soal praktek

SOAL UJIAN PRAKTEK REKAM MEDIS

ALUR DAN PROSEDUR

1.      Ketentuan penulisan nama bayi baru lahir yang persalinannya dilakukan di Rumah Sakit
atau pelayanan kesehatan lainnya diatur dalam kebijakan dan prosedur RS atau saryankes
tersebut yang mengacu pada Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Indonesia.
Bagaimanakah ketentuan penulisan nama bayi dengan data identitas
pasien melahirkan sebagai berikut :
a.       No. RM  = 178988
Nama     = Sumiarsih
Alamat   = Surowedan RT 02/03, Jajar, Surakarta
JenKel    = Perempuan
Umur     = 25 th
b.      No. RM  = 188988
Nama     = Suranah
Alamat   = Jl.Kh. Samanhudi Sondakan, Laweyan, Surakarta
JenKel    = Perempuan
Umur     = 35 th
c.       No. RM  = 198988
Nama     =  Nurilah Kusuma Wardani
Alamat   = Jombang RT 04 RW VI, Bogor, Jawa Barat
JenKel    = Perempuan
Umur     =  21 th
d.      No. RM  = 208988
Nama     = Rr. Neswari
Alamat   = Sambung Macan RT 07/IV, Sragen
JenKel    = Perempuan
Umur     = 30 th
e.       No. RM  = 218988
Nama     = Sri Sulami
Alamat   = Jetis RT 02 / RW VI, Bendosari, Sukoharjo
JenKel    = Perempuan
Umur     = 25 th

Jawaban :
Sesuai dengan nama ibunya, misalnya : Bayi Ny. XXX

a.       Bayi Ny. Sumiarsih
b.      Bayi Ny. Suranah
c.       Bayi Ny. Nurilah Kusuma Wardani
d.      Bayi Ny. Rr. Neswari
e.       Bayi Ny. Sri Sulami
 2. Berikut ini kelompok dokumen RM, jajakan menurut metode (SNF, MDF dan TDF) :
a.       00-53-99
b.      65-74-11
c.       11-11-12
d.      42-11-12
e.       99-11-65
f.       65-65-76
g.      00-74-99
h.      22-11-99
i.        42-74-99
j.        54-66-87

Jawab :

TDF SNF MDF

65-74-11 00-53-99 11-11-12
11-11-12 00-74-99 22-11-99
42-11-12 11-11-12 42-11-12
99-11-65 22-11-99 99-11-65
65-65-76 42-11-12 00-53-99
54-66-87 42-74-99 65-65-76
22-11-99 54-66-87 54-66-87
00-53-99 65-65-76 00-74-99
00-74-99 65-74-11 42-74-99
42-74-99 99-11-65 65-74-11

3.      Sebut dan jelaskan sistem penomoran yang ada di rekam medis dan mana yang paling
disarankan untuk digunakan?, Berikan alasannya!

Jawab :

Pemberian nomor cara seri :

•         Suatu sistem penomoran dimana setiapa penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru.
Pemberian nomor cara unit :

•         Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun rawat
inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan
satu nomor pada saat pertma kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan
digunakan selamanya pada kunjunagn berikutnya.
Pemberian nomor cara seri unit :

Setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diebrikan nomor baru
dengan DRM baru, kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam medis
pada DRM tersebut dicari di KIUP untuk memastikan pasien tersebut pernah berkunjung
 atau tidak.Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien tersebut pernah berkunjung dan DRM
lama di jadikan satu dengan nomor lama.

Sistem penomoran yang baik/ dianjurkan :

•         Sistem unit numbering sistem, karena memilikikelebihan :

1.      Terkumpul dalam satu folder
2.      Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan manajemen
3.      Menghilangkan kerepotan mencari DRM dengan sistem seri
4.      Menghilangkan kerepotan menggabungkan DRM dengan sistem seri unit.

4.      Buatlah alur diagram dan terangkan bagaimana anda melayani pasien rawat jalan yang baru
pertama kali berobat kerumah sakit !
Jawab :

Ket :
Pasien pertama kali berobat kerumah sakit ditanya sudah pernahkah datang berobat
kerumah sakit?, bila pasien menjawab belum pernah berobat kita cek kembali pada
komputer, di buatkan KIB dan dokumen rekam medis yang baru, kemudian diserahkan ke
poliklinik., pasien menuju ke poliklinik.dst
5.      Buatlah diagram alur prosedur bagaimana anda melayani pasien baru dan lama rawat inap
di tempat pendaftaran pasien !

Jawab :

Keterangan gambar :

Dimulai dengan pasien mendaftar di bagian Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), pasien
ditanya pernah berobat atau belum. Apabila pernah berobat berarti pasien tersebut termasuk
pasien lama dan apabila pasien tersebut belum pernah berobat berarti pasien tersebut
termasuk pasien baru. Adapun prosedur untuk pasien lama yaitu dengan  mencarikan
dokumen lama pasien yang sesuai dengan nomor RM yang terdapat dalam KIB untuk dicatat
nama dan nomor rekam medisnya pada tracer kemudian menunjukkan di bangsal atau
poliklinik yang diinginkan pasien, petugas pendaftaran mencatat data pasien pada lembar
keluar-masuk pasien dan pada register rawat inap. Petugas pendaftaran mengantar pasien dan
menyerahkan dokumen RM ke Unit Rawat Inap (URI) atau Unit Rawat Jalan (URJ) .
 Sedangkan untuk pasien baru, petugas pendaftaran menyiapkan dokumen RM, KIB, KIUP
kemudian menunjukkan poliklinik sesuai yang diinginkan pasien petugas pendaftaran
mengantar pasien dan menyerahkan dokumen RM ke URJ/URI, petugas pendaftaran
mencatat data pasien pada formulir lembar masuk-keluar pasien. KIB diberikan pada pasien
untuk  digunakan untuk berobat kembali. Sedangkan KIUP disimpan di bagian TPP
digunakan untuk pelacakan nomor RM pasien lama yang datang berobat tanpa membawa
KIB. Petugas pendaftaran mencatat data pasien pada lembar keluar-masuk pasien dan pada
register rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat kemudian petugas pendaftaran
mengantar pasien dan menyerahkan dokumen RM ke Unit yang dituju.

6.      Sebut dan jelaskan sistem penjajaran yang ada di rekam medis dan mana yang mudah
menyebabkan petugas menjadi terkumpul kesibukannya di suatu lokasi ?, Berikan
alasannya!

Jawab :

SISTEM PENJAJARAN DRM

  Tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Penjajaran DRM
mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu :
1.      Sistem nomor langsung ( stright numerical filing ; SNF )
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan DRMdengan
mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan.
Mis : 46.50.23, 46.50.24, 46.50.25
2.      Sistem angka akhir ( terminal digit filing : TDF )
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Contoh :
Seksi 42                 Seksi 89               Seksi 99
00-00-42                98-60-89              98-24-99
01-00-42                99-60-89              99-24-99
3.      Sistem angka tengah ( midle digit filing :MDF )

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam

medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
     Contoh :
     Seksi 17             Seksi 70               Seksi 99
     12-17-55            60-70-99              04-99-97
    12-17-56            61-70-00              04-99-98

Yang menyebabkan petugas menjadi terkumpul kesibukannya?

  Karena sering terjadinya konsentrasi DRM pada rak penyimpanan untuk nomor besar ,
sehingga petugas berdesak – desakan
7.      Sebutkan manfaat dari rekam medis menurut Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes
RI No. 78 tahun 1991 dalam Depkes RI (2006)!

Jawab :

1)   Sumber informasi medis dan pasien yang berobat ke rumah sakit untuk keperluan
pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
2)   Alat komunikasi antar dokter satu dengan dokter lainnya, antara dokter dan para medis
dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan, pengobatan dan perawatan.
3)   Bukti tertulis tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan
lainnya.
4)   Alat untuk menganalisis dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.
5)   Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan tenaga kesehatan
lain di rumah sakit.
6)   Untuk penelitian dan pendidikan.
7)   Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya
8)   Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.

8.      Jelaskan rekam medis menurut Permenkes RI Nomor.269 tahun 2008!, dan apa yang anda
ketahui tentang ALFRED?, jelaskan!

Jawab :

Berkas atau catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan yang
diberikan pada pasien selama menjalani pelayanan kesehatan.

1)   Aspek Administration
Administration (Administrasi) yaitu data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat
digunakan oleh manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai
sumber daya.
2)   Aspek Legal
Legal (Hukum) yaitu sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi kepentingan
pasien, provider kesehatan (dokter, perawat dan tenaga kerja kesehatan lainnya) serta
pengelola dan pemilik sarana pelayanan kesehatan.
3)   Aspek Financial
Financial (keuangan) yaitu untuk menghitung besarnya biaya yang harus dikeluarkan pasien,
selain jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan
untuk memprediksi pendapatan dan sarana pelayanan kesehatan.
4)   Aspek Research
Research  (penelitian) yaitu berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen
rekam medis dapat digunakan sebagai bahan penelusuran demi kepentingan penelitian.
5)   Aspek Education
Education (pendidikan) yaitu mahasiswa dan pendidik serta peneliti khususnya bidang
kesehatan dapat mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.
6)   Aspek Documentation
Documentation (dokumentasi) yaitu rekam medis dianggap sebagai dokumen karena
memiliki nilai sejarah medis seseorang.
9.      Sebutkan Tugas Pokok petugas bagian TPPRI dan dokumen catatan apa saja yang
digunakan di TPPRI?

Jawab :
1)   Melakukan pencatatan setiap saat ada perubahan pelayanan pasien masuk dan keluar
yang sedang dirawat inap, termasuk mutasi pasien antar bangsal atau ruang.
2)   Menerima pasien yang akan dirawat inap untuk diarahkan ke bangsal dan kelas
perawatan yang sesuai dengan pilihan pasien dan admission note.
3)   Menyediakan formulir rekam medis (RM) rawat inap tambahan yang diperlukan Unit
Rawat Inap (URI) untuk mencatat pelayanan medis dan keperawatan yang sesuai.
4)   Melakukan komunikasi setiap saat dengan bangsal-bangsal URI tentang nama-nama
pasien masuk dan keluar.
5)   Memberikan informasi yang benar dan jelas kepada yang membutuhkan.

Dokumen catatan yang digunakan:

1)   Formulir kelengkapan dokumen RM rawat inap.
2)   Formulir persetujuan dirawat.
3)  KIB dan KIUP bila menerima pasien langsung
4)  Catatan register pendaftaran pasien rawat inap.
5)   Catatan penggunaan nomor RM dan formulir dokumen RM rawat inap.
6)   Buku ekspedisi penerimaan dokumen RM rawat inap.
7)   Catatan penggunaan tempat tidur. (Shofari, 1998)

10.  Apa yang anda ketahui tentang Alur dan prosedur pendaftaran pasien? Jelaskan
diagram Alur Prosedur Tempat pendaftaran pasien dibawah ini dengan jelas?

Jawab :

Serangkaian kegiatan yang dilakukan secara berurutan yang telah ditetapkan untuk menjamin
penanganan secara seragam terhadap transaksi yang terjadi berulang-ulang di tempat
pendaftaran pasien

Keterangan gambar :

Dimulai dengan pasien mendaftar di bagian Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), pasien
ditanya pernah berobat atau belum. Apabila pernah berobat berarti pasien tersebut termasuk
pasien lama dan apabila pasien tersebut belum pernah berobat berarti pasien tersebut
termasuk pasien baru. Adapun prosedur untuk pasien lama yaitu dengan  mencarikan
dokumen lama pasien yang sesuai dengan nomor RM yang terdapat dalam KIB untuk dicatat
nama dan nomor rekam medisnya pada tracer kemudian menunjukkan di bangsal atau
poliklinik yang diinginkan pasien, petugas pendaftaran mencatat data pasien pada lembar
keluar-masuk pasien dan pada register rawat inap. Petugas pendaftaran mengantar pasien dan
menyerahkan dokumen RM ke Unit Rawat Inap (URI) atau Unit Rawat Jalan (URJ) .
Sedangkan untuk pasien baru, petugas pendaftaran menyiapkan dokumen RM, KIB, KIUP
kemudian menunjukkan poliklinik sesuai yang diinginkan pasien petugas pendaftaran
mengantar pasien dan menyerahkan dokumen RM ke URJ/URI, petugas pendaftaran
mencatat data pasien pada formulir lembar masuk-keluar pasien. KIB diberikan pada pasien
untuk  digunakan untuk berobat kembali. Sedangkan KIUP disimpan di bagian TPP
digunakan untuk pelacakan nomor RM pasien lama yang datang berobat tanpa membawa
KIB. Petugas pendaftaran mencatat data pasien pada lembar keluar-masuk pasien dan pada
register rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat kemudian petugas pendaftaran
mengantar pasien dan menyerahkan dokumen RM ke Unit yang dituju.

REGULASI

INA-CBGS  Permenkes no 27 th 2014

Akreditasi RS  H.K.01.07/Menkes/1128/2022 (baru)

PMK No.34 th 2017 (lama)

Rekam Medis  PMK No.269 tahun 2008

Juknis pengadaan dan pemusnahan RM  Dirjen Yanmed No.HK.00.06.1.5.01160 th 1995

Wajib simpan rahasia kedokteran  PP No.10 th 1966

Rumah Sakit  PP No.47 th 2021

 SOAL DESAIN FORMULIR

1.      Sebutkan minimal 5 Manfaat Formulir Rekam Medis?

Jawab :
a.    Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit.
b.    Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan kepada pasien.
c.    Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menjalankan semua kejadian
dalam bentuk tulisan.
d.   Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
e.    Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang
lain di dalam unit kerja yang sama atau ke unit kerja lain (Noor Riyadi, 1999).

2.      Apa  saja yang perlu diperhatikan dalam mendesain sebuah formulir?, jelaskan!

Jawab :
Dalam mendesain sebuah dokumen rekam medis harus memperhatikan kepada siapa
dokumen tersebut akan ditujukan,kepentingannya, berapa sering dokumen tersebut
digunakan, ditulis cetak atau ditulis tangan,yang didalammya harus memuat
komponen, Heading, Introduction, Instruction, Body, Close.

3.      Sebutkan minimal 30 Formulir rekam medis yang digunakan di Unit Rawat Jalan dan Inap :

Jawab :
a.       Ringkasan riwayat masuk keluar
b.      Surat permintaan rawat
c.       Anamnesis
d.      Catatan lanjutan nurse atau keperawatan
e.       Formulir perjalanan penyakit atau instruksi atau tindakan terapi
f.       Daftar pengobatan atau catatan pemberian obat
g.      Grafik S, N, T (observasi)
h.      Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
i.        Ringkasan diagnosa
j.        Resume keluar (hidup atau mati)
k.      Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
l.        Keseimbangan cairan
 m.    Laporan anestesi
n.      Laporan operasi
o.      Laporan persalinan dan identifikasi bayi
p.      Konsultasi
q.      Diagnostik invasive
r.        Informed Consent
s.       Catatan dokter pindah
t.        Catatann nurse pasien pindah
u.      Salinan resep
v.      Sebab kematian
w.    Pulang paksa

Formulir rekam medis yang digunakan di Unit Rawat Jalan :

Jawab :

1.   Lembaran Umum

a.       Kartu pasien

b.      Identitas pasien

c.       Ringkasan riwayat pasien rawat jalan

d.      Catatan poliklinik

e.       Konsultasi

f.       Hasil pemeriksaan penunjang

g.      Informed Consent

h.      Lembaran spesifik

2.      Lembaran Khusus

a.    Evaluasi sosial

b.   Evaluasi psikolog

c.    Data dasar medik

d.   Data dasar nurse atau keperawatan

e.    Catatan lanjutan medik

f.    Salinan resep

g.   Catatan lanjutan nurse

h.   KIUP (Kartu Indek Utama Pasien)

i.     Buku register (Bambang Shofari, 2002)

4.      Analisalah desain formulir RM 1 (Ringkasan Masuk dan Keluar)

No Keterangan Isi
A ASPEK FISIK
1. Bentuk
2. Ukuran
3. Bahan
4. Warna
B ASPEK ANATOMI
1. Heading (Judul)
2. Introduction
3. Intruction
4. Body
5. Close

5.      Analisalah desain formulir Identifikasi Bayi!

No Keterangan Isi
A ASPEK FISIK
1. Bentuk
2. Ukuran
3. Bahan
4. Warna
B ASPEK ANATOMI
1. Heading (Judul)
2. Introduction
3. Intruction
4. Body
5. Close

6.      Analisalah desain formulir Resume !

No Keterangan Isi
A ASPEK FISIK
 1. Bentuk
2. Ukuran
3. Bahan
4. Warna
B ASPEK ANATOMI
1. Heading (Judul)
2. Introduction
3. Intruction
4. Body
5. Close

7.      Analisalah desain formulir Poliklinik !

No Keterangan Isi
A ASPEK FISIK
1. Bentuk
2. Ukuran
3. Bahan
4. Warna
B ASPEK ANATOMI
1. Heading (Judul)
2. Introduction
3. Intruction
4. Body
5. Close

8.      Analisalah desain formulir Laporan Operasi !

No Keterangan Isi
A ASPEK FISIK
1. Bentuk
2. Ukuran
3. Bahan
4. Warna
B ASPEK ANATOMI
1. Heading (Judul)
2. Introduction
3. Intruction
4. Body
5. Close

9.      Buatlah Desain Formulir Poliklinik!

Data yang harus ada :
         Identitas pasien
          Identitas penanggung Jawab
         Diagnose
         Pengobatan
         Pengobatan
Berikan keterangan untuk aspek fisiknya!
1)      Bentuk
2)      Bahan
3)      Ukuran
4)      Warna

10.  Buatlah Desain Formulir KIB dan KIUP!

Berikan keterangan untuk aspek Anatomi dan fisiknya!