JENIS KETERAMPILAN : MENYIAPKAN INJEKSI

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………...

NIM : …………………………………………………………...
SEMESTER / KELAS : …………………………………………………………...
TANGGAL : …………………………………………………………...
MATA AJARAN : …………………………………………………………...
LAHAN PRAKTEK : …………………………………………………………...

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

Petunjuk : Berikan checklist pada kolom penilaian, sesuai dengan tindakan yang dilakukan

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Melakukan konfirmasi identitas klien
indikasi/rasional 2. Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian
medikasi
4. Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian
medikasi
Mengkaji klien 5. Melakukan verifikasi medikasi, tunda jika
diperlukan
6. Mengklarifikasi alergi dan riwayat medik pada
kartu obat dan dari klien
7. Mengecek kartu obat terkait kemungkinan adanya
interaksi obat
8. Mengkaji area penusukan
Mencuci tangan 9. Mencuci cuci tangan
10. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
11. Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang
sesuai
Mengumpulkan 12. Kartu obat
peralatan 13. Obat dan pelarut (Nacl 100ml)
14. Spuit 1-3 mL atau ukuran yang sesuai
15. Jarum Penarik
16. Persiapan kulit (contoh : kapas alkohol)
17. Baki suntik
18. Safety Box
 19. Sarung tangan sekali pakai
20. Bahan rujukan (contoh : MIMS)
Menyiapkan peralatan 21. Memperhatikan privasi klien dan tempat yang
sesuai
22. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
23. Memilih obat, membaca label, membandingkan
dengan kartu obat dan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
24. Menghitung dosis yang benar dan melakukan
verifikasi dengan perawat teregistrasi
25. Mengumpulkan alat yang dibutuhkan
Komunikasi terapeutik 26. Menjelaskan tindakan pada setiap tahapan prosedur
27. Mendemonstrasikan prinsip pemberian obat
28. Mendapatkan persetujuan (consent) klien
Melaksanakan prosedur 29. Melakukan 8 benar prinsip pemberian obat
klinis 30. Ampul : memegang dan mematahkan leher ampul
untuk membuka, mengaspirasi jumlah volume
medikasi yang sesuai
31. Vial : menginjeksikan volume udara yang sesuai ke
dalam vial, membalikkan dan mengaspirasi volume
medikasi yang sesuai.
Medikasi serbuk dari vial : mengambil pelarut dan
menginjeksikan ke dalam vial dan mengaspirasi
jumlah volume medikasi yang benar
32. Ganti jarum penarik dengan jarum lain
Membersihkan dan 33. Membuang peralatan yang sudah digunakan pada
merapikan peralatan wadah yang sesuai
dengan benar 34. Membuang benda tajam pada Safety Box
35. Mencuci tangan
36. Menstok kembali peralatan sesuai kebutuhan
Melengkapi 37. Mendokumentasikan dan menandatangani
dokumentasi pemberian medikasi pada kartu obat
38. Mendokumentasikan sesuai dengan legal status dan
manajemen pemberian obat
39. Mencatat alasan menunda pengobatan
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100
156

CATATAN/REFLEKSI :
TANGGAL :

PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

( ) ( )
JENIS KETERAMPILAN : PEMBERIAN INJEKSI
NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………...
SEMESTER / KELAS : …………………………………………………………...
TANGGAL : …………………………………………………………...
MATA AJARAN : …………………………………………………………...
LAHAN PRAKTEK : …………………………………………………………...

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

Petunjuk : Berikan checklist pada kolom penilaian, sesuai dengan tindakan yang dilakukan

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Melakukan konfirmasi identitas klien
indikasi/rasional 2. Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian
medikasi
4. Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian
medikasi
Mengkaji klien 5. Melakukan verifikasi medikasi, tunda jika
diperlukan
6. Mengklarifikasi alergi dan riwayat medik pada
kartu obat dan klien
7. Mengecek kartu obat terkait kemungkinan adanya
interaksi obat
8. Mengkaji area penusukan
Melakukan higiene 9. Mencuci cuci tangan
tangan 10. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
11. Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang
sesuai
Mengumpulkan 12. Kartu obat
peralatan 13. Medikasi dan pelarut
14. Subkutan (SC) :
15. Spuit 1-3 mL atau ukuran yang sesuai
16. Jarum penarik
17. Intramuskular (IM) :
18. Spuit 1-3 mL atau ukuran yang sesuai
 19. Jarum penarik ukuran 18 g
20. Intracutan (IC) :
21. Spuit 1 mL tuberculin dengan jarum ukuran 26-27 g
22. Kapas alkohol
23. Baki suntik
24. Safatey Box
25. Sarung tangan sekali pakai
26. Bahan rujukan (contoh : MIMS)
Menyiapkan peralatan 27. Memperhatikan privasi klien dan tempat yang
sesuai
28. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
29. Memilih obat, membaca label, membandingkan
dengan kartu obat dan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
30. Menghitung dosis yang benar dan melakukan
verifikasi dengan perawat teregistrasi
31. Mengumpulkan alat yang dibutuhkan
Komunikasi terapeutik 32. Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri
33. Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
edukasi yang diperlukan
34. Menjelaskan tindakan pada setiap tahapan prosedur
35. Mendapatkan persetujuan (consent) klien
36. Kembali ke klien 30 menit setelah pemberian
injeksi untuk mengevaluasi medikasi (diharapkan
dan efek samping)
Melaksanakan prosedur 37. Menjaga privasi
klinis 38. Melakukan 8 benar pemberian obat
39. Menjelaskan prosedur dan langkah-langkah pada
perawat teregistrasi dan klien
40. Memilih dan menyiapkan area injeksi yang sesuai
41. Menginjeksi medikasi ke dalam jaringan subkutan
pada sudut 45-900 dengan mengambil 2,5-5 cm
lipatan kulit
42. Menginjeksi medikasi (IM) ke dalam otot pada
sudut 900
43. Menginjeksi medikasi ke dalam lapisan dermal (IC)
pada sudut 5-150 dengan menarik kulit pada area
injeksi
44. Mengaspirasi plunger spuit untuk memberikan obat
45. Mengeluarkan jarum dengan cepat
46. Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek
samping lokal dengan cepat
Membersihkan dan 47. Membuang peralatan yang sudah digunakan pada
merapikan peralatan wadah yang sesuai
dengan benar 48. Membuang benda tajam pada tempat sampah tajam
49. Melakukan higiene tangan
 50. Memperlengkapi kembali peralatan sesuai
kebutuhan
Melengkapi 51. Mendokumentasikan dan menandatangani
dokumentasi pemberian medikasi pada kartu obat
52. Mencatat dosis, rute, area, waktu dan tanggal
53. Melaporkan efek samping
54. Mencatat alasan menunda pengobatan
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100
216

CATATAN/REFLEKSI :

TANGGAL :

PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

( ) ( )
JENIS KETERAMPILAN : PEMBERIAN MEDIKASI MELALUI BOLUS
INTRAVENA
NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………...
SEMESTER / KELAS : …………………………………………………………...
TANGGAL : …………………………………………………………...
MATA AJARAN : …………………………………………………………...
LAHAN PRAKTEK : …………………………………………………………...

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

Petunjuk : Berikan checklist pada kolom penilaian, sesuai dengan tindakan yang dilakukan

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Mengkonfirmasi identitas klien
indikasi/rasional 2. Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
3. Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian
medikasi
4. Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian
medikasi
Mengkaji klien 5. Melakukan verifikasi medikasi, tunda jika
diperlukan
6. Mengklarifikasi alergi dan riwayat medik pada
kartu obat dan klien
7. Mengecek kartu obat dan order cairan intravena
terkait kemungkinan adanya interaksi obat
8. Mengkaji area kanul terkait adanya infeksi,
infiltrasi, phlebitis, thrombus dan integritas balutan
intravena
9. Mengklarifikasi tanggal/waktu insersi kanul
Mencuci tangan 10. Mencuci tangan
11. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
12. Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang
sesuai
Mengumpulkan 13. Kartu obat
peralatan 14. Order cairan intravena
 15. Medikasi
16. Cairan intravena
17. Tabung cairan intravena (buret)
18. Jarum dengan ukuran sesuai dan spuit
19. Dua buah spuit 10 mL
20. 0,9% cairan normal saline
21. Kapas alkohol
22. Label bahan tambahan
23. Baki suntik
24. Tempat sampah benda tajam
25. Sarung tangan sekali pakai
26. Jam tangan dengan detik
27. Bahan rujukan (contoh : MIMS)
Menyiapkan peralatan 28. Memperhatikan privasi klien dan tempat yang
sesuai
29. Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
30. Memilih obat, membaca label, membandingkan
dengan kartu obat dan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
31. Menghitung dosis dan volume cairan yang benar
dan melakukan verifikasi dengan perawat
teregistrasi
32. Mengumpulkan alat yang dibutuhkan untuk
medikasi dan pembilasan
Komunikasi terapeutik 33. Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri
dan klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
34. Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
edukasi yang diperlukan
35. Menjelaskan tindakan pada setiap tahapan prosedur
36. Mendapatkan persetujuan (consent) klien
37. Kembali ke klien 5-10 menit untuk mengevaluasi
efek medikasi (diharapkan dan efek samping)
Melaksanakan prosedur 38. Membantu klien pada posisi nyaman
klinis 39. Melakukan 8 benar prinsip pemberian obat
40. Memposisikan area insersi intravena di bawah
chamber tetes
41. Menggunakan detik jam tangan untuk waktu
pemberian medikasi
42. Mendorong obat lewat intravena : membersihkan
lubang injeksi, membilas jalur intravena dan
menginjeksikan obat melalui intravena dengan
mengalirkan infus intravena utama
43. Mendorong obat lewat kanul : membilas dengan 1
mL 0,9% normal saline, membersihkan kembali
lubang, memberikan obat, membersihkan lubang
injeksi dan membilas lubang kembali
Membersihkan dan 44. Membuang peralatan yang sudah digunakan pada
merapikan peralatan tempat sampah yang sesuai
dengan benar 45. Membuang benda tajam pada Safety Box
46. Mencuci tangan
47. Memperlengkapi kembali peralatan sesuai
kebutuhan
Melengkapi 48. Mendokumentasikan dan menandatangani
dokumentasi pemberian medikasi pada kartu obat dan order
cairan intravena pada order cairan intravena
49. Melaporkan efek samping
50. Mencatat alasan menunda pengobatan
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh × 100
200

CATATAN/REFLEKSI :

TANGGAL :

PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

( ) ( )