Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

GAMPONG COT RHENG


KECAMATAN PIDIE

SURAT KETERANGAN JANDA


Nomor : /2022

Keuchik Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : NURLAILA
Tempat/ Tgl. Lahir : Cot Rheng, 30 Desember 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Benar yang namanya di atas merupakan penduduk Gampong Cot Rheng Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie, dan yang bersangkutan berstatus Janda dari dari seorang Almarhum:

Nama : ABDULLAH YUSUF


Tgl. Meninggal : 17 November 2019

Demikian surat keterangan janda ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Cot Rheng, 21 Mei 2022


Keuchik Gp. Cot Rheng

MUHAMMAD

Anda mungkin juga menyukai