PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG
Jl. Raya Pasar Kupa Cimandiri Laut KM. 02 Cigemblong
Kode Pos 42395

SURAT PERNYATAAN DIRUJUK

Surat Persetujuan/Penolakan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai
orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
NO Paraf
1 Diagnosa
2 Tindakan
3 Kemungkinan jika tidak dirujuk
4 Alasan dirujuk
5 Pilihan fasilitas rujukan
6 Transportasi rujukan yang digunakan

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan Tindakan RUJUKAN, Alternatif
Tindakan (*jika terjadi penolakan) :…………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan RUJUKAN yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
 Cigemblong
……………
….20
membuat pe
Ttd

Petugas, ,
Ttd

(……………………) (…………………………..)

Coret yang tidak perlu