SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
TTL :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bahwa saya memahami akan segala ketentuan dan konsekuensi terhadap
segala ketentuan yang diberlakukan oleh pihak BPJS Ketenagakerjaan dalam
hal ketentuan pencairan sebagian dan/atau seluruh dana Jaminan Hari Tua
(JHT) termasuk dan tidak terbatas terhadap adanya potensi pajak progresif
pada pengambilan JHT berikutnya.
2. Bahwa saya membebaskan dan tidak akan menuntut PT Varia Usaha Fabrikasi,
selama proses pencairan dana Jaminan Hari Tua (JHT) terdapat kecelakaan
kerja.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun dengan dibubuhi materai cukup serta dapat
dipertanggung jawabkan.
Gresik,
Yang menyatakan,

Materai

………………………………..