PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Tgk. Chik Ditiro No. 8 Blang Asan Kota Sigli 24122 Telepon (0653) 21576
(Hunting) Laman : https://disdik.pidiekab.go.id/Email: dinaspendidikanpidie@gmail.com

Anak lampiran 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : / /SD/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSMADI, S.Pd., M.Pd

NIP : 19680610 199905 1 001
Pangkat/golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pidie
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pidie

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : NURHAYATI, S.Pd.I

NIP : 19840703 200701 2 006
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk 1 (III/b)
Jabatan : Tenaga Pendidik
Unit Kerja : SDN 1 Peukan Pidie

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Peukan Pidie, 08 April 2022

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

YUSMADI, S.Pd., M.Pd

Pembina/Nip. 19680610 199905 1 001