Kepada Yth,

Kepala satuan Operasi dan pemeliharaan SDA Sumatera II

Cq. Tim Panitia Seleksi Penerimaan KMB dan TPM
di
Medan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Frans Kawasta Tarigan,S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : PAHIEME, 28 Oktober 1994
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Teknik Bangunan
Alamat : SIPEA-PEA
No. HP/WA : 082272257880
Email : ftarigan775@gmail.com

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan untuk menjadi Tenaga Pendamping Masyrakat
(TPM) pada Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran
2022 di lingkungan Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera II Balai Wilayah
Sungai Sumatera II.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut:

1. Ijazah dan Transkip Nilai Terakhir;
2. Daftar Riwayat Hidup;
3. KTP;
4. NPWP;
5. Surat Pernyataan Kesediaan Ditempatkan;
6. Surat Pernyataan;
7. Surat Keterangan/Refrensi Pengalaman Kerja;
Demikian Surat Lamaran ini, saya menyatakan siap untuk memberikan waktu dan tenaga apabila
diperlukan dan besar harapan saya untuk mengikuti tes seleksi dan wawancara, atas perhatian
bapak saya ucapkan terima kasih.

Medan, 24 Februari 2022

Hormat Saya,

Materai 1000

Frans Kawasta Tarigan,S.Pd

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA UMUM
1. Nama : Frans Kawasta Tarigan,S.Pd
2. Tempat/Tanggal Lahir : PAHIEME, 28 Oktober 1994
3. Alamat : SIPEA-PEA
4. HP/WA : 082272257880
5. Email : ftarigan775@gmail.com
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Status : Belum Kawin

PENDIDIKAN TERAKHIR
1. Instusi Pendidikan : Universitas Negeri Medan
2. Fakultas/Jurusan/Bidang : TEKNIK/ Pendidikan Teknik Bangunan
3. Tahun Lulus : 2020
4. No. Ijazah : 832052020000337

PENGALAMAN KERJA
Tahun 2018 s/d 2020
a. Nama Pekerjaan : Perangkat Desa
b. Lokasi Pekerjaan : Desa Sipea-pea
c. Pengguna Jasa : Desa Sipea-pea
d. Posisi Penugasan : Administratif
e. Uraian Tugas : Membantu dalam pekerjaan pelayanan Administrasi Masyarakat desa Sipea-pea
f. Waktu Pelaksanan : 23 April 2018 sampai dengan 11 Mei 2020

Tahun 2021
a. Nama Pekerjaan
b. Lokasi Pekerjaan
c. Pengguna Jasa
d. Posisi Penugasan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanan
: Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
: Jl. Jend.A.H Nasution No.30, Pangkalan Masyhur, Kec. Medan Johor, Kota Medan
: Balai Wilayah Sungai Sumatera II
: Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
: Mendampingi P3A untuk melaksanakan
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) didesa Lau Mulgap, Kab. Karo
: 22 maret 2021 21 sept 2021

Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan pengalaman kerja
saya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara
sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan, dan menggantikan seluruh biaya yang sudah saya terima sesuai penugasan saya.

Medan, 24 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Frans Kawasta Tarigan, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITEMPATKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Frans Kawasta Tarigan,S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : PAHIEME, 28 Oktober 1994
Nomor KTP : 1201102810940002
Alamat : SIPEA-PEA

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga Pendamping
Masyarakat (TPM) Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2022
pada Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II, saya
bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh lokasi penerima P3-TGAI Tahun Anggaran 2022
pada Satuan Kerja Operasi dan pemeliharaan SDA Sumatera II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II,

Apabila saya tidak memenuhi persyaratan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia DIBERHENTIKAN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 24 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Frans Kawasta Tarigan, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Frans Kawasta Tarigan,S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : PAHIEME, 28 Oktober 1994
Nomor KTP : 1201102810940002
Alamat : SIPEA-PEA

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak terikat kontrak kerja dengan instasi pemerintah/swasta/kegiatan/program

pendamping lainnya;
2. Saya bersedia menjadi Tenaga Pendaping Masayrakat (TPM) pada Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran 2022;
3. Satuan kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sumatera - II, Balai Wilayah Sungai Sumatera I
sesuai dengan jadwal penugasan;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota/pengurus/Tim sukses partai politikatau terlibat politik
praktis, serta bukan anggota/pengurus LSM dan media;
5. Saya bersedia diberhentikan dari Program P3-TGAI apabila saya melanggar aturan serta tidak
dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang dibebankan atas saya sesuai yang di
tetapkan oleh Satker OP SDA II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II; dan;
6. Apabila anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA
Tahun Anggaran dan /atau pelaksanaan P3-TGAI lokasi penerima P3-TGAI
dihentikan/direvisi/dibatalkan oleh pemerintah karena sesuatu hal maka saya tidak akan
menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Apabila saya tidak memenuhi seperti yang tertuang dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
digugurkan dalam proses seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyrakat (TPM) Dan apabila
saya di terima menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) pada kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran 2022 di Satker OP SDA II, Balai Wilayah Sungai Sumatera II serta tidak memenuhi
persyaratan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian pernyatan ini saya buat, dengan sebenar-sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Medan, 24 Februari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 1000

Frans Kawasta Tarigan,S.Pd