Nama Mahasiswa : Tanggal Ujian :

Nama Penguji :

3.6.1 PERSIAPAN OBAT AMPUL

CHECKLIST
NO KEGIATAN  TIDA
YA
K
Tahap Pra Interaksi    
1 Validasi obat yang diresepkan oleh dokter dari rekam
medis pasien    
Validasi nama pasien, jenis obat, cara pemberian, dosis,
2 dan waktu pemberian    
3 Pastikan tindakan yang dilakukan sesuai indikasi    
Alat - alat:    
4 Baki beralas    
5 Bak instrumen kecil    
6 Sarung tangan bersih    
7 Obat dalam kemasan ampul    
8 Syringe dengan ukuran disesuaikan kebutuhan    
9 Jarum syringe steril untuk ke pasien    
10 Kertas label obat    
Tahap Orientasi    
Lakukan cek kembali intruksi dokter tentang obat yang
11 akan diberikan ke pasien    
Cek nama obat, pasien, dosis yang diberikan, rute dan
12 waktu pemberian    
13 Cek riwayat alergi pasien terhadap obat    
14 Dekatkan alat dan bahan yang akan dipakai    
15 Atur lingkungan di ruang persiapan senyaman mungkin
untuk melakukan penyiapan obat (pencahayaan)    
Tahap Kerja    
16 Cuci tangan    
17 Lapadzkan basmalah    
18 Siapkan obat hanya untuk satu pasien dalam satu waktu
penyiapan    
19 Jika pasien mendapat lebih dari satu obat ampul, baca
setiap label obat sebanyak 3 kali untuk masing-masing
obat dan cek tanggal kadaluarsa obat    
20 Hitung dosis obat yang dibutuhkan pasien    
21 Siapkan syringe dan jarum    
22 Ambil ampul dan ketuk bagian atas botol kaca dengan
kuku jari. Pastikan tidak ada obat tersimpan pada bagian
atas botol ampul.    
23 Ambil kapas alkohol dan lakukan disinfeksi disekitar
leher botol ampul sebelum bagian leher botol ampul    
 dipatahkan.
24 Patahkan leher botol ampul dengan kasa atau pelindung
lain yang menutupi jari dan tangan kita dari pecahan
botol. Saat mematahkan leher botol jaga jarak dari tubuh    
25 Buang bagian atas botol ampul ke tempat yang sesuai dan
siapkan syringe untuk pengambilan cairan obat dari
ampul    
26 Posisikan ampul diatas secara lurus, lubang botol
menghadap ke bawah, masukkan jarum syringe ke dalam
larutan didalam botol dan tarik sejumlah larutan sesuai
yang diorderkan.    
27 Keluarkan jarum syringe dari dalam botol ampul. Tahan
jarum tegak lurus, periksa syringe dan pastikan tidak ada
udara di barel syringe.    
28 Dorong plunger sampai terlihat setitik cairan pada ujung
jarum    
29 Berikan label pada syringe dengan identitas nama pasien,
nama obat, dosis obat, rute dan waktu pemberian    
30 Simpan syringe obat di dalam bak instrumen    
31 Bereskan alat    
32 Cuci tangan 6 langkah    
Tahap terminasi    
33 Evaluasi hasil seluruh kegiatan    
34 Lakukan kontrak dengan pasien untuk pemberian obat
yang telah disiapkan    
NILAI AKHIR : TOTAL PEROLEHAN/34 )X100