Lampiran 1

Contoh Format Cover

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH

MECHANICAL ENGINEERING

FESTIVAL 2021

JUDUL KARYA TULIS

LOGO
INSTANSI

Diusulkan oleh :
(Nama Ketua NIM Angkatan Masuk)
(Nama Anggota NIM Angkatan Masuk)
(Nama Anggota NIM Angkatan Masuk)

NAMA INSTITUSI

KOTA/KABUPATEN

TAHUN
 Lampiran 2

Contoh Format Lembar Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH MECHANICAL ENGINEERING
FESTIVAL 2021

1. Judul Karya :
2. Tema Karya :
3. Asal Institusi :
4. Ketua Tim
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
e. Alamat Rumah :
f. No. Telepon/ HP :
g. Alamat email :
3. Anggota Tim 1 :
4. Anggota Tim 2 :
5. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIP :
` c. Alamat Rumah :
d. No. Telepon/HP :

Mengetahui,
Kota, tanggal bulan tahun
Ketua Tim
Dosen Pembimbing

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap

NIP. NIM.
.
Menyetujui,
Ketua Jurusan

Nama Lengkap dan Gelar

NIP.
Lampiran 4

Contoh Lembar Pernyataan Orisinalitas Karya

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Asal Instansi :
Judul Karya Tulis :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya tulis ilmiah dalam rangka lomba
yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Mesin FT-UNESA benar-benar kami
kerjakan dan bukan merupakan plagiarisme, pencurian hasil karya milik orang lain,
hasil kerja orang lain. Bila, kemudian hari diduga kuat terdapat ketidaksesuaian antara
informasi dan karya ini, kami bersedia diproses oleh tim yang dibentuk untuk
melakukan verifikasi dengan sanksi terberat berupa diskualifikasi sebagai peserta dalam
lomba. Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tidak ada tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun.

Kota, tanggal bulan tahun

Yang Menyatakan

Materai 10000+TTD

Nama Lengkap
NIM.
 Lampiran 6

Daftar Riwayat Hidup Penulis dan Dosen Pembimbing

1. KETUA TIM
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. NIM
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. E-mail
6. Nomor Telepon/HP
B. Penghargaan 10 Tahun Terakhir
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini
saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
Lomba Karya Tulis Ilmiah Mechanical Engineering Festival 2021.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ttd basah di scan

Nama Lengkap
NIM.
 2. ANGGOTA TIM 1
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. NIM
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. E-mail
6. Nomor Telepon/HP
B. Penghargaan 10 Tahun Terakhir
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini
saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
Lomba Karya Tulis Ilmiah Mechanical Engineering Festival 2021.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ttd basah di scan

Nama Lengkap
NIM.
 3. ANGGOTA TIM 2
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. NIM
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. E-mail
6. Nomor Telepon/HP
B. Penghargaan 10 Tahun Terakhir
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini
saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
Lomba Karya Tulis Ilmiah Mechanical Engineering Festival 2021.
Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ttd basah di scan

Nama Lengkap
NIM.
 4. DOSEN PEMBIMBING
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. NIM
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. E-mail
6. Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah Ilmiah Tempat

D. Penghargaan 10 Tahun Terakhir

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Lomba
Karya Tulis Ilmiah Mechanical Engineering Festival 2021.
Kota, Tanggal Bulan Tahun

Ttd basah di scan

Nama Lengkap
NIP.

Contact Person :

(Humas: 08)