KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NO PANDA:

PANITIA DAERAH LAMPUNG TB : ……….. CM

PARAF :…......
BB : ……….. KG
CEK LIS BERKAS BAKOMSUS BIDAN PERAWAT
1 NAMA LENGKAP : ….......................................................................................................................
2 ASAL POLRES/TA : ….......................................................................................................................
3 TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : ….......................................................................................................................
4 PENDIDIKAN TERAKHIR : ….......................................................................................................................
5 JALUR SELEKSI : ….......................................................................................................................
*diceklish panitia
NO NAMA
ASLI FOTOKOPI KET

1 Kartu Tanda Penduduk (asli dan foto copy rangkap 2 (dua)

akte Kelahiran asli dan foto copy legalisir rangkap 2 (dua) (jika ada
2
barcode tidak perlu dilegalisir)
Kartu Keluarga (asli dan foto copy legalisir rangkap 2 (dua)) (jika ada
3
barcode tidak perlu dilegalisir)
Ijazah SD dan SKHUN asli dan foto copy legalisir rangkap 2 (dua)
4
(jika ada barcode tidak perlu dilegalisir)
Ijazah SMP dan SKHUN asli dan foto copy legalisir rangkap 2 (dua)
5
(jika ada barcode tidak perlu dilegalisir)
Ijazah SMA/Sederajat dan SKHUN asli dan foto copy legalisir
6
rangkap 2 (dua) (jika ada barcode tidak perlu dilegalisir)
Ijazah Kedokteran Profesi dan Transkrip Nilai (Fotokopi Legalisir Oleh
7 Perguruan Tinggi asli dan foto copy legalisir rangkap 2 (tiga) (jika ada
barcode tidak perlu dilegalisir)

8 Copy sertifikat akreditasi dari BAN-PT yang dilegalisir rangkap 3 (tiga)

Pas foto ukuran 4 x 6 warna latar belakang merah sebanyak 10
9
(sepuluh) lembar
10 Surat persetujuan orang tua/wali dan fotokopi rangkap 2 (dua)
Surat permohonan menjadi anggota Polri tulis tangan huruf kapital
11
dan fotokopi rangkap 2 (dua)
Surat pernyataan belum pernah menikah dan fotokopi rangkap 2
12
(dua)
13 Daftar riwayat hidup dan fotokopi rangkap 2 (dua)
Surat perjanjian ikatan dinas pertama dan fotokopi rangkap 2 (dua)
14
rangkap 2 (dua)
Surat pernyataan tidak terikat dgn instansi lain dan fotokopi rangkap
15
2 (dua)
Surat pernyataan orang tua/wali untuk memberikan keterangan &
16
dokumen yang sebenarnya dan fotokopi rangkap 2 (dua)
17 Surat pernyataan anti KKN dan fotokopi rangkap 2 (dua)
Surat tidak dukung organisasi yang bertentangan dari pancasila
18
rangkap 2 (dua)
Surat tidak melakukan perbuatan melanggar Norma fotokopi rangkap
19
2 (dua)

Bandar Lampung, 2021

PEMERIKSA

…………………………….……….
NRP/NIP