INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI FKTP

DI MASA PANDEMI COVID 19

FAKTA
NO KRITERIA/URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
1 PERENCANAAN
a. RUK/RPK/RBA Fasyankes
(tahun 2021 tahun 2022) 

b. Struktur organisasi Puskesmas,

struktur pengorganisasi mutu 

c. Kebijakan dan SOP tahun 2021

dan tahun 2022

d. Data sarana, prasarana, alkes

dan SDM 

e. Bukti Update data ASPAK


f. Jadwal kegiatan tahun 2021
dan tahun 2022

- Lokakarya mini bulanan dan


tribulanan
- Audit internal
- Pelaporan IKP
- Penilaian/Evaluasi INM
- Rapat tinjauan manajemen
2 PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Bukti Pelaksanaan kegiatan
tahun 2021 dan tahun 2022

- Lokakarya mini bulanan dan


tribulanan
- Audit internal
- Pelaporan IKP
- Penilaian/Evaluasi INM
- Rapat tinjauan manajemen
b. Analisa dan tindak lanjut dari
dari hasil pelaksanaan kegiatan
 FAKTA
NO KRITERIA/URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
3 EVALUASI KEGIATAN
a. Bukti evaluasi pelaksanaan
kegiatan tahun 2021 dan tahun
2022
b. Bukti analisa dan tindak lanjut
dari evaluasi RTL
c. Bukti verifikasi RUK dari Dinkes
Kab/Kota
d. Laporan/rekomendasi hasil
monev tim TPCB Dinkes
Kab/Kota

KETERANGAN:

1. Mohon instrument diisi dan dikirimkan melalui link

https://drive.google.com/drive/folders/1pZh2KHdnEwsbHJMrHp7WAstuzo4EPND
A?usp=sharing paling lambat 3 hari sebelum jadwal monev dilaksanakan.
2. Lampirkan softcopy dokumen :
a. RUK/RPK/RBA tahun 2021 dan tahun 2022
b. Struktur organisasi puskesmas dan struktur pengorganisasian mutu
c. Register dokumen puskesmas
d. Laporan/notulen lokakarya mini bulan Januari, Juli dan Desember tahun 2021
e. Laporan/notulen lokakarya mini bulan Januari tahun 2022
f. Audit internal (tahun 2021 dan tahun 2022)
- Jadwal audit internal
- Audit plan
- Temuan audit dan rencana tindak lanjut
- Pemantauan tindak lanjut audit internal
g. Penilaian INM
h. Pelaporan IKP tahun 2021 dan tahun 2022
i. Laporan/notulen RTM tahun 2021 dan tahun 2022
j. Bukti verifikasi dari Dinkes Kab/Kota
k. Rekomendasi hasil monev tim TPCB Dinkes Kab/Kota