SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN

LAPORAN POLISI
Mataram,30 Maret 2022

Perihal : Menarik/Mencabut Laporan Polisi Kepada

Lampiran : 1 (Rangkap) YTH. Bapak Kapolres
Di
Mataram

Dengan Hormat
Yanga bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nona Yuliana
Tempat,tanggal lahir : Malaysia,16 juli 2003
Alamat : jln,sembada asri, blok f no 2/3
Pekerjaan : Mahasiswa

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan / menarik kembali laporan polisi
Nomor : STTP / 202 / III / 2022 / Kota Mataram tanggal 30 maret 2022, yang telah saya
Laporkan ke Polresta Mataram, dalam perkara tindak pidana penganiayaan terhadap diri
saya.
Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pihak korban mencabut / menarik
membali laporan polisi yang telah saya laporkan ke Polresta kota Mataram, di karnakan pihak
Terlapor telah meminta maaf sehingga pihak Pelapor dan Terlapor sepakat untuk menyelesaik
an persoalan ini secara damai dan kekeluargaan, maka saya anggap perkaranya sudah tuntas
dan saya berjanji tidak akan melanjutkan perkara ini sampai sidang pengadilan.
Demikian surat permohonan pencabutan / menarik laporan polisi ini saya buat dalam keadaan
sehat jasmani dan rokhani tanpa ada tekanan dari pihak lain, atas terkabulnya permohonan ini
saya ucapkan terimakasih.

MATARAM,30 MARET 2022

Pelapor

Nona Yuliana