Formulir Peminjaman Alat Laboratorium

Web application

Tanggal Peminjaman *

24-Sep-2021
dd-MMM-yyyy
Diisi dengan Tanggal Pengisian Formulir Digital

Name *

moch ramlan
First Last

Status *

Mahasiswa

Nomor Kontak *

8997547568
Terhubung dengan Aplikasi What's App

NIM / NPP / NIK *

402021029
NIM : Untuk Mahasiswa NPP : Untuk Dosen dan Karyawan NIK : Untuk Non-Civitas Akademik

Program Studi *

Prodi Profesi Ners

Selain mahasiswa dapat mengisi Non-Program Studi

Tingkat

Non Tingkat
Selain Mahasiswa dapat memilih Non Tingkat

Jenis Keterampilan *

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

 Formulir Peminjaman Alat Laboratorium
Web application

Daftar Alat yang Dipinjam

1 Spigmomanometer
2 Stetoskop
3 Termometer
4 Jam tangan dengan jarum detik
5 Hammer (Palu Perkusi)
6 Pen light
7 Timbangan BB dan TB
8 Kartu nama /Name Tag, Snellen chart
9 Pita ukur
10 Spatel Lidah di bungkus kassa
11 Kayu Putih, Kopi
12 Gula/garam yang telah dicairkan dalam wadah kecil dan
pipet (perasa)
13 Bak instrumen untuk tempat tongue spatel, kasa, kapas,
tissue
14 Tissue
15 Kassa & kapas secukupnya
16 Sarung Tangan
17 Bengkok / tempat alat habis pakai atau sampah
Diisi Nama Alat / Bahan dan Jumlah Contoh: Stetoscope (2) Thermometer Digital (2) dst

Tanggal Penggunaan

24-Sep-2021
dd-MMM-yyyy
Tanggal Praktikum atau Tanggal Alat akan Digunakan

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bertanggung jawab
terhadap peralatan dan bahan yang dipinjam dan bersedia mengembalikan dalam keadaaan bersih dan rapih sesuai ketentuan yang
berlaku.
I accept the Terms and Conditions.

Tanda Tangan Peminjam

Tanda Tangan Pengembali

Diisi dengan Titik / Garis kecil saat mengisi form

 Formulir Peminjaman Alat Laboratorium
Web application

Tanda Tangan Laboran dan Waktu Pengembalian

Diisi dengan Titik / Garis kecil saat mengisi form