MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Selasa
TANGGGAL : 1 Februari 2021
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. TEFFI WIDYA JANI PEMBINA DOKTER HADIR
2 DEWI SARIUTAMI, AMK PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 CATUR HANDAYANI, Amd. Kep. PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 06.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 1 Febuari 2021
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SUMARYATI, Amd. Keb DEWI SARIUTAMI, AMK

PENGATUR NIP. 199109072020122004 PENGATUR NIP. 198905272020122001

MENGETAHUI
KASATKES

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

KOMBES POL NRP. 67100385
MARKAS BESAR
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Rabu
TANGGGAL : 2 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. IKA JULIANTI PENDA I DOKTER HADIR
2 SUMARYATI, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 SITI NURLAELA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 NUROKHIM PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 2 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep SUMARYATI, Amd. Keb

PENGATUR NIP. 199407222019021004 PENGATUR NIP. 199109072020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Kamis
TANGGGAL : 3 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RIZKI WULAN MITRA DOKTER HADIR
2 M. MULYADI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 JONI MITRA PARAMEDIS HADIR
4 SUKAMTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 3 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SELVIYANI, Amd. Kep MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199101082020122003 PENGATUR NIP. 199407222019021004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
 1. DASAR :
a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Jumat
TANGGGAL : 4 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RADIAN PANDHIKA IPDA DOKTER HADIR
2 SELVIYANI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 MONICA N, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 KARDIYAN YUSUF PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 4 Februai 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ANITASARI, Amd. Kep SELVIYANI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199006112020122004 PENGATUR NIP. 199101082020122003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
 1. DASAR :
a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Sabtu
TANGGGAL : 5 Febuari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. ADITYAS BASRIWIJAYA IPDA DOKTER HADIR
2 ANITASARI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 DESI CANDRA, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 BAGUS DWI MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 5 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

TRI HARTONO, Amd. Kep ANITASARI, Amd. Kep

MITRA PENGATUR NIP. 199006112020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Minggu
TANGGGAL : 6 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. MONIKA NOVELIA S PENDA I DOKTER HADIR
2 TRI HARTONO, Amd. Kep MITRA PARAMEDIS HADIR
3 ADE MULYADI, AMK MITRA PARAMEDIS HADIR
4 MISWANTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 6 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ALI KUMAEDI, Amd. Kep TRI HARTONO, Amd. Kep

PENGATUR NIP.199306122020121002 MITRA

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Senin
TANGGGAL : 7 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. KHAIRUNNISA HENDRA PENDA I DOKTER HADIR
2 ALI KUMAEDI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 KUSWAYA MITRA PARAMEDIS HADIR
4 PRINTIS BAHRUDIN MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 7 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep ALI KUMAEDI, Amd. Kep

PENGATUR NIP.19880509202012003 PENGATUR NIP.199306122020121002

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Selasa
TANGGGAL : 8 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. SHELLY AFINA PENDA DOKTER HADIR
2 EMMI FITRIANINGSIH PENGATUR DOKTER HADIR
3 ANGGI DWI CAHYA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 8 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

DEWI SARIUTAMI, AMK EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 198905272020122001 PENGATUR NIP.19880509202012003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Rabu
TANGGGAL : 9 Februari 2021
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. TEFFI WIDYA JANI PEMBINA DOKTER HADIR
2 DEWI SARIUTAMI, AMK PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 CATUR HANDAYANI, Amd. Kep. PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 06.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 9 Febuari 2021
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SUMARYATI, Amd. Keb DEWI SARIUTAMI, AMK

PENGATUR NIP. 199109072020122004 PENGATUR NIP. 198905272020122001

MENGETAHUI
KASATKES

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

KOMBES POL NRP. 67100385
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Kamis
TANGGGAL : 10 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. IKA JULIANTI PENDA I DOKTER HADIR
2 SUMARYATI, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 SITI NURLAELA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 NUROKHIM PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 10 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep SUMARYATI, Amd. Keb

PENGATUR NIP. 199407222019021004 PENGATUR NIP. 199109072020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Jumat
TANGGGAL : 11 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RIZKI WULAN MITRA DOKTER HADIR
2 M. MULYADI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 JONI MITRA PARAMEDIS HADIR
4 SUKAMTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 11 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SELVIYANI, Amd. Kep MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199101082020122003 PENGATUR NIP. 199407222019021004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Sabtu
TANGGGAL : 12 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RADIAN PANDHIKA IPDA DOKTER HADIR
2 SELVIYANI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 MONICA N, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 KARDIYAN YUSUF PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 12 Februai 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ANITASARI, Amd. Kep SELVIYANI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199006112020122004 PENGATUR NIP. 199101082020122003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Minggu
TANGGGAL : 13 Febuari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. ADITYAS BASRIWIJAYA IPDA DOKTER HADIR
2 ANITASARI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 DESI CANDRA, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 BAGUS DWI MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 13 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

TRI HARTONO, Amd. Kep ANITASARI, Amd. Kep

MITRA PENGATUR NIP. 199006112020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Senin
TANGGGAL : 14 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. MONIKA NOVELIA S PENDA I DOKTER HADIR
2 TRI HARTONO, Amd. Kep MITRA PARAMEDIS HADIR
3 ADE MULYADI, AMK MITRA PARAMEDIS HADIR
4 MISWANTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 14 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ALI KUMAEDI, Amd. Kep TRI HARTONO, Amd. Kep

PENGATUR NIP.199306122020121002 MITRA

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Selasa
TANGGGAL : 15 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. KHAIRUNNISA HENDRA PENDA I DOKTER HADIR
2 ALI KUMAEDI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 KUSWAYA MITRA PARAMEDIS HADIR
4 PRINTIS BAHRUDIN MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 15 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep ALI KUMAEDI, Amd. Kep

PENGATUR NIP.19880509202012003 PENGATUR NIP.199306122020121002

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Rabu
TANGGGAL : 16 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. SHELLY AFINA PENDA DOKTER HADIR
2 EMMI FITRIANINGSIH PENGATUR DOKTER HADIR
3 ANGGI DWI CAHYA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 16 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

DEWI SARIUTAMI, AMK EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 198905272020122001 PENGATUR NIP.19880509202012003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Rabu
TANGGGAL : 9 Februari 2021
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. TEFFI WIDYA JANI PEMBINA DOKTER HADIR
2 DEWI SARIUTAMI, AMK PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 CATUR HANDAYANI, Amd. Kep. PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 06.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 9 Febuari 2021
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SUMARYATI, Amd. Keb DEWI SARIUTAMI, AMK

PENGATUR NIP. 199109072020122004 PENGATUR NIP. 198905272020122001

MENGETAHUI
KASATKES

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

KOMBES POL NRP. 67100385
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Kamis
TANGGGAL : 10 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. IKA JULIANTI PENDA I DOKTER HADIR
2 SUMARYATI, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 SITI NURLAELA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 NUROKHIM PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 10 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep SUMARYATI, Amd. Keb

PENGATUR NIP. 199407222019021004 PENGATUR NIP. 199109072020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Jumat
TANGGGAL : 11 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RIZKI WULAN MITRA DOKTER HADIR
2 M. MULYADI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 JONI MITRA PARAMEDIS HADIR
4 SUKAMTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 11 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SELVIYANI, Amd. Kep MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199101082020122003 PENGATUR NIP. 199407222019021004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Sabtu
TANGGGAL : 12 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RADIAN PANDHIKA IPDA DOKTER HADIR
2 SELVIYANI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 MONICA N, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 KARDIYAN YUSUF PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 12 Februai 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ANITASARI, Amd. Kep SELVIYANI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199006112020122004 PENGATUR NIP. 199101082020122003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Minggu
TANGGGAL : 13 Febuari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. ADITYAS BASRIWIJAYA IPDA DOKTER HADIR
2 ANITASARI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 DESI CANDRA, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 BAGUS DWI MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 13 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

TRI HARTONO, Amd. Kep ANITASARI, Amd. Kep

MITRA PENGATUR NIP. 199006112020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Senin
TANGGGAL : 14 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. MONIKA NOVELIA S PENDA I DOKTER HADIR
2 TRI HARTONO, Amd. Kep MITRA PARAMEDIS HADIR
3 ADE MULYADI, AMK MITRA PARAMEDIS HADIR
4 MISWANTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 14 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ALI KUMAEDI, Amd. Kep TRI HARTONO, Amd. Kep

PENGATUR NIP.199306122020121002 MITRA

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Selasa
TANGGGAL : 15 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. KHAIRUNNISA HENDRA PENDA I DOKTER HADIR
2 ALI KUMAEDI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 KUSWAYA MITRA PARAMEDIS HADIR
4 PRINTIS BAHRUDIN MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 15 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep ALI KUMAEDI, Amd. Kep

PENGATUR NIP.19880509202012003 PENGATUR NIP.199306122020121002

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Rabu
TANGGGAL : 16 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. SHELLY AFINA PENDA DOKTER HADIR
2 EMMI FITRIANINGSIH PENGATUR DOKTER HADIR
3 ANGGI DWI CAHYA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 16 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

DEWI SARIUTAMI, AMK EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 198905272020122001 PENGATUR NIP.19880509202012003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Kamis
TANGGGAL : 17 Februari 2021
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. TEFFI WIDYA JANI PEMBINA DOKTER HADIR
2 DEWI SARIUTAMI, AMK PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 CATUR HANDAYANI, Amd. Kep. PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 06.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 17 Febuari 2021
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SUMARYATI, Amd. Keb DEWI SARIUTAMI, AMK

PENGATUR NIP. 199109072020122004 PENGATUR NIP. 198905272020122001

MENGETAHUI
KASATKES

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

KOMBES POL NRP. 67100385
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Jumat
TANGGGAL : 18 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. IKA JULIANTI PENDA I DOKTER HADIR
2 SUMARYATI, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 SITI NURLAELA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 NUROKHIM PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 18 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep SUMARYATI, Amd. Keb

PENGATUR NIP. 199407222019021004 PENGATUR NIP. 199109072020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Sabtu
TANGGGAL : 19 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RIZKI WULAN MITRA DOKTER HADIR
2 M. MULYADI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 JONI MITRA PARAMEDIS HADIR
4 SUKAMTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 119 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SELVIYANI, Amd. Kep MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199101082020122003 PENGATUR NIP. 199407222019021004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Minggu
TANGGGAL : 20 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RADIAN PANDHIKA IPDA DOKTER HADIR
2 SELVIYANI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 MONICA N, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 KARDIYAN YUSUF PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 20 Februai 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ANITASARI, Amd. Kep SELVIYANI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199006112020122004 PENGATUR NIP. 199101082020122003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Senin
TANGGGAL : 21 Febuari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. ADITYAS BASRIWIJAYA IPDA DOKTER HADIR
2 ANITASARI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 DESI CANDRA, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 BAGUS DWI MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 21 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

TRI HARTONO, Amd. Kep ANITASARI, Amd. Kep

MITRA PENGATUR NIP. 199006112020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Selasa
TANGGGAL : 22 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. MONIKA NOVELIA S PENDA I DOKTER HADIR
2 TRI HARTONO, Amd. Kep MITRA PARAMEDIS HADIR
3 ADE MULYADI, AMK MITRA PARAMEDIS HADIR
4 MISWANTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 22 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ALI KUMAEDI, Amd. Kep TRI HARTONO, Amd. Kep

PENGATUR NIP.199306122020121002 MITRA

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Rabu
TANGGGAL : 23 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. KHAIRUNNISA HENDRA PENDA I DOKTER HADIR
2 ALI KUMAEDI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 KUSWAYA MITRA PARAMEDIS HADIR
4 PRINTIS BAHRUDIN MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 23 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep ALI KUMAEDI, Amd. Kep

PENGATUR NIP.19880509202012003 PENGATUR NIP.199306122020121002

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Kamis
TANGGGAL : 24 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. SHELLY AFINA PENDA DOKTER HADIR
2 EMMI FITRIANINGSIH PENGATUR DOKTER HADIR
3 ANGGI DWI CAHYA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 24 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

DEWI SARIUTAMI, AMK EMMY FITRIANINGSIH, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 198905272020122001 PENGATUR NIP.19880509202012003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Jumat
TANGGGAL : 25 Februari 2021
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. TEFFI WIDYA JANI PEMBINA DOKTER HADIR
2 DEWI SARIUTAMI, AMK PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 CATUR HANDAYANI, Amd. Kep. PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 ZAENAL MITRA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 06.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 25 Febuari 2021
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SUMARYATI, Amd. Keb DEWI SARIUTAMI, AMK

PENGATUR NIP. 199109072020122004 PENGATUR NIP. 198905272020122001

MENGETAHUI
KASATKES

dr. SRI HANDAYANI, MMRS

KOMBES POL NRP. 67100385
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Sabtu
TANGGGAL : 26 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. IKA JULIANTI PENDA I DOKTER HADIR
2 SUMARYATI, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 SITI NURLAELA PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 NUROKHIM PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 26 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep SUMARYATI, Amd. Keb

PENGATUR NIP. 199407222019021004 PENGATUR NIP. 199109072020122004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Minggu
TANGGGAL : 27 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RIZKI WULAN MITRA DOKTER HADIR
2 M. MULYADI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 JONI MITRA PARAMEDIS HADIR
4 SUKAMTO PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 27 Februari 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

SELVIYANI, Amd. Kep MUHAMMAD. MULYADI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199101082020122003 PENGATUR NIP. 199407222019021004

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
1. DASAR :
 a. Peraturan Kapolri Nomor : 6 tahun 2017 tanggal 6 April 2017 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Satuan Organisasi pada Tingkat Markas Besar Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
b. Surat Perintah Kapusdokkes Polri : Sprin/119/I/KES.1.8./2022 tanggal 31 Januari
2020 tentang petugas piket UGD dan Food Safety.
HARI : Senin
TANGGGAL : 28 Februari 2022
JAM : 08.00 s.d 08.00
NO NAMA PANGKAT JABATAN KETERANGAN
1 dr. RADIAN PANDHIKA IPDA DOKTER HADIR
2 SELVIYANI, Amd. Kep PENGATUR PARAMEDIS HADIR
3 MONICA N, Amd. Keb PENGATUR PARAMEDIS HADIR
4 KARDIYAN YUSUF PENGDA DRIVER HADIR

NO JAM MUTASI
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
1 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
2 16.30 Situasi aman terkendali, pasien nihil
Petuugas Satwal melakukan Petroli di Mako Pusdokkes Situasi Aman
3 18.00
Pasien nihil
Serah terima petugas dan tanggung jawab piket IGD dan Food Safety 1X24
4 08.00 Jam dari petugas jaga lama kepada petugas jaga baru situasi aman
terkendali
Jakarta, 28 Februai 2022
PETUGAS JAGA BARU PETUGAS JAGA LAMA

ANITASARI, Amd. Kep SELVIYANI, Amd. Kep

PENGATUR NIP. 199006112020122004 PENGATUR NIP. 199101082020122003

MENGETAHUI
KASATKES

drg. AGUSTINI PURWANINGSIH, Sp.Perio., M.M

KOMBES POL NRP. 69080575