BIODATA/PROFIL WIRAUSAHA

I. IDENTITAS PRIBADI

A Nama (Sesuai KTP) : AGUS HARDIAN

Tempat dan Tanggal
B : Padang Panyang, 17 Agustus 1983
Lahir
C Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

D Nomor KTP/NIK : 1105091708830009

E Nomor NPWP :

F Alamat (Sesuai KTP) :

Kelurahan : Peunaga Rayeuk

Kecamatan : Meureubo

Kabupaten : Aceh Barat

Provinsi : Aceh

G Pendidikan Terakhir : SLTP / SMP

H Status Perkawinan : Kawin

II. IDENTITAS TEMPAT TINGGAL SAAT INI

A Alamat Lengkap :

Kelurahan : Padang Panyang

Kecamatan : Kuala Pesisir

Kabupaten : Nagan Raya

Provinsi : Aceh

B Nomor Telp/HP : 0823 6866 0453

C Email : agushardian2021@gmail.com

III. IDENTITAS KELUARGA

A Nama Istri : HINDON

B Pekerjaan Istri : Mengurus Rumah Tangga

C Jumlah Anak : 3 Orang (Laki 3 / Perempuan .....)

Anak/Saudara Yang Bisa
D 1 Nama : MUTIA
Dihubungi
 Hubungan
: Kakak Kandung
Keluarga
Nomor Telp/HP : 0822 9415 4937

2 Nama : ADE SYARIFUDDIN

Hubungan
: Keponakan
Keluarga
Nomor Telp/HP : 0852 6228 7989

IV. IDENTITAS USAHA (Sesuai dengan NIB atau SKDU)

A Nama Usaha : KELAPA JELLY NARA

B Bidang Usaha : Kelapa Jelly

C Jenis Produksi : Kelapa Jelly Batok dan Kelapa Jelly Cup

D Alamat Lengkap :

Kelurahan : Padang Panyang

Kecamatan : Kuala Pesisir

Kabupaten : Nagan Raya

Provinsi : Aceh

V. IDENTITAS KEUANGAN

A Nomor Rekening : 508.0220.001086-6

Nama Pada Rekening a/n
B : AGUS HARDIAN
Pribadi
C Nama Bank : Bank Aceh Syariah
Kantor
D : KCP Langkak
Cabang/Unit/KCP

Demikian data profil Wirausaha ini saya buat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan saya bersedia
dibatalkan sebagai Wirausaha Penerima Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha apabila ternyata sebagian atau
seluruh data ini bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya.

Padang Panyang, 16 Juni 2021

(AGUS HARDIAN)