Nutrition Screening

Fuadiyah Nila Kurniasari

 Why?

Malnutrition in Hospital
• In 1859, Florence Nightingale : starving amongst
plenty of food in hospitalized soldiers
• In 1970 malnutrition in hospital patients 35%,
with 30-55% of patients entering acute
hospitals being at risk of malnutrition
• Malnutrition is a highly prevalent (+40%)
condition in the acute hospital setting
(Australian and international studies)
Malnutrisi di Indonesia
• Di Jakarta : 20-60% pasien RI di RSU dlm kondisi
malnutrisi saat masuk dan 69% cenderung
menurun status gizinya selama RI di RS
• RSCM, 2009 : 45,9% pasien di bagian bedah
digestif menderita malnutrisi
• RSHS : 71,8% pasien IPD malnutrisi dan 28,9%
malnutrisi berat
• RSHS, 2014: 28,4% anak mengalami malnutrisi
 Intake ,
kebutuhan ,
kerjasama nakes <

Nutrition Nutrition care

screening process

MALNUTRISI

Komplikasi,
mortalitas, biaya
rawat, lama rawat

 What? (Definisi)
• The American Dietetic Association’s (ADA)
Skrining adalah tindakan preventif menggunakan prosedur pemeriksaan
yang terstandar yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan intervensi khusus

• The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)

Skrining adalah proses yang cepat dan sederhana yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan baik di rumah sakit maupun komunitas

• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)

Skrining gizi adalah proses untuk mengidentifkasi individu yang mengalami
malnutrisi atau berisiko malnutrisi untuk menentukan apakah perlu
dilakukan pemeriksaan status gizi (nutrition assessment) yang lebih detail
Where??
Komu
Klinik nitas
(RI)

Klinik
(RJ)

Nut. Screening

At risk / not?
 When??

• Pasien rawat inap segera dilakukan skrining

gizi dalam waktu 1x24 jam
• Jika tidak berisiko malnutrisi  rescreening
periodically
How??  Nutrition Care Algorithm
 Who??
• Semua tenaga kesehatan, tidak harus ahli gizi,
bahkan pasien / keluarganya pun bisa
 What for?
Tujuan skrining gizi:
1. Memprediksi kemungkinan outcome yang
lebih baik atau lebih buruk yang disebabkan
oleh faktor gizi
Outcome

Fungsi Waktu Konsumsi

mental dan Komplikasi penyembu sumber
fisik han daya

2. Untuk mengetahui pengaruh dari intervensi

gizi
 Screening tools

Untuk mendeteksi dan memprediksi malnutrisi

(KEP) atau keadaan pasien
 The main components of
screening tools
• Bagaimana kondisi saat ini? (BB, TB, IMT, LiLA)
• Apakah kondisi pasien stabil? (biasanya
penurunan BB 5% dalam 3 bulan)
• Apakah kondisi pasien akan bertambah buruk?
(melihat skrining asupan makan  berapa
banyak dan berapa lama)
• Apakah proses perjalanan penyakit
mempercepat terjadinya malnutrisi? (adanya
stres metabolik)
Rasmussen, 2010
 Criteria for Choosing a Tool
• Ease of use and intelligibility to those carrying out
the screening
• Acceptability to patients
• Acceptability in terms of resource usage, such as
time and equipment
• Validity Valid = sahih  mengukur apa yang seharusnya diukur
= konsisten/ajeg  Alat ukur memberikan hasil yang sama
• Reliability apabila digunakan mengukur subyek yang sama pada waktu
• Sensitivity yang berbeda suatu
Kemampuan  nilai % of
alat testAgreement dan Kappa secara
untuk mengidentifikasi
benar orang-orang yang berpenyakit (malnutrisi/berisiko)
• Specificity Kemampuan suatu alat test untuk mengidentifikasi secara
benar orang-orang yang tidak berpenyakit (normal/tdk berisiko)
 Validity (akurasi)
• Ability to give a true measure of a patient’s
degree of ‘risk’
• Validitas adalah tingkat keandalan dan
kesahihan alat ukur yang digunakan
• Intrumen valid berarti dapat digunakan untuk
mengukur apa yang seharusnya di ukur
 Reliability (konsisten, keajegan)
• Alat ukur memberikan hasil yang sama apabila
digunakan mengukur subyek yang sama pada
waktu yang berbeda

Ditunjukkan dengan nilai % of Agreement dan

Kappa
 Sensitivity
Kemampuan suatu alat test untuk
mengidentifikasi secara benar orang-orang
yang berpenyakit

Yang mengalami malnutrisi benar-benar

teridentifikasi malnutrisi
 Specificity
Kemampuan suatu alat test untuk mengidentifikasi
secara benar orang-orang yang tidak berpenyakit

Yang tidak berisiko/tidak mengalami malnutrisi

memang benar-benar teridentifikasi tdk
malnutrisi
 Sensitifitas dan spesifitas suatu test
Hasil test Berpenyakit Tdk Total
(+) Berpenyakit
(-)
Positif 80 100 180
Negatif 20 800 820
Total 100 900 1000

Sensitivitas = 80 / 100 = 80% Spesifisitas = 800 / 900 = 89%

Semakin baik alat

semakin tinggi sensitifitas dan spesifisitasnya
Perbandingan Sensitivitas dan Spesifisitas Skrining Gizi berdasarkan
SGA dan MST dengan Parameter Kadar Albumin (Rizqa, 2014)

Gold Standar (Albumin) Total

Hasil Skrining Gizi Kurang Gizi Baik
(MST) (<3,5 g/dl) (>3,5 g/dl)
Risiko 39 2 39
Tdk berisiko 6 23 31
Total 45 25 70

Sensitivitas = 39 / 45 = 86,7% Spesifisitas = 23 / 25 = 92%

 Cont...

Gold Standar (Albumin) Total

Hasil Skrining Gizi Kurang Gizi Baik
(SGA) (<3,5 g/dl) (>3,5 g/dl)
Gizi Kurang (B 32 7 39
dan C)
Gizi Baik (A) 13 18 31
Total 45 25 70

Sensitivitas = 32 / 45 = 71,1% Spesifisitas = 18 / 25 = 72%

 sen

spe
Semakin baik alat
semakin tinggi sensitifitas dan spesifisitasnya
 Recommended screening tools
Organisasi Alat Skrining
American Society for Parenteral dan - PG-SGA
Nutrisi Enteral (ASPEN) tahun 2008 - SGA
- NRI
European Society for Clinical Nutrition - MUST
and Metabolism (ESPEN) tahun 2003 - NRS-2002
- MNA-SF
Oncology Nursing Society (ONS) tahun - PG-SGA
2005 - MNA
- MST
The Dietitians Association of Australia
tahun 2006 - MST
 NRS-2002
Populasi Pasien dewasa dengan penyakit akut

Kriteria risiko Skor 0-3 untuk masing2 parameter

malnutrisi >3 = risiko malnutrisi

Validitas prediktif NRS memiliki tingkat prediksi yang

tinggi terhadap dampak dukungan
nutrisi dan mengurangi lama rawat
pasien
 Form NRS-2002
Skrining awal
No. Pertanyaan Jawaban

1. IMT < 20,5 Ya Tidak

2. BB turun dalam 3 bulan Ya Tidak

3. Asupan makan turun dalam 1 minggu terakhir Ya Tidak

4. Menderita sakit berat, misal: terapi intensif Ya Tidak

Bila ada jawaban YA, lanjut skrining berikutnya

 Skrining lanjut
1. Gangguan status gizi 2. Kegawatan penyakit
Jawaban Skor Jawaban Skor
a. Status gizi normal 0 a. Kebutuhan gizi normal 0

b. BB turun > 5% dalam 3 bln atau asupan 1 b. Fraktur pinggang*, 1

makan 50-<75% dari kebutuhan sirosis*, COPD*,
normal pada minggu lalu hemodialiasis kronik, DM,
onkologi

c. IMT 18,5 - <20,5 atau BB turun >5% 2 c. Bedah mayor abdomen*, 2

dalam 2 bln atau asupan makan 25 - stroke*, paru-paru berat,
<50% dari kebutuhan normal pada leukimia
minggu lalu

d. IMT < 18,5 atau BB turun >5% dalam 1 3 d. Cedera kepala*, 3

bln (15% dalam 3 bln) atau asupan transplantasi sumsum
makan 0 - <25% dari kebutuhan tulang*, pasien ICU
normal pada minggu lalu

3. Usia > 70 tahun 1

Total skor (1+2+3) =
MUST
 MNA-SF
No. Pertanyaan
A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bln terakhir berkaitan
dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau kesulitan menelan?

B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

C. Mobilitas
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
E. Masalah neuropsikologis

F. IMT (Indeks Massa Tubuh)

Total skor skrining =

Jika total skor skrining < 11, lanjutkan assessment untuk melihat Malnutrition
Indicator Score *
 Screening tools for children
Alat skrining Sasaran

Nutritional Risk Score (NRS) 0 – 17 tahun

Simple Pediatric Nutritional Risk Score Pasien anak usia > 1 bulan
(SPNRS)
Subjective Global Assessment for Children Pasien >1 bln – 18 tahun
(SGNA)

Screening Tool for Assessment of Pasien anak usia 2 – 17 tahun

Malnutrition in Paediatrics (STAMP)

Screening Tool for Risk On Nutritional Pasien anak usia 1 bulan – 16 tahun
status and Growth (STRONGkids)

Paediatric Yorkhill Malnutrition Score Pasien anak usia 1 – 16 tahun

(PYMS)
Evaluation of the screening tools for children
Recommended screening tools for children

• STRONGkids seems to be the most practical,

easy, and reliable tool for assessment of
nutritional risk
• STRONGkids may be a more useful paediatric
nutritional screening tool
• PYMS seems to be the most practical tool
when incorporating both the determination of
nutritional risk and actual nutritional status

K.F.M. Joosten, J.M. Hulst / Clinical Nutrition 33 (2014) 1-5

Ling et al. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 6 (2011)
 The others….
Nutritional Risk Index (NRI)
NRI = (1,489 x serum albumin, g/L) + (41,7 x
current weight/usual weight)

> 100 : not malnourished

97,5 – 100 : mild malnourishment
83,5 – 97,5 : moderate malnourishment
< 83,5 : severe malnourishment
Kuzu MA, et al. World J Surg 2006; 30: 378-390
Sungurtekin H, et al. J Am Coll Nutr 2004; 23: 227-232
Screening tools yang tepat untuk diterapkan
di Indonesia

NRS-2002, MUST, MST dan SNAQ  memiliki keunggulan

pada kelompok populasi tertentu (Meyer, 2006; Kruizenga,
2005; Ferguson, 1999)  belum ada alat skrining yang paling
tepat diterapkan untuk di Indonesia, dengan asumsi :
• Adanya perhitungan matematik
• Membutuhkan data yang detail dan dilakukan tenaga
trampil (ahli gizi)
• Keterbatasan SDM dan alat
• Kebiasaan masyarakat Indonesia yang tidak secara rutin
menimbang BB nya
Short Course “Skrining & Assessement Gizi Untuk Menurunkan Malnutrisi di RS”, UGM 2013
SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SUSETYOWATI, 2014)
No Questions Answers

1. Apakah pasien terlihat kurus? Ya/Yes = 1

Does the patient look thin? Tidak/No = 0
2. Apakah pakaian anda terasa lebih longgar? Ya/Yes = 1
Does your clothes feel looser? Tidak/No = 0
3. Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja (6 bulan terakhir)? Ya/Yes = 1
Have you recently lost weight unintentionally (6 months)? Tidak/No = 0
4. Apakah anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir? Ya/Yes = 1
Have you decreased your food intake during the first weeks? Tidak/No = 0
5. Apakah anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis Ya/Yes = 1
makanan yang anda makan? Tidak/No = 0
Do you suffer from a disease that results in a change in the amount or type of food you eat?

6. Apakah anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga? Ya/Yes = 1

Do you feel weak, sluggish, and lethargic? Tidak/No = 0
Total Score

CONCLUSION
Score 0 – 2 = tidak berisiko malnutrisi / no risk malnutrition
Score ≥ 3 = berisiko malnutrisi / at risk malnutrition
No Questions Answers Conformity with the 4 components of
nutrition screening (Rasmussen et al.,
2010)

1. Apakah pasien terlihat kurus? Ya/Yes = 1 Current condition, described by height,

Does the patient look thin? Tidak/No = 0 weight, and BMI, or arm circumference
2. Apakah pakaian anda terasa lebih longgar? Ya/Yes = 1 A stable condition illustrated by weight
Does your clothes feel looser? Tidak/No = 0 loss-related history
3. Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat badan secara tidak Ya/Yes = 1
sengaja (6 bulan terakhir)? Tidak/No = 0
Have you recently lost weight unintentionally (6 months)?

4. Apakah anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 Ya/Yes = 1 Deteriorating condition was illustrated
minggu terakhir? Tidak/No = 0 with questions related to decreased
Have you decreased your food intake during the first weeks? food intakes

5. Apakah anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya Ya/Yes = 1 The worsening of nutritional status
perubahan jumlah atau jenis makanan yang anda makan? Tidak/No = 0 influenced by the disease is described by
Do you suffer from a disease that results in a change in the amount the influence of a disease that leads to
or type of food you eat? increasing energy/nutrients demand
and decreasing appetite
6. Apakah anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga? Ya/Yes = 1
Do you feel weak, sluggish, and lethargic? Tidak/No = 0
Total Score

CONCLUSION
Score 0 – 2 = tidak berisiko malnutrisi / no risk malnutrition
Score ≥ 3 = berisiko malnutrisi / at risk malnutrition
 Validity, reliability of snst
• Sensitivity : 91,3%
• Specificity : 79,8%
• Negative Predictive Value : 91,3%
• Positive Predictive Value : 78%
• Area Under the Curve (AUC) : 93%
SGA as a gold standart
Susetyowati et al., (2014). Development, Validation, and Reliability of the Simple Nutrition Screening Tool (SNST) for Adult Hospital Patient in Indonesia.
Pakistan Journal of Nutrition 13 (3): 157-163
 SNST in elderly
• Sensitivity : 88,3%
• Specificity : 95,2%
• Negative Predictive Value : 77,1%
• Positive Predictive Value : 98,4%
• Area Under the Curve (AUC) : 91,8%
MNA-SF as a gold standart
Mayasari et al., (2014). Development, Simple Nutrition Screening Tool (SNST) has Good Validity to Identify Risk of Malnutrition on Hospitalized Elderly Patients.
Pakistan Journal of Nutrition 13 (10): 573-578
 SNST and the others

Susetyowati et al., (2018). Comparison of Nutrition Screening and Assessment Parameters in Predicting Length of Hospital Stay. J Nutri Med Diet Care, 4:030
Subjective Global Assessment Mini Nutritional Assessment
(SGA) (MNA)

screening or assessment tools???

SGA : screening/assessment tool??
Detsky et al, 1987 published the first reports of a nutritional
assessment tool :
• Clinical judgment to assess nutritional status in preoperative
surgical patients and to predict postoperative infections;
• SGA had the best sensitivity and specificity for predicting
infection after surgery
• SGA was quickly used in other populations such as elderly
patients, patients with cancer or liver transplants, and adult
patients undergoing maintenance dialysis
SGA scores are determined in a subjective
manner, it is the only screening tool
recommended by the American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
 Item SGA NRS-2002
Predictive validity ? +
(not only predicting outcome, but
that outcome will improve with
nutrition support)
Content validity Redundant +
information
Reliability +/- (training) +
Practicability +/- +
Conclusion Subjective Real
assessment screening,
but less
subjective
method
Screening
vs

Assessment

What is the differences??

 Definition
Screening Assessment
a process to identify an a comprehensive approach to
individual who is diagnosing nutrition
malnourished or who is at problems that uses a
risk for malnutrition to combination of the
determine if a detailed following: medical,
nutrition assessment is nutrition, and medication
indicated histories; physical
examination;
anthropometric
measurements; and
laboratory data
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
 Characteristics
Screening
- Simple, Immediate
- Rapidly done
- Least expensive
- Information: concise
- Covers the whole patients
population  nutrition
management prioritization
- Output: not at risk or at risk
malnutrition
Assessment
- Longer time
- More measurement done
- A bit more expensive
- Information: more in depth
- Output: well-nourished or
malnourished 
determines the severity of
malnutrition
 How about MNA??
• Recommended by international organizations,
the MNA is highly specific and reliable and the
most well-validated nutrition screening tool
for adults 65 and older.
• Simple, noninvasive, inexpensive, and easy for
nurses and other clinicians to use, MNA-SF can
quickly and easily identify older adults who
are at risk for malnutrition or malnourished.
Cont...
• Screening (14 points) : food intake, weight loss,
BMI, mobility
• Assessment (16 points) : life style, number of
meals, mode of feeding, MAC, etc)
• MNA SF: clinical practice in community, hospital,
or long term care settings
Full MNA : research
• When the Calf Circumference is used to complete
the MNA®-SF, do not use the full MNA®
Thank You