SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sahdiran M Saleh
Tempat, tanggal lahir : Ternate, 8-11-1998
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Tobenga Kel. Soa, RT 004/ RW 002 Kota Ternate
Utara
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Nomor telepon : +62 813-1771-6830

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;

2. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan

Pengadilan Negeri yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya

melanggar ketentuan pada surat pernyataan ini, saya bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Ternate, 7 Maret 2022

Mengetahui
Orang Tua/Wali/ Suami/ Istri Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000

Sahdiran M Saleh
NIK. NIK. 8271034107990038