (tidak ada kala 2 lama)
Tindakan : (tidak dilakukan induksi persalinan)
Ketuban pecah : pukul... WIB
Penyulit : ada/tidak

4. Riwayat Postnatal
½ menit kebugaran
Bayi lahir : Menangis/merintih
Warna : Kemerahan/kebiruan
Tonus otot : Kuat/Lemah
Usaha napas : tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi : tidak ada
IMD : segera setelah lahir
APGAR :

Waktu skor

1 menit pertama 8-10

5 menit pertama 8-10
10 menit pertama 8-10
15 menit pertama 8-10
5. Pemenuhan kebutuhan dasar bayi baru lahir normal
a. Nutrisi
Jenis : ASI Colostrum
Frekuensi : on demand
Masalah : ada/tidak
b. Istirahat tidur
Lama tidur : 15-18 jam
Gangguan tidur : ada/tidak
c. Eliminasi
- BAB
Frekuensi : 2-3 kali
Pengeluaran :Mekonium (hitam kehijauan-hijauan)
Konsistensi : lembek/encer
Masalah : Ada/tidak
- BAK
Frekuensi : 6-10 kali
Warna : Jernih
Masalah : Ada/tidak
d. Psikososial
Saudara : 1/2/3/4/...
Jarak anak : ......bulan
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 120-160 kali/menit
Pernafasan : 40-60 x/menit
Suhu : 36,5-37,5 oC
3. Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 2500-4000 gram
Panjang badan : 48-52 cm
Lingkar kepala : 33-35 cm
Lingkar dada : 30-33 cm
4. Pemeriksaan fisik (menurut marmi, 2015)
Kulit
Warna kulit : kemerah-marahan/sianosis
Keriput : ada/tidak ada
Kelainan : (tidak ada tanda seperti strawbery, pigmented
naevi, titik biru mongolian, hemangio, bercak mongol, ikterik, diaper rash, laterations,
bruinesi )
-Kepala
Distribusi rambut : merata/tidak
Rambut lanugo : sedikit/banyak
Kelainan : (tidak ada molase, caput suksedenum, cephal hematoma, be
ngkak/memar, prematur tulang tengkorak, hidrosefalus, mikrosefalus, anensefali, kaniot
abe)
-Muka
Warna : merah mudah
Bentuk : simetris/tidak
Kelainan : (tidak ada ikterik, sianosis, milia milk, brachial palci)
-Mata
Latak mata : simetris/tidak
Jarak mata-telinga : sejajar/tidak
Konjungtiva : anemis/an-anemis
Sklera : ikterik/an-ikterik
Kelainan : (tidak ada strabismus, glaukoma kongenital, katarak kong
enital, palpebra, perdarahan konjungtiva)
-Telinga
Letak : simetris/tidak
Pengeluaran : ada/tidak ada
Kelainan : ada/tidak ada
Pendengaran : baik/tidak
-Hidung
Bentuk dan lebar hidung : simetris/tidak
Sekret : ada/tidak ada
Pernapasan cuping hidung : ada/tidak ada
-Mulut dan bibir
Sianosis : ya/tidak
Mukosa bibir : lembab/kering
Kelainan : (tidak ada oral trush, labioskiziz, labiopal
atoskisis, ankyloglossia, muntah/gumoh)
Refleks sucking : kuat/lemah
Reflek rooting : ada/tidak ada
-Leher
Pembesaran vena jugularis : ada/tidak ada
Verniks caseosa : ada/tidak ada
-Dada
Bentuk : simetris/tidak
Retraksi : ada/tidak ada
Reflek moro : ada/tidak ada
Abdomen
Perdarahan tali pusat : ada/tidak ada
Tali pusat : lembab
Tanda infeksi : tidak di temukan tanda infeksi (kemerahan dan berbau)
Kembung : ada/tidak ada
Punggung
Bentuk : simetris/tidak
Reflek Galant : ada/tidak ada
Kelainan : ( tidak ada skoliosis, pembengkakan, spina bifida, mielome
ningokel)
Ekstremitas
Atas kanan/kiri
Bentuk : simetris/tidak
Kebersihan : bersih/cukup
Pergerakan : aktif/tidak
Kelainan : ada/tidak ada
Kelengkapan : lengkap/tidak
Kuku : warna merah muda
Bentuk kuku : panjang
Reflek Palmar Grasping : ada/tidak ada
-Bawah kiri/kanan
Bentuk : simetris/tidak
Kebersihan : bersih/cukup
Pergerakan : aktif/tidak
Kelainan : ada/tidak ada
Kelengkapan : lengkap/tidak
Kuku : warna merah muda
Bentuk kuku : panjang
Reflek Babinski : ada/tidak
-Genetalia
Laki-laki : Testis : berada dalam skrotum/tidak
Penis : berlubang pada bagian ujung
Perempuan
Labia mayora : menutupi labia minora/belum
Lubang vagina : ada
Lubang ureter : ada
Masalah : tidak ada
Lubang anus : Positif
INTERPRTASI DATA
Diagosis
By.Ny....dengan bayi baru lahir 6 jam- 2 hari
Data Dasar
-Data subjektif
Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang ke... 6 jam - 2 hari yang lalu, b
ayi menghisap dan menyusu dengan kuat , tidak ada masalah pada BAB/BAK,
tubuh bayi kemerahan.
-Data objektif
Keadaan umum : baik/tidak
Kesadaraan : composmetis
TTV
Nadi : 120-160 kali/menit
Pernafasan : 40-60 kali per/menit
Suhu : 36,5-37,5 0C
Pemeriksaan antropometri (Menurut dewi, 2010)
BB : 2500-4000 gram
PB : 48-52 CM
Lingkar Kepala : 33-35 CM
Lingkar Dada : 30-33 CM
Pemeriksaan Refleks (Menurut , Marmi 2015)
Refleks hisap (sucking) : positif/negatif
Reflek rooting : positif/negatif
Refleks moro : positif/negatif
Refleks palmar grapsing : positif/negatif
Refleks babinski : positif/negatif
Refleks galant : positif/negatif

Masalah
Termoregulasi
Tali pusat lembab

Kebutuhan
Cegah kehilangan panas
Pemberian ASI adekuat
Perawatan BBL Normal
Pencegahan infeksi
MASALAH POTENSIAL
Hipotermi
Hipoglikemia
infeksi pada BBL

KEBUTUHAN SEGERA
Jaga kehangatan bayi
Lakukan perawatan tali pusat .
INTERVENSI

IMPLEMENTASI
Tidakan dilakukan sesuai inervensi dan sesuai
dengan kebutuhan pasien.

EVALUASI
Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
TERIMA KASIH