i

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

BUKU PANDUAN MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

MATA KULIAH:
KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA (NIM) : ______________________________________________

RUMAH SAKIT PRAKTEK KLINIK : ______________________________________________

PERIODE PRAKTIK KLINIK : ______________________________________________

NAMA CI / CT : ______________________________________________

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan karena berkat bimbingan dan pertolongan-Nya sehingga
Buku Panduan Praktek Klinik Tahap Akademi ini dapat disusun.
Pendidikan Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Katolik De La Salle
Manado adalah pendidikan yang bersifat akademik-profesi yang dalam pelaksanaannya terdiri
dari dua tahap yaitu pendidikan akademik dan profesi. Program pendidikan ini mengacu pada
paradigma keperawatan yang disepakati di Indonesia dan mempunyai landasan keprofesionalan
yang kokoh.
Tahap akademik adalah tahap dimana mahasiswa dibekali dengan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap yang diperlukan sebelum mereka memasuki tahap profesi. Pada tahap
akademik mahasiswa juga melaksanakap proses belajar di kelas, di laboratorium keperawatan
dan lahan praktik klinik. Proses belajar di lahan praktik klinik merupakan sarana bagi mahasiswa
untuk melihat lebih nyata situasi kongkrit dimana perawat bertugas. Mahasiswa kemudian
melakukan observasi dan membantu perawat dalam melaksanakan peran dan tugas perawat di
rumah sakit. Oleh karena itu setiap aktivitas mahasiswa di lahan praktik klinik memiliki
capaiannya masing-masing dan tertuang dalam buku panduan praktek.
Buku panduan Praktek Klinik Tahap Akademik ini disusun untuk memberikan arahan
bagi mahasiswa, pembimbing (Clinical Teacher dan Clinical Instructor) tentang capaian
pembelajaran mahasiswa untuk semua mata kuliah yang termasuk dalam mata kuliah praktik
klinik. Buku panduan ini dilengkapi dengan metode pembimbingan, metode evaluasi, format
asuhan keperawatan dan format evaluasi. Kami mengharapkan agar buku panduan ini dapat
digunakan sebaik-baiknya sebagai panduan dalam membantu melaksanakan proses pembelajaran
tahap akademik.
Ucapan terima kasih kami haturkan kepada seluruh tim kelompok keilmuan, yang telah
menyusun buku ini. Selanjutnya, penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan buku ini.

Manado, Desember 2022

Tim Penyusun

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 iii

DAFTAR ISI

COVER.........................................................................................................................................................................i
KATA PENGANTAR...........................................................................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................................................iii
A. Deskripsi Mata Kuliah.....................................................................................................................................1
B. Tujuan Umum.....................................................................................................................................................1
C. Tujuan Khusus....................................................................................................................................................1
D. Metode Pembelajaran.......................................................................................................................................1
E. Target Keterampilan.........................................................................................................................................1
F. Tempat Praktek Klinik.....................................................................................................................................2
G. Pelaksanaan Praktek.........................................................................................................................................2
H. Tugas Mahasiswa..............................................................................................................................................2
I. Evaluasi................................................................................................................................................................2
J. Penangggung Jawab Praktek Klinik............................................................................................................2
K. Tata Tertib Mahasiswa di Lahan Praktek..................................................................................................2
Penilaian Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
➢
Format Penilaian Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ......6
➢
Contoh Format Cover Laporan Pendahuluan..................................................................7
➢
Contoh Format Laporan Pendahuluan................................................................................8
Penilaian Presentasi Kelompok
➢
Format Penilaian Seminar/Presentasi Kasus.................................................................9
➢
Target Keterampilan.............................................................................................................................10
➢
Laporan Kegiatan Harian Mahasiswa..................................................................................11
➢
Pre dan Post Conference Report............................................................................................................................12
Penilaian Keterampilan (CI)
➢
Penilaian Keterampialn (Pembimbing Klinik).....................................................13
Penilaian Perilaku
➢
Penilaian Perilaku.................................................................................................................................14
➢
Refleksi............................................................................................................................................................15
➢
Penilaian Diri dan Teman..............................................................................................................16
Rekapitulasi Nilai Praktek Klinik Mahasiswa.........................................................................................17
LAMPIRAN
➢
Penilaian Penkes...................................................................................................................................20
Format Pengkajian dan Asuhan Keperawatan........................................................................................21
Format Resume.........................................................................................................................................................58

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik

Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 1

A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini adalah mata kuliah keahlian keperawatan yang berfokus kepada respon anak
dan keluarganya pada setiap tahap perkembangan mulai lahir sampai akhir masa remaja baik
dalam keadaan sehat ataupun sakit akut, sakit kronis dan kondisi terminal serta berkebutuhan
khusus, yang dirawat di rumah sakit, serta intervensi keperawatannya baik yang bersifat mandiri
maupun kolaboratif.
Mata kuliah ini juga merupakan integrasi dan penerapan ilmu keperawatan dasar dan ilmu
dasar keperawatan yang membantu mengantarkan mahasiswa untuk mendalami tentang
bagaimana melakukan asuhan keperawatan profesional (holistik), memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi bagi klien/keluarganya dengan menerapkan komunikasi
efektif, serta membuat keputusan dengan mempertimbangkan aspek legal dan etik.
Kegiatan belajar mahasiswa berorientasi pada pencapaian kemampuan berfikir sistematis,
komprehensif dan kritis dalam mengaplikasikan konsep dengan pendekatan proses keperawatan
sebagai dasar penyelesaian masalah serta mengembangkan sikap profesional (pengembangan
soft sklills) melalui beberapa model belajar yang relevan.

B. Tujuan Umum :
Setelah mengikuti praktik laboratorium klinik di Rumah Sakit, mahasiswa mampu
mengaplikasikan asuhan keperawatan yang terkait dengan masalah-masalah pada keperawatan
anak.

C. Tujuan Khusus :
Setelah mengikuti praktik laboratorium klinik di Rumah Sakit, mahasiswa mampu:
1) Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif
2) Mengembangkan diagnosa keperawatan dengan benar dan tepat
3) Mengidentifikasi masalah yang aktual dan resiko
4) Menetapkan prioritas keperawatan
5) Menetapkan tujuan yang realistis
6) Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi
7) Melakukan evaluasi asuhan keperawatan anak
8) Melakukan pendokumentasian dengan benar
9) Melakukan pendokumentasian MTBS/MTMB

D. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran klinik yang digunakan yaitu konferens (pre dan post), penugasan
tertulis (seperti laporan pendahuluan, rencana pendidikan kesehatan, dll), membuat askep,
presentasi kasus dan belajar mandiri.

E. TARGET KETRAMPILAN
No. PROSEDUR TINDAKAN KPERAWATAN
❖ SELALU
1. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi)
2. Pemeriksaan Denver II
3. TTV
4. Mengukur Berat Badan
5. Mengukur Tinggi Badan
6. Pemasangan Infus
7. Kompress
❖ KADANG-KADANG
8. Terapi Oksigen
9. Memandikan
10. Intake dan Output
11. Pemberian Obat IV
12. Pemberian Obat IM
13. Pemberian Obat Sub
14. Pemberian Obat Intra
15. Suction
 2

16. Fisioterapi Dada

17. Perawatan Luka
18. Terapi Inhalasi/Nebulisasi
❖ JARANG
19. NGT
20. Transfusi Darah
21. RJP
22. Torniket test
23. Pungsi Vena, Artery, Capiler

F. TEMPAT PRAKTIK
Tempat praktik yang digunakan pada mata ajar ini adalah: Ruang Neonati, Rawat jalan, Rawat
Inap Interna dan Bedah.

G. PELAKSANAAN PRAKTEK
Kegiatan praktik klinik dilaksanakan selama 2 (dua) minggu yang akan terbagi dalam dua
gelombang. Gelombang I akan dimulai tanggal 05 – 17 Desember 2022 dan Gelombang II akan
dimulai pada tanggal 09 – 21 Januari 2023.

H. TUGAS MAHASISWA
1. TUGAS INDIVIDU
➢ Membuat 2 Laporan pendahuluan terkait dengan tumbuh kembang anak dan asuhan
keperawatan yang akan diambil. Setiap minggu membuat 1 asuhan keperawatan,
sehingga untuk 2 minggu praktek terdapat 2 asuhan keperawatan.
➢ Melaksanakan prosedur keterampilan dengan minimal pencapaian prosedur 2 kali
melakukan secara mandiri.

2. TUGAS KELOMPOK
➢ Membuat Terapi Bermain untuk anak.
➢ Membuat asuhan keperawatan kelompok (bukan berasal dari kasus individu) dan
diseminarkan kepada seluruh perawat yang ada di Rumah Sakit tempat praktik. Jika
seminar tidak dilakukan di RS maka seminar tersebut akan dilakukan di Kampus.
Seminar ini wajib dilaksanakan dan tidak bisa digantikan dengan ujian lisan.
➢ Seminar ini dilaksanakan 1 kali selama praktek pada minggu terakhir praktik.

I. EVALUASI
Tujuan evaluasi praktik laboratorium klinik adalah untuk menilai pencapaian
kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses asuhan keperawatan.
a. Sikap dan Kehadiran 40 %
b. Kegiatan Praktik Klinik 30 %
c. Askep dan Presentasi kasus 30 %
• Asuhan Keperawatan & Laporan Pendahuluan (20%)
• Presentasi Kasus (10%)

J. PENANGGUNG JAWAB PRAKTEK KEPERAWATAN

Penanggung jawab pada praktek keperawatan Mata Kuliah Keperawatan anak adalah Filia V.
Tiwatu, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.Mat.

K. TATA TERTIB MAHASISWA DI LAHAN PRAKTEK

Disiplin
1. Mahasiswa harus datang 15 menit sebelum praktek dimulai (disesuaikan dengan jam
dinas yang telah ditentukan masing-masing RS) dan mengisi absensi kehadiran waktu
datang dan pulang dari ruangan.
 3

2. Mahasiswa yang terlambat/tidak hadir pada waktu jam dinas yang sudah ditentukan
akan mengganti dinas selama 2 hari (tidak double shift) dan mengisi lembar
pergantian dinas yang ditandatangani oleh CT (Clinical Teacher) dan CI (Clinical
Instructure).
3. Mahasiswa tidak diperkenankan mengganti jam dinas sesuai keinginan sendiri.
4. Mahasiswa wajib menjalankan praktek lapangan yang telah ditentukan secara penuh.
Bila ada hal yang menyebabkan mahasiswa tidak dapat mengikuti praktek, harus ada
surat keterangan dari orang tua/wali yang ditujukan kepada Ketua Program Studi dan
pemberitahuan kepada pembimbing klinik.
5. Menggunakan jam istirahat dengan tepat, secara bergantian dan memberitahukan
kepada pembimbing klinik sebelum dan sesudah istirahat.
6. Mahasiswa wajib memberitahukan kepada pembimbing klinik dan kepala ruang bila
akan pulang.
7. Kehadiran harus 100%. Penggantian dinas harus diketahui oleh CT dengan alasan
yang logis.

Sikap dan Tingkah Laku

1. Berperilaku sopan dan memperhatikan etika dan etiket dalam relasi dengan teman
sejawat, tenaga kesehatan lainnya, pasien serta keluarganya.
2. Menjaga sikap dan perilaku baik di dalam maupun di luar RS/lahan praktek.
3. Menggunakan bahasa Indonesia sebagai bahasa resmi atau bahasa yang sesuai dengan
tempat praktek.*
4. Tidak diperkenankan menggunakan kata-kata kasar dan bersifat mengancam.*
5. Komunikatif dan sopan dalam menyampaikan pendapat.*
6. Tidak diperkenankan menyebarkan rumor negatif dan yang bersifat menghasut.
7. Menjaga kebersihan diri sendiri, pasien dan lingkungan.*
8. Menjaga ketertiban, ketenangan dan keamanan baik di unit praktek maupun di luar
unit praktek.*
9. Menggunakan fasilitas dan sarana milik RS sesuai dengan ketentuan dan dilakukan
dengan teratur, tenang, tidak bergerombol dan tidak mencoret-coret dinding pada
dinding ruangan.*
10. Bersikap jujur terhadap barang-barang milik RS dan milik sesama.

Pelaksanaan Tugas
1. Memperhatikan dan melaksanakan prinsip-prinsip aseptis, antiseptis dan sterilisasi.
2. Mengikuti petunjuk dari pembimbing klinik, kepala ruang, perawat senior dan dosen
pembimbing.
3. Memulai kegiatan praktek klinik dengan doa.*
4. Konsisten berusaha menampilkan karakter Lasallian.*
5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan prosedur RS.
6. Peka terhadap situasi kondisi lahan praktek dan melaksanakan tugas sesuai dengan
porsi mahasiswa praktekan.*
7. Aktif mengikuti kegiatan seminar atau pelatihan yang terbaru yang diadakan pihak
rumah sakit.*
8. Membaca rekam medis pasien sesuai keperluan dan mengembalikan ke tempat
semula.
9. Ikut terlibat dalam kegiatan di ruangan dan menggunakan kesempatan sebanyak
mungkin untuk praktek.
10. Menghormati hak-hak pasien, terutama hak kerahasiaan dan privacy.
11. Efisien dan efektif dalam melakukan tindakan keperawatan.
12. Menggunakan alat sesuai dengan pedoman operasi alat yang tersedia di RS.
 4

13. Mahasiswa yang terbukti melakukan PLAGIAT atau REKAYASA data pada laporan
praktek, maka akan mendapatkan sanski akademik yaitu: penarikan dari lahan
praktek dan dinyatakan gagal pada Mata Kuliah tersebut.
14. Membawa peralatan/perlengkapan praktek sendiri berupa stetoskop, tensi meter,
termometer, sarung tangan bersih, meteran, pen light, masker, pulpen tiga warna
(hitam, biru dan merah), buku capaian keterampilan dan buku catatan.

Keterangan:
*ELGA (Expected Lasallian Graduate Atributes)

Seragam dan Penampilan

1. Memakai seragam lengkap dan rapih sesuai ketentuan Fakultas Keperawatan Unika
De La Salle Manado.
a. Pakaian:
• Putih, rapih, bersih.
• Baju terkancing rapat.
• Untuk putri tidak diperkenankan memakai seragam yang terlalu sempit atau
ketat, baik baju maupun celana (kaki botol).
• Untuk pria tidak diperkenankan memakai celana dinas yang terlalu sempit
hingga pergelangan kaki (kaki botol).
b. Identitas papan nama dipasang pada tempatnya.
c. Sepatu
• Tertutup, bersih, tidak berbau, warna putih dan bukan sepatu olah raga.
• Hak sepatu maksimal 3 cm dan bila dipakai tidak berbunyi.

2. Rambut: bersih, disisir rapih dan rambut tidak berwarna.

• Untuk putri jika tidak melebihi bahu tidak perlu diikat, tidak berponi/rambut
dijepit. Bagi yang berambut panjang rambut diikat rapi dengan menggunakan
harnet.
• Untuk pria, rambut dipotong pendek dan tidak menyentuh kerah baju. Tidak
berjenggot dan berkumis.
3. Hanya boleh menggunakan perhiasan berupa: jam tangan, cincin kawin bagi yang
sudah menikah dan giwang kecil.
4. Menggunakan make-up sederhana untuk putri.
5. Kuku jari tangan dan kaki dalam keadaan bersih, tidak memanjangkan kuku dan tidak
menggunakan pewarna kuku (kuteks).

Penggunaan Sosial Media

1. Mahasiswa dilarang untuk mengunggah gambar dan atau data tindakan yang
dilakukan kepada pasien.
2. Mahasiswa dilarang menggunggah foto pasien/klien dalam situasi, kondisi dan posisi
apapun.
3. Dilarang menulis status yang berhubungan dengan pasien, rumah sakit dan institusi
pendidikan terutama yang bersifat negatif.

Larangan Terhadap Mahasiswa

Mahasiswa dilarang untuk:
1. Melakukan tindakan keperawatan tanpa pengawasan pembimbing klinik.
2. Memberikan obat dan melakukan tindakan invasif jika tidak didampingi oleh
pembimbing klinik.
3. Melakukan tindakan yang bisa mengganggu pelayanan pasien.
4. Memberikan keterangan atau informasi medik kepada pasien/keluarganya.
 5

5. Meninggalkan ruangan kerja selama jam praktek, kecuali jam istirahat.

6. Membuat keributan atau ikut serta dalam keributan yang dapat mengganggu
keamanan, ketertiban dan ketenangan.
7. Meminjam atau membawa pulang alat-alat milik ruangan praktek, status pasien dan
barang milik pasien.
8. Melakukan hal-hal berikut ini selama praktek: merokok, minum minuman keras dan
mabuk.
9. Menggunakan atau memperdagangkan segala jenis obat golongan NAPZA
(Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya).
10. Membawa senjata tajam dan melakukan tindakan kriminal.

Kategori Pelanggaran
❖ Pelanggaran sedang
Mahasiswa dikatakan telah melakukan pelanggaran sedang jika tidak mematuhi tata
tertib tentang: Seragam dan Penampilan.
❖ Pelanggaran Berat
Mahasiswa dikatakan telah melakukan pelanggaran sedang jika tidak mematuhi tata
tertib tentang:
1. Sikap dan Tingkah Laku
2. Pelaksanaan Tugas
3. Penggunaan Sosial Media
4. Larangan Terhadap Mahasiswa

Sanksi – Sanksi
Mahasiswa yang melanggar tata tertib dan larangan yang telah ditentukan akan
dikenakan sanksi sebagai berikut:
1. Pelanggaran Sedang
- 1 kali melakukan pelanggaran : Teguran Lisan
- 2 kali melakukan pelanggaran : Teguran Tertulis
- 3 kali pelanggaran : Ditarik dari lahan praktek dan dianggap gagal dalam
praktek klinik tersebut.
2. Pelanggaran Berat
Bagi mahasiswa dengan pelanggaran berat akan mendapatkan sanksi berupa
teguran tertulis, ditarik dari lahan praktek, mendapat skors hingga dikeluarkan
dari Program Studi. Pemberian sanksi disesuaikan dengan pelanggaran yang
dilakukan mahasiswa yang bersangkutan.
 6

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan (20%)

Nama Mahasiswa :
NIM :
NO KOMPONEN KEGIATAN BOBOT SKORE (S) NILAI
(B) (B x S)
1 2 3
1 LAPORAN PENDAHULUAN
1. Kelengkapan patoflodiagram dan 2.5
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
2. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN 2
LAPORAN PERKEMBANGAN
Pengkajian
a. Mengumpulkan riwayat keperawatan
b. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan fisik
c. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
penunjang
3. Diagnosa keperawatan 1.5
a. Mengidentifikasi masalah yang potensial dan
actual
b. Menetapkan prioritas
4. Rencana tindakan 1.5
a. Menetapkan tujuan yang realistic
b. Membuat rencana tindakan sesuai dengan
diagnosa keperawatan dan rasional tindakan
5. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1.5
a. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana tindakan
b. Membuat pendokumentasian secara benar
6. Evaluasi 1
a. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
TOTAL NILAI 10
PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda tangan
Keterangan:
3 = Mengerjakan dengan lengkap
2 = Mengerjakan tetapi kurang lengkap
1 = Tidak Dikerjakan
Nilai Praktik (Np) :
Np = Total Nilai x 100
Total Score (30)
………………………../………..

Pembimbing/CI

(…….……………………)
 7

Contoh Cover Laporan Pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN…(nama penyakit)…

DI …....(ruang dan nama RS)……..

Nama:

NIM:

Tanggal praktek:

CI RS:

Dosen Pembimbing:

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

TAHUN …….
 8

LAPORAN PENDAHULUAN

……………………(Nama Penyakit)……………………….

A. DEFINISI

B. ETIOLOGI

C. ANATOMI & FISIOLOGI

D. PATOFISIOLOGI

E. TANDA DAN GEJALA

F. KOMPLIKASI

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

H. PENATALAKASANAAN KEPERAWATAN

I. PATOFLOW

J. ASUHAN KEPERAWATAN
 9

PENILAIAN SEMINAR/PRESENTASI KASUS (10%)

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL :
TOPIK :

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI CATATAN

3 2 1
1 PERSIAPAN PRESENTASI

2 TUJUAN PRESENTASI

3 PENJELASAN
KONSEP/INFORMASI
4 LINGKUNGAN

5 KREATIFITAS PRESENTASI

6 PENGGUNAAN WAKTU

7 PENGGUNAAN ALAT
PERAGA/MEDIA
8 SISTIMATIKA DAN ISI MATERI
9 KETEPATAN MENJAWAB
( RASIONAL)
10 KESIMPULAN DAN HASIL
PRESENTASI
JUMLAH

KETERANGAN PENILAIAN:
3 = Melakukan dengan baik
2 = Melakukan tetapi kurang baik
1 = Tidak Dilakukan

…………., ………….20

NAMA PENILAI,

.....................................
 10

TARGET KETRAMPILAN
Semester V / MK: Keperawatan Anak

Observasi (Wajib) Dengan Bantuan Mandiri

NO KOMPETENSI Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf
CI CI CI CI CI CI CI
1. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi)
2. Pemeriksaan Denver II
3. TTV
4. Mengukur Berat Badan
5. Mengukur Tinggi Badan
6. Pemasangan Infus
7. Kompress
8. Terapi Oksigen
9. Memandikan
10. Intake dan Output
11. Pemberian Obat IV
12. Pemberian Obat IM
13. Pemberian Obat Sub
14. Pemberian Obat Intra
15. Suction
16. Fisioterapi Dada
17. Perawatan Luka
18. Terapi Inhalasi/Nebulisasi
19. NGT
20. Transfusi Darah
21. RJP
22. Torniket test
23. Pungsi Vena, Artery, Capiler
 11

Laporan Kegiatan Harian Mahasiswa

LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

PARAF
HARI /
JAM KEGIATAN PEMBIMBING
TGL
KABAG CI/CT
 12

Pre dan Post Conference Report

PRE DAN POST CONFERENCE REPORT

NAMA : ___________________________
NIM : ___________________________

PRE-CONFERENCE POST-CONFERENCE
HARI/TGL RUANGAN
TOPIK PARAF TOPIK PARAF

*Catatan: Diperbanyak Sesuai Kebutuhan

 13

Penilaian Keterampilan

PENILAIAN KETRAMPILAN (30%)

(Pembimbing Klinik)
Berilah tanda ( ) pada angka yang menggambarkan ketrampilan mahasiswa yang anda nilai.

Skor

90 80 70
(Melaksana (melaksana (Mengobser
No Jenis ketrampilan kan dengan kan dengan vasi) Keterangan
mandiri) bantuan)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

10

Skor Total =

Keterangan:
Nilai = jumlah skor : Jumlah ketrampilan

Nilai Lulus Bila:

Semester VI:

a. Mengobservasi : 30% dari jumlah ketrampilan yang di syaratkan (1x)

b. Melaksanakan dengan bantuan: 50 % dari jumlah ketrampilan yang di syaratkan
(2-3x).
c. Melaksakan secara mandiri: 20 % dari jumlah ketrampilan yang di syaratkan (2-
3x).

……………….,………………20
Yang menilai, Yang dinilai,

CI/CT, Mahasiswa,

( ) ( )
 14

Penilaian Sikap
PENILAIAN PERILAKU (40%)
Berilah tanda ( ) pada angka yang menggambarkan sikap mahasiswa yang anda nilai.

Indikator:
A : Selalu menunjukkan karakter sikap yang dinilai
B : Sering menunjukkan karakter sikap yang dinilai
C : Jarang menunjukkan karakter sikap yang dinilai

SKOR
No KARAKTERISTIK SIKAP Keterangan
A=90 B=80 C=70
(Nilai
(Sangat (C/Tidak
minimum
Baik) lulus)
lulus)
1. Disiplin ( kehadiran dan
ketepatan waktu praktek)

2. Tanggung Jawab

3. Kejujuran

4. Kerjasama

5. Proaktif/Kreatif

6. Menghargai teman sejawat

7. Kesungguhan dalam melayani

pasien

8 Memperhatikan standar
pelayanan keperawatan

9 Menjaga kebersihan dan

kerapihan diri

Menjaga komunikasi yang

10 effektif dengan pasien dan
teman sejawat

Skor Total =

Keterangan:

Nilai = Jumlah Skor x 100%

Jumlah karakteristik
……………..,……………….. 20

Yang menilai, Yang dinilai,

CI/CT, Mahasiswa,

( ) ( )
 15

Refleksi

Refleksi dalam pembelajaran saya

pada …………………………………….
(tuliskan nama Mata Kuliah yang anda ikuti)

Nama :
Nim :
Tanggal:
1. Menurut Anda apakah ada hambatan/ kesulitan dalam mencapai tujuan praktek Anda? jelaskan

2. Menurut Anda tindakan/ upaya apa yang akan Anda lakukan untuk mengatasi
hambatan/kesulitan yang Anda alami (pada no. 1)

3. Apakah ada perbedaan teori/praktik yang Anda temui di RS selama praktik dengan yang Anda
pelajari di kampus? Jelaskan
 16

Penilaian Diri dan Teman

PENILAIAN DIRI DAN TEMAN

Nama :
Nim :
Praktek Klinik MK :

I. Penilaian Diri
a. Bila anda di minta mengukur pengetahuan dan ketrampilan anda dalam skala 1-10
sebelum praktek klinik dalam MK ini, dimanakah posisi anda sekarang? (lingkari)

Sebelum: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Bila anda di minta mengukur pengetahuan dan ketrampilan anda dalam skala 1-10
sesudah praktek klinik dalam MK ini, dimanakah posisi anda sekarang? (lingkari)

Sesudah: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

II. Penilaian Teman

Untuk membantu para dosen untuk memberikan bimbingan yang lebih effektif terhadap
teman-teman anda untuk memperbaiki proses pengajaran dan pembelajaran di fakultas,
masukan dari anda sangat berharga. Untuk itu, anda diminta untuk memberikan informasi
mengenai teman-teman dalam group anda (sesuai jumlahnya) seperti yang diminta
dibawah ini. Informasi ini bersifat confidencial (rahasia).

a. Silahkan menyebutkan minimum satu nama (bisa lebih dari satu) dalam group praktek
anda yang nama memberikan pengaruh positive/teladan dalam pengetahuan/ketrampilan
dan sikap. Jelaskan hal tersebut

b. Silahkan menyebutkan minimum satu nama (bisa lebih dari satu) dalam group praktek
anda yang memberikan pengaruh negative/menghambat anda dalam memperoleh
pengetahuan, ketrampilan dan sikap. Jelaskan hal tersebut!
 17

REKAPITULASI NILAI
PRAKTEK KLINIK MAHASISWA
 18

REKAPITULASI NILAI PRAKTEK KLINIK MAHASISWA

Nama :

Nim :
Mata Kuliah :
Tanggal :

NO UNSUR YANG DINILAI SKORE KETERANGAN

1 Asuhan Keperawatan (20%) Min: 78/B

2. Seminar (10%)

3. Ketrampilan (30%)

4. Sikap (40%) Min: 80/B

Total skor

Nilai akhir = Total skore : 4

 19

LAMPIRAN
 20

PENILAIAN PELAKSANAAN PENKES

TOPIK :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI CATATAN

3 2 1
1 PERSIAPAN PENYULUHAN

2 TUJUAN PENYULUHAN
3 PENJELASAN
KONSEP/INFORMASI
4 LINGKUNGAN

5 KREATIFITAS PENYULUHAN

6 PENGGUNAAN WAKTU

7 PENGGUNAAN ALAT
PERAGA/MEDIA

8 SISTIMATIKA DAN ISI MATERI

9 KETEPATAN MENJAWAB
( RASIONAL)
10 KESIMPULAN DAN HASIL
PENYULUHAN
JUMLAH

KETERANGAN PENILAIAN:
3 = Melakukan dengan baik
2 = Melakukan tetapi kurang baik
1 = Tidak Dilakukan

…………., ………….20

NAMA PENILAI,

.....................................
 21

LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN
 22

*) Format Pengkajian di bawah ini dapat disesuaikan dan dimodifikasi sesuai dengan

situasi dan kondisi pasien

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG KEPERAWATAN ANAK

I. BIODATA

A. Identitas Klien
Nama KLien :

TTL / Usia :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

Tgl Masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis

Rencana Terapi

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :
 23

2. Ibu
Nama :
Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

C. Identitas saudara kandung

NO NAMA UMUR HUBUNGAN KETEANGAN

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................
 24

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan sekarang

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………

B. Riwayat Kesehatan yang Lalu

1. Prenatal Care

a. Pemeriksaan Kehamilan : kali

b. Keluhan Ibu selama hamil : Perdarahan............. PHS................
Infeksi......... Ngidam............. Muntah2 .................. demam............
c. Riwayat terkena sinar ............................ terapi obat .......................
d. Kenaikan BB selama hamil : ...... kg
e. Imunisasi TT : .......kali

f. Golongan darah ibu : ........

Golongan darah ayah : ........

2. Natal

a. Tempat melahirkan : ........................

b. Lama persalinan : .......jam
c. Jenis Persalinan : spontan /Ferceps /Operasi

d. Penolong persalinan : ............

e. Cara untuk memudahkan persalinan: Drips ( ) Obat perangsang ( )
f. Komplikasi saat melahirkan: Robek Perineum ( ) Infeksi Nifas ( )
3. Post Natal

a. Kondisi bayi : BB lahir = ........gram PB = …….cm

b. Apa Anak mengalami: penyakit kuning ( ), kemerahan ( ), kebiruan ( ), problem
menyusui ( ) BB tidak stabil ( ).
o Penyakit yang pernah dialami : batuk( ), demam ( ) Diare ( ) Kejang ( ) Lain-lain (
)
o Kecelakaan yang dialami: Jatuh………Tenggelam……. Lalulintas……

o Pernah : Makan…………….obat-obatan ( ); Zat/substansi kimia ( )

o Konsumsi obat-obatan bebas
o Perkembangan anak Dibanding saudara-saudaranya: Lambat ( ), Sama ( ),
Cepat ( )
 25

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit anggota keluarga: Alergi....................................asma...............................,
TBC…………......... Hipertensi…………… Penyakit Jantung………….
stroke...................Anemia…………..............Hemofilia………….......Artritis………….
Migrain.........................................DM. Kanker.......................Jiwa..................................
b. Genogram :
Keterangan:

= laki – laki = tinggal serumah

= perempuan = klien
= meninggal

IV. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1 BCG
2 DPT I, II, III
3 Polio I,II, III,IV
Campak
4 Hepatitis
5 Lain-lain

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Pertumbuhan Fisik
1. BB
- lahir: …….. kg
- sekarang : …….. kg
2. TB
- lahir: ……. cm
- sekarang : ……..cm
3. Waktu tumbuh gigi : ……..bulan ; Tanggalnya gigi……………thn
b. Perkembangan tiap
tahap Usia anak saat :
1. berguling : ……….
2. duduk : ……….
3, merangkak : ………..
 26

4. berdiri : ………..
5. berjalan :…………
6. senyum kepada orang lain pertama kali : …….
7. bicara pertama kali : ..........
8. berpakaian tanpa bantuan : ...........
VI. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian Asi
1. Pertama kali disusui : ..........
2. Cara pemberian : setiap kali menangis.......... terjadwal............
3. Lama pemberian : ................. thn
B. Pemberian Susu
1. Alasan Pemberian :.................
2. Jumlah pemberian :.................
3. cara pemberian : dengan dot ( ) Sendok ( )
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1
2
3
4
5

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Apakah anak tinggal di : ( ) apartemen; ( ) rumah sendiri; ( ) kontrak
• Lingkungan berada : ( ) Kota; ( ) setengah Kota; ( ) Desa
• Hubungan antara anggota keluarga: ( ) Harmonis; ( ) Berjauhan
• Pengasuh anak : ( ) Orang tua; ( ) Baby siter; ( ) Pembantu; ( ) Nenek/K

VIII. RIWAYAT SPIRITUAL

• Support system dalam keluarga :……………………………………..
• Kegiatan Keagamaan :……………………………………..

IX. REAKSI HOSPITALISASI

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
• Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :......................................................
• Apakah dokter menceritakan entang kondisi anak :......................................
 27

• Bagaimana perasaan orang tua saat ini: ( ) cemas; ( ) takut; ( ) khawatir ( ) Biasa.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

• Mengapa keluarga/ortu membawa kamu ke RS:…………………………..
• Menurutmu apa penyebab kamu sakit :……………………………………
• Apa dokter menceritakan keadaanmu : .......................................................
• Bagaimana rasanya di rawat di RS : ( ) bosan; ( ) takut; ( ) senang

X. AKTIFITAS SEHARI – HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yg
disukai
5. Makanan
pantangan
6. Pembatasan pola
makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jenis minuman
Frekuensi minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan

C. Eliminasi b.a.b / b.a.k

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

b.a.k b.a.b b.a.k b.a.b

1. Tempat
Pembuangan
2. Frekuensi

3. Konsistensi
 28

4. Kesulitan

5. Obat pencahar
D. Istirahat / Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur :
o siang
o malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Aktivitas Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Program Olahraga
2. Jenis dan Frekwensi
3. Kondisi setelah
olahraga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1.Mandi:
o cara
o frekuensi
o alat mandi
2. Cuci rambut
o frekuensi
o cara
3. Gunting kuku
o frekuensi
o cara
4. Gosok gigi

G. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari – hari
2. Pengaturan
jadwal harian
 29

3. Penggunaan alat
bantu aktivitas
4. Kesulitan
pergerakan tubuh

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

B. Tanda – Tanda Vital

TD =

N =

RR=

Sb=

C. Antropometri

TB = cm
BB = kg

Lingkar lengan atas = cm

Lingkar kepala = cm

Lingkar dada = cm

Lingkar perut = cm

Skin fold =

D. Sistem Pernafasan

- Hidung : ( ) simetris ( ) pernapasan cuping hidung ( ) secret; ( ) Polip

- Leher : ( ) pembesaran kelenjar thyroid; ( ) tumor

- Dada
• Bentuk dada : ( ) normal; ( ) barel; ( ) pigeon
• Perbandingan ukuran anterior posterior : transversal =
• Gerakan dada : Simetris ( ); terdapat retraksi ( ); alat Bantu pernapasan ( );
• Suara napas : VT ( ); ronkhi ( ), wheezing ( ) ; stridor ( ); rales ( )
 30

• Clubbing finger ( )

E. Sistem Kardiovaskuler

o konjungtiva anemis ( ), bibir sianosis ( ), arteri carotis kuat/lemah, tekanan vena

jugularis meniggi/tidak
o ukuran jantung: normal ( ); membesar ( ); iktus cordis ( )
o suara jantung : S1 ……… S2……….
o capillary refilling time :………detik

F. Sistem Pencernaan

Sklera : ikterik ( )

Bibir : kering / pecah – pecah; labio skizis ( )

Mulut : stomatitis ( ); palato skizis ( ); Jumlah gigi …..; Kemampuan menelan:

baik/sulit; lain.......

Gaster : kembung ( ); lien...........Ginjal............Faces...............

Anus : lecet………….Hemoroid………..

G. Sistem Indera

1. Mata
o kelopak mata ………, bulu mata ……….,
lain……… o visus (gunakan snelen card)
o lapang pandang : ………………..
o pupil ………, ukuran ….. mm
o respon pupil …………….
2. Hidung
o Penciuman ( ); perih ( ); Trauma ( ); Mimisan ( )
o secret yang menghalangi penciuman …….
3. Telinga
o keadaan daun telinga ...........
o kanal auditorius ........., serumen.......warna .....
o fungsi pendengaran : ...........
H. Sistem Saraf

1. Fungsi Serebral
 3
1

a. Status mental : orientasi........daya ingat........ perhatian dan

perhitungan.................;bahasa...........

b. Kesadaran : Eyes = …., Motorik = ….., Verbal = …., GCS = ….

c. Bicara : - ekspresif....

- resiptif…..

2. Fungsi Cranial
a. N I : ( )
b. N II : Visus…..lapang pandang ……
c. N III, IV, VI : gerakan bola mata = …..

pupil = …….

refleks kornea = …….

d. N V : sensorik = .........Motorik = ..........

e. N VII : sensorik : ......... otonom............. motorik : ..........

f. N VIII : pendengaran = .........

keseimbangan = ..........

b. N IX : …………….
c. N X : gerakan uvula ....................... Rangsangan menelan / muntah ( )
d. N XI : sternokleidomastoideus = …………………
Trapezius= ……………………

e. N XII : gerakan lidah ..............

3. Fungsi Motorik :

Massa otot = ...........

Tonus otot = .............

Kekuatan otot = ........................

4.Fungsi Sensorik = suhu ........, nyeri .......... getaran...........posisi............

5.Fungsi Serebellum : kordinasi.............. keseimbangan...................

6.Refleks : bisep ..............trisep................ patela............ babinski.................

7. Iritasi meningen ; kakukuduk ( ); laseque sign ( ); brudzinski I/II ( )

I. Sistem Muskulo Skeletal

 32

1. Kepala : bentuk ……………….gerakan……………

2. Vertebra : lordosis ( ), kyposis ( ), scoliosis ( ), ROM ( ), fungsi gerak
3. Pelvis : gaya jalan………..gerakan………ROM……..Trendelenberg test…..
4. Lutut bengkak ( ), kaku ( ), gerakan ( ), Mac Murray test & Ballotement tes ( )
5. Kaki bengkak ( ), gerakan ( ), kemampuan jalan .......
6. Tangan bengkak ( ), ROM ……
J. Sistem Integumen

Rambut : warna ……., mudah tercabut ( )

Kulit : warna ………, temperatur ……., kelembaban……., ruam …., bulu

kulit…….erupsi…….. tahilalat………tekstur………..
Kuku : warna ......., permukaan kuku........ mudah patah ( ), kebersihan...

K. Sistem Endokrin

- kelenjar thyroid : ...............

- ekskresi urine .........., polidipsi.......... dan poliphagi............
- suhu tidak seimbang ........, keringat berlebihan..........
- riwayat air seni dikelilingi semut............
L. Sistem Perkemihan

- oedema palpebra( ) moon fase ( ) Odema anarsaka ( )

- Nokturia..., disuria...., kencing batu...., hematuria....
M. Sistem Reproduksi

1. Wanita
- Payudara: Puting...........aerola mamae........... cesar........
- Labia majora dan minora bersih ( ); sekret ( ); Bau ( )
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis: uretra.......................;kebersihan...............

- Testis sudah turun..............

- Pertumbuhan rambut..............

N. Sistem Imun

- alergi terhadap cuaca ( ), debu ( ), bulu binatang( ), makanan( )

 33

XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DENVER II

1. Motorik kasar.......................
2. Motorik halus.......................
3. Bahasa................................
4. Personal social....................
B. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan kognitif........
2. Perkembangan psikoseksual......
3. Perkembangan psikososial........

XIII. TEST DIAGNOSTIK

A. Laboraratorium

B. Foto X-Ray

C. CT-Scan

D. EEG,ECG, USG dll

XIV. TERAPI SAAT INI

 34

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

I. DATA BAYI
Nama bayi : Tanggal dirawat :
Jenis kelamin : Alamat :

Tanggal lahir/usia :

Nama orang tua, Ayah :

Ibu :

Pendidikan Ayah :

Ibu :

Pekerjaan Ayah :

Ibu :

Usia Ayah :

Ibu :

Diagnosa medis :

A. Riwayat Bayi
Apgar score :
Usia gestasi : Minggu

Berat Badan : Gram

Komplikasi persalinan

Ada ( ) Tidak ( )

a. Aspirasi mekonium

b. Denyut jantung janin abnormal ( )

c. Masalah lain :
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ) ; Berapa jam :
 35

B. Riwayat Ibu
USIA GRAVIDA PARTUS ABORTUS

Jenis persalinan :

• Pervaginam ( )
• Section cesare ( ) ; Alasan :

Komplikasi kehamilan
• Tidak ada ( ) Ada ( )

• Perawatan antenatal ( )
• Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
• Pre eklampsia/toxcemia ( )
• Suspect sepsis ( )
• Persalinan premature/post matur ( )

• Masalah lain :

II. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek ( Ѵ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom datatambahan bila perlu.

1. Refleks :
Moro ( ) Menggenggam ( );kuat/lemah

Menghisap ( ); kuat/lemah
 36

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Sulit Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) menangis ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitaris tepat ( ) Terpisah ( )

c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )

d. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) cephalhetoma ( )
4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus : Sklera :

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Simetris ( ) Asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )
6. Wajah

a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langi-langit / palatum ( )

7. Abdomen
Bibir sumbing ( )

a. Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Kembung ( )

b. Lingkar perut …..Cm

c. Liver : Teraba ( ) ≤ 2cm ( ) > 2 cm ( )

Teraba ( )

8. Thoraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal( )
 37

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan ( )

Alat bantu nafas ( ) Oxihood

( ) Nasal kanul

( ) O2 / incubator

Konsentrasi O2 : ltr.mnt
10. Jantung

a. Bunyi Normal Sinus Rhytim (NSR) ( )

Frekuensi :

b. Murmur ( ) PMI ( ) Lokasi :

c. Waktu pengisian kapiler :
d. Denyut nadi :
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan

Brakial kiri

Femoral kanan

Femoral kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( )

Sebutkan :

Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )

Sebutkan :
 38

Panggul Normal ( ) Abnormal ( )

Sebutkan :

12. Umbilikus

Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital

Perempuan Normal ( ) Laki-laki Normal( )

Abnormal ( )

Sebutkan :

14. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina Normal( ) Abnormal ( )

Sebutkan :
16. Kulit

a. Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )

Sianosis pada Kuku (Sebutkan :
17. Suhu

a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Suhu ruang ( ) Inkubator ( ) Boks terbuka ( )

b. Suhu kulit :
III. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur Keluarga (genogram tiga generasi)
2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :
3. Budaya :
4. Suku :
5. Agama :
6. Bahasa utama :
7. Perencanaan makanan bayi :
8. Masalah social yang penting :
9. Hubungan orang tua dan bayi :
 39

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Memanggil nama

Kontak mata

10. Orang terdekat yang dapat dihubungi :

11. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( ) tidak ( )
Respon :
12. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya ( ) tidak ( )

13. Respon :
14. Riwayat anak lain

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

15. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

16. Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

17. Analisa Data
18. Prioritas Masalah
 40

FORMAT PENGKAJIAN MTBM 0 – 2 BULAN

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR 1 HARI SAMPAI 2 BULAN

Tanggal :
Nama Bayi : Nama orang tua : Alamat

Umur : Berat bedan : gram Suhu badan:

Tanyakan : Bayi ibu sakit apa? Kunjungan pertama? Kunjungan ulang?

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA KEJANG
❖
Ada riwayat kejang
❖
Terdapat tanda /gejala kejang
• Tremor dengan atau tanpa kesadaran
menurun
• Menangis melengking tiba-tiba
• Gerakan yang tidak terkendali pada
mulut, mata, atau anggota gerak mulut
mencucu
• Kaku seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan
MEMERIKSA GANGGUAN NAPAS
❖
Napas berhenti lebih dari 20 detik
❖
Hitung napas dalam 1 menit…..x/menit
• Ulangi jika ≥60x/menit, hitung napas
kedua…..x/menit
• Napas cepat
• Napas lambat (< 30 kali permenit)
❖
Bayi tampak biru
❖
Tarikan dinding dada kedalam yang sangat
kuat
❖
Pernapasan cuping hidung
❖
Bayi muntah
MEMERIKSA HIPOTERMIA
❖
Suhu tubuh 36°C – 36.4°C
❖
Seluruh tubuh teraba dingin disertai
• Mengantuk / letargis
• Ada bagian tubuh bayi yang berwarna
merah
❖
Kaki/tangan teraba dingin disertai gerakan bayi
kurang dari normal
 41

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BAKTERI

❖
Bayi mengantuk/letargis atau tidak sadar
❖
Ada kejang disertai salah satu tanda/ gejala
infeksi lainnya
❖
Ada gangguan napas
❖
Malas minum/tidak bisa minum dengan atau
tanpa muntah
❖
Ada bagian tubuh bayi yang merah dan
mengeras (skelerema)
❖
Ubun-ubun cekung
❖
Suhu tubuh 37,5 C atau tubuh terasa panas
❖
Suhu tubuh < 36 C atau tubuh teraba dingin
disertai tanda gejala infeksi lainnya
❖
Puatule kulit apakah sedikit atau
banyak/parah?
❖
Mata bernanah : apakah sedikit atau banyak?
❖
Nanah keluar dari telinga
❖
Pusar kemerahan apakah meluas sampai ke
kulit perut atau bernanah? Pusar berbau
busuk?
MEMERIKSA IKTERUS
❖
Bayi kuning, timbul pada 2 hari pertama
setelah lahir
❖
Kuning paa umur 3 ≤ 14 hari
❖
Kuning ditemukan pada umur 14 hari atau
lebih
❖
Kuning pada bayi lahir kurang bulan
❖
Tinja berwarna pucat
❖
Kuning sampai lutut/siku atau lebih
MEMERIKSA KEMUNGKINAN GANGGUAN
SALURAN CERNA
❖
Bayi muntah
• Muntah segera setelah minum,
muntah berulang, muntah warna
hijau
❖
Bayi gelisah/rewel perut kembung atau tegang
❖
Teraba benjolan masa si perut selain hati dan
limpa
❖
Air liur berlebihan atau keluar terus-menerus
❖
Bayi belum buang air besar selama 24 jam
terakhir **)
❖
Periksa lubang anus dengan menggunakan
thermometer**)
• Tidak ada lubang anus
❖
Ada darah tinja tanpa disertai diare
**) Penilaian ini khusus untuk bayi dalam 48
 42

jam pertama setelah lahir

Apakah bayi menderita diare?

Ya Tidak
❖
Sudah diare selama …… Hari
❖
Keadaan umum bayi
• Tidak sadar
• Gelisah atau rewel
❖
Mata cekung
❖
Cubitan perut kembalinya
• Sangat lambar 1-2 detik
• lambat
❖
Ada darah dalam tinja tanpa disertai gangguan
saluran cerna
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN
RENDAH DAN / ATAU MASALAH PEMBERIAN
ASI
❖
Berat lahir …………… gr
❖
Berat badan menuru umur
❖
Bayi tidak bisa minum ASI
❖
Ibu mengalami kesulitan dalam pemberian
ASI?
❖
Apakah bayi biasanya diberi
makanan/minuman lain selain ASI?
❖
Ada luka atau bercak putih (Thrush) di mulut
❖
Ada celah bibir/langit-langit
Jika bayi ada kesulitan pemberian ASI, diberi
ASI 8 kali dalam 24 jam, diberi
makanan/minuman lain selain ASI, atau berat
baan rendah menurut umur dan tidak ada
indikasi dirujuk ke rumah sakit

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA

MENETEKI

❖ Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam

terakhir?
• Jika tidak, minta ibu meneteki bayinya
• Jika ya, minta ibu untuk menunggu
dan memberitahu saudara jika bayi
sudah mau meneteki lagi

Amati pemberian ASI dengan seksama

Bersihkan hidung yang tersumbat, jika

menghalangi bayi menetek.

❖ Lihatlah apakah bayi melekat dengan baik

Dagu bayi menempel payudara ibu-mulut
 43

bayi terbuka lebar, bibir bawah bayi

membuka keluar-areola bagian atas ibu
tampak lebih banyak.

Tiak melekat sama sekali - tidak melekat

dengan baik - melekat dengan baik

❖ Lihatlah apakah posisi bayi benar

Selurh badan bayi tersangga dengan baik-
kepala dan tubuh bayi lurus-badan bayi
menghadap ke dada ibunya-badan bayi
dekat ke ibunya

Posisi tidak benar - posisi benar

❖
Lihatlah lihat dan dengar apakah bayi
menghisap dalam dan efektif.
Bayi menghisap dalam, teratur diselingi
istirahat – hanya terdengar suara menelan.

Tidak menghisap sama sekali – tidak

menghisap dengan efektif – menghisap
dengan efektif
*) Penilaian ini khusus untuk bayi umur 1 hari

– 28 hari
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari Imunisasi yang

imunisasi yang dibutuhkan hari ini) diberikan hari ini

Hepatitis B___BCG___

Memeriksa masalah / KELUHAN LAIN

Nasihat ibu kapan harus segera kembali kunjungan ulang Hari

Memeriksa masalah / KELUHAN IBU

4
4
4
5
4
6
4
7
 4
8

LAMPIRAN
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama Obat : …………………………………………………………………………………

Klasifikasi Obat : …………………………………………………………………………………

Dosis Obat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dosis yang diberikan pada pasien : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cara Pemberian Obat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mekanisme Kerja / Fungsi obat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kontra Indikasi : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 49

Efek Samping : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 50

Format Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA

NO. DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

50
 51

ANALISA DATA
Tanggal :
Nama Mahasiswa : Nim :

Inisial Klien : RS :

NO. DATA (SIGNS & PENYEBAB (ETIOLOGY) MASALAH (PROBLEM)

SYMPTOMS)

DS :
DO :

51
 52

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nim :

Inisial Klien : RS :

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Rumus P-E-S) TANGGAL TANGGAL RASIONAL PENETUAN

PRIORITAS
(SDKI) DITEMUKAN TERATASI PRIORITAS

52
5
3

53
 54

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nim :
Inisial Klien : RS :

Dx. Medis :

TUJUAN/KRITERIA HASIL PERENCANAAN

HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL

SDKI SLKI SIKI

54
5
5

55
 56

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nim :

Inisial Klien : RS/Ruangan :

NAMA DAN
DX TUJUAN DAN
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA
KEP. KRITERIA
TANGAN

56
5
7

57
 58

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Tgl MRS : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Dx medis : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

B. DATA FOKUS :
Keluhan Utama
...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu
..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
Tanda tanda vital
S: N: T: RR :

Tingkat kesadaran
Compos mentis Apatis somnolen sopor koma

Lain- lain:
...………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 59

C. Analisa Data
Masalah
Hari/tgl/jam Data Etiologi
Keperawatan

D. Diagnosa keperawatan
...………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. Intervensi
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi
NO Hari/tgl/jam Kriteria Hasil
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

F. Implementasi dan Evaluasi

Hari/tgl No Implementasi
/jam Jam Jam Evaluasi Paraf
DX

S:

O:

A:

P: