SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertnda tangan di bawah ini:

Disebut sebagai pihak I ( Pertama )
Nama : Fauji Ruliansah
Tempat/tgl lahir : Palembapang, 30 September 2002
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jln, sembada asri VIII No.2/3 blok F
Jenis kelamin : Laki – laki
Disebut pihak II ( Dua )
Nama : Nona Yuliana
Tempat/tgl lahir : Malaysia, 16 Juli 2003
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : jln, sembada asri VIII No.2/3 blok F
Jenis kelamin : Perempuan

Dengan ini membuat pernyataan perdamaian secara kekeluargaan sehubungan peristiwa

Penganiyaan terhadap pihak II ( Dua ) yang dilakukan oleh pihak I ( Pertama ) yang terjadi
Pada hari Rabu tanggal 30 Maret 2022 pukul, 12:00 WITA. Atas kejadiaan ini kami kedua belah
pihak telah mengadakan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai
berikut:
1. Pihak I ( Pertama ) memohon dengan sangat atas kehilafan terhadap
pihak II ( Dua ) dan berjanji tidak akan mengulangi serta berharap
perkara tidak berlanjut.
2. Pihak II ( Dua ) memaafkan kesalhn pihak I ( Pertama ) secara lahir dan
batin serta perkara tidak berlanjut.

Mataram, 6 april 2022

Pihak I ( Pertama ) Pihak II ( Dua )

Fauji Rulinsah Nona yuliana

Menyetujui Mengetahu

Kepala lingkungan Kepala Kelurahan Kekalik Jaya

Anwar SYAFRUDDIN, SP
NIP. 197304011998031009