Lampiran 11 Format Supervisi Monitoring Pelaksanaan

CHECKLIST SUPERVISI KAMPANYE IMUNISASI MR

TAHUN ….
Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan TK/ Pos
PAUD/ Imunisasi/ Pusk/RS
Sekolah Posyandu
1
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai supervisi di pos
pelayanan (Pk.)
Selesai supervisi di pos
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Y T
1 Terpasang tanda Pos Pelayanan
2 Ada vaksinator terlatih
3 Ada kader memadai
4 Antrian yang teratur

B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut.
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hati-hati
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan
5 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mencampur dan imunisasi
6 Menandai anak yang telah diimunisasi

1
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS        
1 Vaksinator membuang tutup jarum pada safety box      
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box      
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan        
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial) dimasukkan ke kantong limbah      
D PENGELOLAAN KIPI        
1 Format Pelaporan KIPI tersedia        
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)    
E SUPERVISI        
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini        
F COLD CHAIN        
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan 4 kotak dingin    
2 Pelarut disimpan pada vaccine carrier        
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam dilarutkan    
Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa
4
didalam vaccine carier    
G LOGISTIK        
1 Vaksin memadai (targetX1,2)/10        
2 ADS 0,5 ml memadai (targetX1,1)        
3 Syringe pelarut memadai (sejumlah vaksin yang disediakan)      
4 Safety box memadai (ADS+syringe pelarut)/100        
5 Vaksin, pelarut tidak kedaluwarsa        
6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik    

2
 Tidak
H SOSIAL MOBILISASI Ya (Y) Tdk (T) Tahu
   
  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai (TT)
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara          
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV          
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader        
4 Mengetahui umur sasaran kampanye          

3
 KONDISI Y T
I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS
a. Suhu sesuai juknis  
1  Penyimpanan vaksin : b. Ada grafik suhu (harian)  
b. Meletakkan ice pack telah sesuai  
Penanganan KIPI (di Pusk DTP/RS rujukan yang a. Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia
2
ditunjuk)
  b. Ada tenaga yang siap menangani KIPI  
Limbah medis a. Tempat limbah medis di tempat yang aman
3
 
  b. Insinerator/tempat membakar yang berfungsi