KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR STADION TARUNA

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

-------PADA HARI INI KAMIS TANGGAL 24 BULAN JUNI TAHUN 2021, KAMI YANG BERTANDA
TANGAN DIBAWAH INI SELANJUTNYA DISEBUT:-----------------------------------------------------------

PIHAK I
NAMA : SUKIJAN
UMUR : 32 TAHUN
PEKERJAAN : SWASTA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KELURAHAN BELOWERTI KECAMATAN STADION

DALAM HAL INI SEBAGAI PERWAKILAN PIHAK KE I ( SATU )

PIHAK II
NAMA : dr. ALEXANDER
UMUR : 40 TAHUN
PEKERJAAN : DOKTER UMUM
ALAMAT : JL. PAPANDAYAN NO 1 KECAMATAN GAJAHMUNGKUR

DALAM HAL INI SEBAGAI PERWAKILAN PIHAK KE II ( DUA )

DENGAN INI BERSAMA- SAMA MENYATAKAN BAHWA :

KAMI DARI KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT BAHWA JENAZAH DARI KELUARGA BAPAK SUKIJAN
BERSEDIA DIMAKAM KAN SESUAI PROTOKOL KESEHATAN GUNA MEMUTUS RANTAI VIRUS
COVID-19

DEMIKIAN SURAT KESEPAKATAN BERSAMA INI KAMI BUAT BERDASARKAN MUSYAWARAH

BERSAMA TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK LAIN, BILA DI KEMUDIAN HARI PERNYATAAN INI
TIDAK BENAR, KAMI SANGGUP DITINDAK SESUAI HUKUM YANG BERLAKU.
 SEMARANG, 21 JUNI 2021,

PIHAK II PIHAK I

dr. Alexander SUKIJAN

SAKSI :
1. AIPDA WAHYUDI
2. SOEPOMO

MENGETAHUI
A.N. KEPALA KEPOLISIAN RESOR STADION TARUNA
KANIT BINMAS

MARIO M TAMBUNAN
IPDA NRP 99081429