Tabel Penilaian Dokumen PRA BLUD Puskesmas Kwanyar

Dokumen Total Nilai

Surat Kesanggpan siap diaudit 5
Surat Kesiapan Peningkatan Kinerja 5
Renstra 27.3
SPM 18
Tata Kelola 18.8
LKP 16

Total Nilai 90.1

Catatan:
Dari hasil penilaian sementara maka Puskesmas Kwanyar
Status BLUD Diterima
Penilaian ini dilakukan TIM Syncore dengan menggunakan
tabel penilaian Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No 981/1011/SJ

KRITERIA PENILAIAN
Hasil akhir penilaian dibandingkan dengan kriteria sesuai format kriteria yang
terdiri dari nomor urut, hasil penilaian, kriteria, kesimpulan atau status
yang direkomendasikan.

Kriteria penilaian:
HASIL STATUS
NILAI KRITERIA STATUS
PENILAIAN DIREKOMENDASIKAN
> 60 Memuaskan Diterima
90.1 Status BLUD Diterima
≤ 60 Tidak Memuaskan Ditolak

CATATAN:
Jika salah satu dari enam persyaratan administratif tidak terpenuhi,
maka permohonan menjadi PPK-BLUD ditolak dan
dapat diajukan kembali apabila seluruh persyaratan sudah terpenuhi.

Yogyakarta, 1 Nopember 2019

Direview Oleh, PIC Review,

Hilmy Azditya Isnoor Chindy Pusvitasari

LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan
Kesanggupan kesanggupan untuk Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Meningkatkan meningkatkan kinerja Layanan Umum Daerah 10 2.0 20 1
Kinerja b. Ditandatangani oleh Kepala UPTD dan diketahui oleh Kepala
SKPD 10 8.0 80 4
Sub total (1) 10.0 100 5
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Halaman Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 10 1.0 10 2
kebijakan mengenai b. Prosedur Kerja (Akuntabilitas berbasis kinerja) 10 2.0 20 4
organisasi dan tata c. Pengelompokan fungsi (Akuntabilitas berbasis kinerja) 10 2.0 20 4
laksana d. Pengelolaan SDM (pengadaan, persyaratan, pengangkatan,
penempatan, batas usia, masa kerja, hak, kewajiban,
termasuk sistem reward dan punishment, serta
pemberhentian (PHK)) 10 2.0 20 4
adanya Pengesahan a. Peraturan Kepala Daerah
oleh Kepala Daerah 8 3.0 24 4.8
Sub total (2) 10.0 94 18.8
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Rencana Strategis 30% Adanya pernyataan a. Pernyataan visi dan misi
(Renstra) Visi dan Misi 10 1.00 10 3
Tergambarnya a. Kesesuaian dengan Renstra SKPD dan RPJMD 10 1.00 10 3
Strategis dan arah b. Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja
kebijakan (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)
8 1.00 8 2.4
Rencana program dan a. Indikator kinerja 10 1.00 10 3
kegiatan b. Target kinerja
10 1.00 10 3
Rencana Keuangan a. Program kegiatan dan pendanaan 10 1.00 10 3
dan Pengembangan b. Penanggung jawab program 8 0.5 4 1.2
Layanan c. Prosedur pelaksanaan program 10 0.5 5 1.5
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah
oleh Kepala Daerah 8 3.00 24 7.2
Sub total (3) 10.0 91 27.3
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Halaman Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Standar Pelayanan 20% SPM yang sesuai a. Fokus 10 1.0 10 2
Minimal (SPM) dengan jenis dan mutu b. Terukur 10 1.0 10 2
pelayanan c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1
d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1.0 10 2
e Kerangka waktu 10 0.5 5 1
Kelengkapan dan a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang
kesesuaian jenis dan diberlakukan
target kinerja 10 1.0 10 2
Keterkaitan antara a Kaitan antara SPM dengan Renstra dan anggaran tahunan
SPM dengan Renstra
dan Anggaran

8 2.0 16 3.2
Adanya pengesahan a Peraturan Kepala Daerah
dari Kepala Daerah 8 3.0 24 4.8
Sub Total (5) 10.0 90 18
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Dokumen Hasil Penilaian

Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Administratif yang Indikator Halaman Unsur yang dinilai per unsur (6
Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
Dinilai x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Laporan Keuangan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP
Anggaran (LRA)

8 2.0 16 3.2
Laporan Neraca Neraca sesuai dengan SAP 8 2.0 16 3.2
Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP
(LO) 8 2.0 16 3.2
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP
Ekuitas (LPE) 8 2.0 16 3.2
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP
keuangan 8 2.0 16 3.2
Sub total (4) 20 10.0 80.0 16.0
LAMPIRAN 2
PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF
USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

Hasil Penilaian
Dokumen Administratif Nilai Bobot Nilai Per Unsur Bobot per NILAI AKHIR
No. Indikator Unsur yang dinilai per unsur (6
yang Dinilai Dokumen (Skala 0 - 10) Unsur (8 x 3)
x 7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Laporan Audit Terakhir atau 5% Adanya hasil audit Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan
Pernyataan Bersedia untuk untuk merapkan BLUD
Diaudit oleh Pemeriksa
Ekternal Pemda sesuai
ketentuan perundang-
undangan 10.0 0 0
10.0 0
Atau
Adanya pernyataan a. kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
bersedia untuk diaudit Peraturan menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018
oleh pemeriksa tentang Badan Layanan Umum Daerah
ekternal pemda sesuai 10 2.0 20 1
ketentuan Perundang- b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh
undangan Sekda atau Kepala SKPD

10 8.0 80 4
Sub total (6) 10.0 100 5
 Tanggal : 01/11/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Bangkalan
NAMA KLIEN : Puskesmas Kwanyar
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Surat Permohonan Pengajuan BLUD
1. Tidak ada yang perlu di revisi

STATUS

Selesai Review 2

Yogyakarta, 1 November 2019

Reviewed by,

Hilmy Azditya Isnoor

 Tanggal : 01/11/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Bangkalan
NAMA KLIEN : Puskesmas Kwanyar
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Surat Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja
1. Tidak ada yang perlu di revisi

STATUS

Selesai Review 2

Yogyakarta, 1 November 2019

Reviewed by,

Hilmy Azditya Isnoor

 Tanggal : 01/11/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten
NAMA KLIEN : Puskesmas
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Surat Pernyataan Bersedia diaudit
1. Tidak ada yang perlu di revisi

STATUS

Selesai Review 2

Yogyakarta, 1 November 2019

Reviewed by,

Hilmy Azditya Isnoor

 Tanggal : 01/11/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman :

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Bangkalan
NAMA KLIEN : Puskesmas Kwanyar
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Standar Pelayanan Minimal
1. Di draft perbup harap di sahkan dengan ditanda tangani oleh Kepala Daerah/Bupati

2. Untuk pencapaian di SPM harap menggunakan presentase angka saja, bukan huruf.
 STATUS

Selesai Review 2

Yogyakarta, 1 November 2019

Reviewed by,

Hilmy Azditya Isnoor

 Tanggal : 01/11/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman : 1/1

DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Bangkalan

NAMA KLIEN : Puskesmas Kwanyar

JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Pola Tata Kelola

1. Draft perbup mohon untuk di tanda tangani dan di tetapkan oleh Kepala Daerah/Bupati.

STATUS

Selesai Review 2
Yogyakarta, 1 November 2019
Reviewed by,

Hilmy Azditya Isnoor

 Tanggal : 26/9/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman : 1/1
DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Bangkalan
NAMA KLIEN : Puskesmas Kwanyar
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Laporan Keuangan Pokok
1. Tidak ada revisi

STATUS

Selesai Review 2

Yogyakarta, 1 November 2019

Reviewed by,

Hilmy Azditya Isnoor

 Tanggal : 01/11/2019
FORM No. Dokumen :
No. Revisi : 00
REVIEW NOTE
Halaman : 1/1
DIVISI : BLUD
REVIEW NOTE
PROJECT : Dinkes Kabupaten Bangkalan
NAMA KLIEN : Puskesmas Kwanyar
JENIS TUGAS/ PEKERJAAN : Review Dokumen Rencana Strategi Bisnis
1. Draft peraturan bupati renstra harap di sahkan dan di tandatangi oleh kepala daerah/bupati.

STATUS

Selesai Review 2

Yogyakarta, 1 November 2019

Reviewed by,
Hilmy Azditya Isnoor