KEMENTERIAN AGAMA R.

I
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
RADEN INTAN LAMPUNG
Jl.Letkol H.Endro Suratmin, Sukarame I, Bandar Lampung 35131, Telp.(0721) 780887
website: www.radenintan.ac.id email: kepegawaian@radenintan.ac.id

Nomor : B- /Un.16/B/Kp.08.2 /DD/YYYY Bandar Lampung, Month YYYY

Kepada :
Yth
Kepala Biro AUPKK
Cq. Kabag Kepegawaian UIN Raden Intan Lampung
di –
Bandar Lampung

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja UIN Raden Intan Lampung Pangkat / Golongan Penata Muda / III/b

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI
-
IV. LAMANYA CUTI
Selama (hari 8 )* Mulai tanggal 16 Mei 2022 – 27 Mei 2022
V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT

2020 0 N-2 =Sisa cuti 2 tahun sebelumnya 4. CUTI MELAHIRKAN
2021 0 N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2022 N=Cuti tahunan berjalan 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Hormat Saya,

NAMA
NIP.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(Atasan Langsung),

Dr.
NIP.
Tembusan VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
Yth : DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Biro AUPKK

UIN Raden Intan Lampung,

DR. H. ABDURRAHMAN, M.Ag

NIP. 19710726 199902 1 001
1. Rektor
UIN Raden Intan Lampung (sebagai laporan) ;
2. Kabag Kepegawaian UIN Raden Intan Lampung;
3. Kabag Keuangan UIN Raden Intan Lampung;
4. Arsip