PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF PUSKESMAS TAMBAK WEDI

Hasil
Dokumen Nilai Per Unsur
Nilai Bobot Bobot per Penilaian per Nilai Akhir
No. Administratif Indikator Unsur yang dinilai (Skala 0 -
Dokumen Unsur unsur (8 x 3)
yang Dinilai 10)
(6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam - 2.00 - -
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
Meningkatkan 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
Kinerja
b. Ditandatangani oleh kepala UPTD Daerah dan 10 8.00 -
diketahui oleh Kepala SKPD
Sub total (1) 10.00 - -
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan
kebijakan mengenai
10 1.00 - -
organisasi dan tata
laksana
b. Prosedur Kerja (akuntabilitas berbasis kinerja) 4 2.00 -
c. Pengelompokan fungsi (akuntabilitas berbasis
6 2.00 -
kinerja)
d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan,
pengangkatan, penempatan, batas usia, masa
kerja, hak, kewajiban, termasuk sistem reward and 8 2.00 -
punishment, serta pemberhentian (PHK))
e. Pengelolaan keuangan
 Hasil
Dokumen Nilai Per Unsur
Nilai Bobot Bobot per Penilaian per Nilai Akhir
No. Administratif Indikator Unsur yang dinilai (Skala 0 -
Dokumen Unsur unsur (8 x 3)
yang Dinilai 10)
(6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan Lingkunagan Limbah

Adanya Pengesahan
oleh Kepala Daerah Peraturan Kepala Daerah 10 3.00 -

Sub total (2) 10.00 - -

3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi
Strategis Visi dan Misi

10 1.00 -

Tergambarnya a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD 10 1.00 -

Strategi dan Arah b. Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian
Kebijakan kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan 10 1.00 -
kinerja manfaat)
Rencana Program a. Indikator kinerja 8 1.00 -
dan Kegiatan
 Hasil
Dokumen Nilai Per Unsur
Nilai Bobot Bobot per Penilaian per Nilai Akhir
No. Administratif Indikator Unsur yang dinilai (Skala 0 -
Dokumen Unsur unsur (8 x 3)
yang Dinilai 10)
(6 x 7)
1 2 3 4
Rencana Program 5 6 7 8 9
dan Kegiatan b. Target kinerja 10 1.00 -
Rencana Keuangan a. Program kegiatan dan pendanaan 10 1.00 -
dan Pengembangan b. Penanggungjawab program 10 0.50 -
Layanan c. Prosedur pelaksanaan program 10 0.50 -
Adanya Pengesahan
oleh Kepala Daerah Peraturan Kepala Daerah - 3.00 -

Sub total (3) 10.00 - -

4 Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 10 1.00 -
Pelayanan dengan jenis dan b. Terukur 10 1.00 -
Minimal (SPM) mutu pelayanan c. Dapat dicapai 10 0.50 -
d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1.00 -
e. Kerangka waktu 10 0.50 -
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang
kesesuaian jenis diberlakukan 10 1.00 -
dan target kinerja
Keterkaitan antara Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis dan
SPM dengan anggaran tahunan
Rencana Strategis 10 2.00 -
dan Anggaran
Adanya pengesahan
oleh Kepala Daerah Peraturan Kepala Daerah - 3.00 -

Sub Total (4) 10.00 - -

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP
10 2.00 -
Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Neraca sesuai dengan SAP 10 2.00 -
Laporan LO sesuai dengan SAP
10 2.00 -
Operasional (LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP
Ekuitas (LPE) 10 2.00 -

Catatan atas CaLK sesuai dengan SAP

10 2.00 -
laporan keuangan
Sub total (5) 10.00 - -
6 Laporan audit 5% Adanya hasil audit Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
- 10.00 - -
terakhir atau mengajukan untuk menerapkan BLUD
pernyataan atau 10.00 - -
bersedia untuk
Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
diaudit oleh
Bersedia untuk Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
pemeriksa 10 2.00 -
Diaudit oleh 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
eksternal pemda
Pemeriksa Eksternal
sesuai ketentuan
Pemda sesuai
perundang- b. Ditandatangani oleh kepala UPTD Daerah dan
Ketentuan 10 8.00 -
undangan diketahui oleh Kepala SKPD
Perundang-
 Hasil
Dokumen Nilai Per Unsur
Nilai Bobot Bobot per Penilaian per Nilai Akhir
No. Administratif Indikator Unsur yang dinilai (Skala 0 -
Dokumen Unsur unsur (8 x 3)
yang Dinilai 10)
(6 x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sub total (6) 10.00 - -

TOTAL (1) S/D (6) -

 Ketrangan

kelembagaan BLUD
belum ada, hanya
Struktur Organisasi
puskesmas saja

Disesuaikan dengan
pendapatan dari
laporan keuangan,
Belanja BLUD harap
disesuaikan dengan
kebutuhan puskesmas,
perlu ada penjabaran
pembiayaan BLUD,
RBA dibuat berdsarkan
proyeksi tahun 2022
meliputi Pendapatan
Belanja dan
pembiayaan
mencantumkan SPM
BLUD yang
bersangkutan,
Pelaksanaan Anggaran
BLUD Puskesmas
dimohon di
informasikan timeline (
tanggal )
 Ketrangan

6
pengelolaan
lingkungan limbah
disesuaikan dengan
kondisi PKM, IPAL, PKS
dengan pihak ke 3.

Visi dan MISI harap

dibuat Tahun 2021 s.d
2026 Visi : Gotong
Royong Menuju
Surabaya Kota Dunia
Yang Maju, Humanis
dan berkelanjutan,
disesuaikan dengan
RENSTRA Dinas

Disesuaikan dengan RENStA Dinas

Disesuaikan dengan RENStA Dinas

Disesuaikan dengan RENStA Dinas

 Ketrangan

6
Disesuaikan dengan RENStA Dinas
Disesuaikan dengan RENStA Dinas
Disesuaikan dengan RENStA Dinas
Disesuaikan dengan RENStA Dinas
Ketrangan