PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Desa Mendik Kec. Long Kali Kab. Paser, 76283
Kode Puskesmas P.17060202 puskesmas_mendik@gmail.com

FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN PADA PUSKESMAS MENDIK

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi quisioner ini kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi quisioner ini,
dan kami menjamin kerahasiaan anda terkait dengan quisioner. Hasil survey ini semata mata
di gunakan untuk tujuan penelitin dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas
dan kuantitas pelayanan pada Puskesmas Mendik agar semakin baik, maka kami mohon
kepada bapak/ibu utk memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang mana tujuan
nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan,
jika anda bersedia boleh memberikankan identitas
Nama :
Umur :
Tanggal :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk pengisian
Berikan tanda centang (  ) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian
bapak/ibu dengan score sebagai berikut :
TINGKAT
KEPUASAN
URAIAN PERNYATAAN
NO TIDAK
PUAS
PUAS
A. RUANG PENDAFTARAN
Ketepatan waktu pelayanan di pendaftaran tidak lebih dari 30
1.
menit
2. Kebersihan ruang tunggu pendaftaran
3. Kemudahan prosedur pelayanan di pendaftaran
4. Kedisiplinan petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan
Kejelasan petugas pendaftaran dalam memberikan informasi
5.
kesehatan
6. Keramahan petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan
7. Ketelitian petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan
Kenyamanan pelanggan dalam menerima pelayanan di
8.
pendaftaran
Ketanggapan petugas pendaftaran dalam merespon kebutuhan
9.
pelanggan
Penampilan petugas pendaftaran dalam berseragam (rapi,
10.
bersih, dan sopan)
B. RUANG PEMERIKSAAN
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2. Keramahan petugas pada setiap unit
3. Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
SCORE :
Ide, Saran dan keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan secara khusus: