Nama Pasien :

No. RM :
Tanggal Lahir :

ASUHAN GIZI PASIEN

ASSESMEN GIZI
Indicator Ket :
1. Kesulitan mengunyah/ menelan
2. Mual muntah
3. Diare/ konstipasi
4. Alergi/ intoleransi zat gizi
5. Diet khusus Enteral/ parental
ANTROPOMETRI
BB : Kg Lila : cm
TB : Cm TL : cm
IMT : Kg/Cm
BIOKIMIA

FISIK/KLINIS

ALERGI MAKANAN
RIWAYAT PASIEN
BAHAN MAKAN YA TIDAK
Telur
Ayam
Ikan
Susu
Kacang-kacangan
RIWAYAT GIZI
Frekuensi
Bahan Makanan
≥ 1x/hr 1-3/mg < 1x/mg Tidak pernah Keterangan
1. Karbohidrat
2. Lauk hewani
3. Sayuran
4. Buah
5. Minuman
6. Lain-lain………
Diagnosa Gizi
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

AHLI GIZI

(………………………….……..)