Keuchik Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : NURLAILA
Tempat/ Tgl. Lahir : Cot Rheng, 30 Desember 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie
Benar yang namanya di atas merupakan penduduk Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan berstatus Janda dari dari seorang Almarhum:
Demikian surat keterangan janda ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.
MUHAMMAD