ANALISA ASUHAN KEPERAWATAN

PENERAPAN PROTOKOL ORO MOTOR TERHADAP KEMAMPUAN

HISAP BAYI PREMATUR DI RUANG NICU

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

DI SUSUN OLEH :

FEDRI ANDANA., S.Kep.

(2111102412030)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2022
 ANALISA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PENERAPAN PROTOKOL ORO MOTOR TERHADAP KEMAMPUAN

HISAP BAYI PREMATUR DI RUANG NICU RSUD TAMAN

HUSADA BONTANG

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar Ners Keperawatan

DISUSUN OLEH

FEDRI ANDANA., S.Kep.

(2111102412030)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2022

ii
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Fedri Andana, S.Kep
NIM : 2111102412030
Program Studi : Profesi Ners
Judul KIA-N : Analisa Praktik Klinik Keperawatan Penerapan Protokol Oro

Motor Terhadap Kemampuan Hisap Bayi Prematur Di Ruang

NICU RSUD Taman Husada Bontang

Menyatakan bahwa karya ilmiah akhir yang saya tulis ini benar-benar hasil karya
saya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain
yang saya akui sebagai tulisan atau pikian saya sendiri. Semua sumber baik yang
dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Bontang, 30 Mei 2022

Fedri Andana, S.Kep

2111102412030

iii
 LEMBAR PERSETUJUAN

ANALISA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PENERAPAN PROTOKOL ORO MOTOR TERHADAP KEMAMPUAN

HISAP BAYI PREMATUR DI RUANG NICU RSUD TAMAN

HUSADA BONTANG

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

DI SUSUN OLEH :

Fedri Andana, S.Kep

2111102412030

Disetujui untuk diujikan

Pada tanggal, Juni 2022

Pembimbing

Ns. Fatma Zulaikha, M.Kep

NIDN. 1101038301

Mengetahui,

Koordinator MK. Elektif

Ns. Enok Sureskiarti, M. Kep

NIDN. 1119018202

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

ANALISA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PENERAPAN PROTOKOL ORO MOTOR TERHADAP KEMAMPUAN

HISAP BAYI PREMATUR DI RUANG NICU RSUD TAMAN

HUSADA BONTANG

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

DISUSUN OLEH :

Fedri Andana, S.Kep

2111102412030

Diseminarkan dan Diujikan

Pada tanggal Juni 2022

Penguji I Penguji II Penguji III

Ns.Enok Sureskiarti , M.Kep Ns.Fitriyanti Imamah ,M. Kep Ns. Fatma Zulaikha, M.Kep
NIDN. 1119018202 NIDN. 1118049101 NIDN. 1101038301

Mengetahui,
Ketua
Program Studi Profesi Ners

Ns. Enok Sureskiarti, M.Kep

NIDN. 1119018202

iv
 ANALISA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PENERAPAN
PROTOKOL ORO MOTOR TERHADAP KEMAMPUAN HISAP BAYI
PREMATUR DI RUANG NICU RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Fedri Andana1, Fatma Zulaikha2

Email : fedriandana98@gmail.com1, @umkt.ac.id2

INTISARI
Latar Belakang, Bayi premature merupakan bayi yang lahir pada usia kehamilan
kurang dari 37 minggu. Bayi premature merupakan penyebab utama kematian
perinatal dan morbiditas Bagi bayi yang lahir premature dengan reflek hisap
lemah, pemberian nutrisi dilakukan melalui parenteral, sementara perkembangan
dari nutrisi parenteral menuju pemberian nutrisi melalui oral secara mandiri
memerlukan lima sampai dengan tujuh tahapan.
Tujuan untuk menganalisa hasil implementasi asuhan keperawatan dengan intervensi
pemberiaan Penerapan protokol oro motol pada bayi dengan Prematur terhadap reflek
hisap bayi. KIAN ini bertujuan untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan
pada bayipremature dengan masalah keperawatan gangguan refleks hisap dan intervensi
keprawatan sendiri yang dilakukan adalah oro motor

Hasil Pada 3 hari berturut-turut diberikan intervensi penerapan protokol oro motol
pada daerah mulut dapat dilihat bahwa terjadi perubahan grade refleks hisap yang
dialami By.Ny.F. Pada hari pertama grade refleks hisap yang dialami By.Ny.F
grade 4/menit. kemudian pada hari kedua grade refleks hisap yang dialami
By.Ny.F grade 9/menit. Pada hari ketiga grade refleks hisap yang dialami
By.Ny.F grade 12/menit yaitu terdapat peningkatan yang artinya refleks hisap
By.Ny.F yang awalnya terdapat kelemahan menjadi meningkat.
Kesimpulan dari penelitian ini yaitu analisis menunjukkan adanya perubahan
yang signifikan atau perubahan yang baik pada hasil observasi dengan
penggunaan penerapan protokol oro motor terhadap refleks hisap

Kata Kunci : Kemampuan hisap,oro motor, premature

v
 ANALYSIS APPLICATION SHEET OF ORO MOTOR PROTOCOL TO
SUCK ABILITY OF PREMIUM INFANTS IN NICU ROOM TAMAN
HUSADA BONTANG HOSPITAL
Fedri Andana, Fatma Zulaikha2

Email : fedriandana98@gmail.com1, @umkt.ac.id2

ABSTRACT
Background Premature babies are babies born at a gestational age of less than 37
weeks. Premature infants are a major cause of perinatal mortality and morbidity
For infants born prematurely with weak sucking reflexes, parenteral nutrition is
administered, while the progression from parenteral nutrition to independent oral
nutrition requires five to seven stages.
Objective to analyze the results of the implementation of nursing care with the
intervention of giving the application of the oro motol protocol to infants with
premature babies' sucking reflexes. This KIAN aims to provide an overview of
nursing care for premature babies with nursing problems with suction reflex
disorders and the nursing intervention itself is oro-motor.
Result On 3 days in a row given the intervention of the application of the Oro
Motol protocol in the mouth area, it can be seen that there was a change in the
grade of the suction reflex experienced by By.Ny.F. On the first day of grade the
suction reflex experienced by By.Ny.F was grade 4/minute. then on the second
day of grade the suction reflex experienced by By.Ny.F was grade 9/minute. On
the third day the suction reflex grade experienced by By.Ny.F was grade
12/minute, namely there was an increase, which means that the By.Ny.F suction
reflex, which initially had weakness, increased.
Conclusion The conclusion of this study is that the analysis shows a significant
change or a good change in the results of observations with the use of the
application of the oro motor protocol to the suction reflex.

Keywords: suction ability, motor oro, premature

vi
 KATA PENGANTAR

‫بِس ِْم هللاِ ال َّر حْ َم ِن ال َّر ْا ْل ِحيْم‬

Puji syukur atas kehadirat ALLAH SWT yang telah memberikan nikmat

dan karunia-Nya. Shalawat serta salam selalu tercurah kepada Nabi Muhammad

S.A.W. Berkat rahmat dan karunia-Nya Maka saya dapat menyelesaikan karya

ilmiah akhir ners ini. Akhirnya semoga karya ilmiah akhir ners ini dapat

bermanfaat bagi mereka membutuhkan, khusus nya bagi saya sendiri.

Dalam kesempatan ini saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang

telah membantu dalam penyelesaikan karya ilmiah akhir ners ini. Ucapan terima

kasih saya sampaikan kepada:

1. Bapak Prof. Dr. H. Bambang Setiaji, selaku rektor di Universitas

Muhammadiyah Kalimantan Timur.

2. Bapak Ghozali MH, M.Kes, Ph.D selaku wakil Rektor Universitas

muhammadiyah Kalimantan Timur.

3. Ibu Dr. Hj. Nunung Herlina, S.Kp, M.Pd selaku Dekan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur.

4. Ibu Ns. Enok Sureskiarti, M.Kep selaku ketua Program Studi Profesi Ners dan

selaku Koordinator mata kuliah elektif.

5. Ibu Ns. Fatma Zulaikha, M.Kep selaku pembimbing yang telah banyak

membantu dalam mengarahkan, membimbing selama proses pembuatan karya

ilmiah akhir ners ini.

vii
6. Ibu Ns. -, M.Kep selaku penguji I yang telah mengarahkan dan memberi

masukan dalam proses pembuatan karya ilmiah akhir ners ini.

7. Ibu Ns. -, M.Kep selaku penguji II yang telah mengarahkan dan memberi

masukan dalam proses pembuatan karya ilmiah akhir ners ini.

8. Kepada seluruh dosen dan staf di Universitas Muhammadiyah Kalimantan

Timur yang memberikan masukan dan motivasi dalam penyusunan karya

ilmiah akhir ners ini.

9. Kepada orang tua yang tercinta, serta keluarga, yang selalu memberikan

motivasi, dukungan lahir batin, fasilitas dan do’a yang terus menerus dengan

tulus, sehingga selalu bersemangat dan bersungguh- sungguh dalam

melaksanakan karya ilmiah akhir ners ini.

Semoga Allah S.W.T senantiasa memberikan rahmat dan karunia-NYA

kepada semua pihak yang memberikan segala bantuan tersebut diatas. Karya

ilmiah akhir ners ini masih jauh dari sempurna, sehingga penulis dengan senang

hati menerima kritik dan saran demi perbaikan. Oleh karenanya, saya mohon

kritik dan saran yang membangun agar saya dapat mengoreksi diri dan

mengembangkannya menjadi lebih baik lagi.

Bontang, 31 Mei 2022

Penulis

viii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul..............................................................................................i

Halaman Judul.................................................................................................ii
Halaman Pernyataan Keaslian Penelitian.....................................................iii
Halaman Persetujuan.......................................................................................iv
Halaman Pengesahan.......................................................................................v
Intisari...............................................................................................................vii
Abstract.............................................................................................................viii
Kata Pengantar.................................................................................................ix
Daftar Isi...........................................................................................................xi
Daftar Tabel......................................................................................................xvi
Daftar Lampiran..............................................................................................xix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................1
B. Rumusan Masalah.......................................................................4
C. Tujuan Penelitian........................................................................5
1. Tujuan Umum........................................................................5
2. Tujuan Khusus.......................................................................5
D. Manfaat Penelitian......................................................................6
1. Manfaat Aplikatif...................................................................7
2. Manfaat Keilmuan..................................................................7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Oro Motor......................................................................9
B. Konsep bayi prematur................................................................17
C. Konsep Intervensi Inovasi..........................................................66
BAB III LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA
A. Pengkajian Kasus........................................................................69
B. Analisa Data.................................................................................76
C. Diagnosa Keperawatan...............................................................79
D. Intervensi Keperawatan.............................................................86
E. Intervensi Inovasi........................................................................86
F. Implementasi Inovasi..................................................................87

ix
 G. Implementsi Keperawatan.........................................................89
H. Evaluasi Keperawatan................................................................97
BAB IV ANALISA SITUASI
A. Profil Lahan Praktik...................................................................104
B. Analisa Masalah Keperawatan dengan Konsep Terkait
dan Konsep kasus Terkait..........................................................105
C. Analisa Salah Satu Intervensi dengan Konsep Penelitian
Terkait..........................................................................................106
D. Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan..........................108
E. Asuhan Keperawatan Kasus Kontrol........................................110
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan..................................................................................134
B. Saran-saran..................................................................................135
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................137
LAMPIRAN......................................................................................................125

x
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Neonatal Infant Pain Scale..................................................................................28

Tabel 3.2 Hasil Laboratorium..............................................................................................29
Tabel 3.3 Analisa Data........................................................................................................32
Tabel 3.4 Rencana Intervensi Keperawatan........................................................................33
Tabel 3.5 Intervensi Inovasi................................................................................................40
Tabel 3.6 Hasil Implementasi Inovasi.................................................................................42
Tabel 3.2 Implementasi Keperawatan.................................................................................43
Tabel 3.2 Evaluasi Keperawatan.........................................................................................49
Tabel 4.1 Hasil Terapi By.Ny.F..........................................................................................56
Tabel 4.2 Neonatal Infant Pain Scale..................................................................................61
Tabel 4.3 Hasil Laboratorium..............................................................................................62
Tabel 4.4 Analisa Data........................................................................................................64
Tabel 4.5 Rencana Intervensi Keperawatan........................................................................65
Tabel 4.6 Implementasi Keperawatan.................................................................................69
Tabel 4.7 Evaluasi Keperawatan.........................................................................................73
Tabel 35.1 Hasil Implementasi Inovasi...............................................................................79

xi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Biodata Peneliti

Lampiran 2 : Standar Opersional Prosedur Pemberian pelaksanaan protokol oro
motor
Lampiran 3 : Lembar Konsultasi

xii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Bayi premature merupakan bayi yang lahir pada usia kehamilan

kurang dari 37 minggu. Bayi premature merupakan penyebab utama

kematian perinatal dan morbiditas. Sehubungan dengan berat lahir dan usia

kehamilan yang kurang, terdapat beberapa kekhususan dalam pemberian

nutrisi pada bayi premature. Hal tersebut berkaitan dengan kematangan

perkembangan fungsi oral motor pada bayi premature. Komponen reflek

hisap yang sudah ada sejak usia kehamilan 28 minggu, masih perlu waktu

agar terjadi sinkronisasi pada kemampuan reflek hisap yaitu pada usia

kehamilan 32-36 minggu. Kesulitan makan pada bayi premature ini

disebabkan karena sistem kardiorespirasi, susunan saraf pusat dan otot-otot

otomotor yang belum berkembang (Fatimah & Purwaningsih, 2022)

Bagi bayi yang lahir premature dengan reflek hisap lemah,

pemberian nutrisi dilakukan melalui parenteral, sementara perkembangan

dari nutrisi parenteral menuju pemberian nutrisi melalui oral secara

mandiri memerlukan lima sampai dengan tujuh tahap, termasuk pemberian

nutrisi secara parenteral total, nutrisi parenteral sebagian dengan dibantu

tabung makan (orogastric tube), pemberian nutrisi melalui tabung makan,

pemberian nutrisi melalui tabung makan dengan botol susu, melalui botol

susu, pemberian nutrisi melalui botol susu dengan menyusui, dan terakhir

1
pemberian nutrisi melalui menyusu langsung pada ibu (Fatimah &

Purwaningsih, 2022)

Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (2018)

menyebutkan Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI)

tahun 2017 menunjukkan Angka Kematian Neonatal (AKN) sebesar 15

per 1.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) 24 per 1.000

kelahiran hidup. Intervensi-intervensi yang dapat mendukung

kelangsungan hidup anak ditujukan untuk dapat menurunkan AKN

menjadi 10 per 1000 kelahiran hidup dan AKB menjadi 16 per 1000

kelahiran hidup di tahun 2024. Penyebab kematian neonatal terbanyak

adalah Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) yaitu sebanyak 35,3%

(Kemenkes RI, 2019). Menurut hasil utama Riset Kesehatan Dasar 2018

(Kemenkes RI, 2018), jumlah kelahiran BBLR tahun 2018 adalah 6,2%,

mengalami peningkatan dibanding tahun 2010 sebesar 5,8% . BBLR

umumnya disebabkana kelahiran prematur.

Diperkirakan sekitar 15 juta bayi lahir prematur di dunia setiap

tahunnya dan jumlah ini semakin meningkat. Dari 184 negara di dunia,

prevalensi kelahiran prematur berkisar dari 5%-18% dari seluruh bayi

yang lahir. Indonesia merupakan negara kelima tertinggi di dunia dengan

jumlah kelahiran bayi prematur sekitar 675.700 pertahun (WHO, 2018).

Pemberian nutrisi pada bayi prematur sering mengalami kesulitan

disebabkan oleh kondisi kelelahan, agitasi dan disorganisasi, serta belum

maturnya sistem kardiorespirasi serta neurobehavioural. Kejadian

hambatan pertumbuhan pascakelahiran bayi prematur masih cukup tinggi.

2
Oleh karena itu, manajemen nutrisi pada bayi prematur sangat penting

untuk mencegah terjadinya gagal tumbuh pada bayi prematur. Refleks

hisap yang lemah pada bayi prematur dapat menjadi kendala dalam

perawatan dan menjadi perhatian bagi tenaga kesehatan karena sering

menunda proses menyusu melalui mulut secara mandiri, menunda

kepulangan dari rumah sakit, secara negatif mempengaruhi hubungan ibu

dan bayi, dan berpotensi menjadi penyebab gangguan makan pada fase

anak-anak (Syaiful., 2019).

Pada bayi, diperlukan koordinasi antara reflek mengisap (sucking),

reflek menelam (swallowing) dan bernapas (breathing). Kemampuan dan

irama mengisap mulai berkembang sejak usia 32 sampai 40 minggu pada

bayi premature dan akan mencapai level yang tidak dapat dibedakan

dengan bayi cukup bulan adalah pada usia 40 minggu. Dalam 8 minggu

periode pematangan, terjadi agregasi proses menyusu dan menelan,

stabilisasi menyusu, ritme dan kecepatan serta lamanya proses menyusu.

Akibat ketidakmatangan neurologis dan masalah pernapasan, sehingga

bayi premature dapat diberikan nutrisi melali tube atau selang makan,

sampai terjadi pematangan keterampilan oral (Fatimah & Purwaningsih,

2022)

Peneliti sebelumnya pada tanggal 5 Februari 2021 di Rumah Sakit

Sanglah Denpasar Ruang Cempaka 1 NICU level II yang merupakan ruang

perawatan khusus untuk bayi baru lahir dengan berbagai macam kondisi

yang menyertai. Menurut data rekam medik dari bulan Oktober sampai

dengan Desember 2020, neonatus yang dirawat di ruang Cempaka 1 NICU

3
 level II sebanyak 236 pasien dan 72 pasien adalah bayi prematur. Dari 72

pasien prematur yang dirawat 39 diantaranya lahir pada usia gestasi 28-32

minggu dan mengalami reflex hisap yang lemah sehingga dalam

pemenuhan nutrisi enteral dilakukan melalui orogastrik tube (OGT).

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Fucile (2019)

bahwa terdapat pengaruh dari pemberian stimulasi oral terhadap

perkembangan kemampuan menghisap, peningkatan pencernaan dan

berpotensi mengurangi lama waktu perawatan rumah sakit setelah

diberikan stimulasi perioral dan intraoral selama 15 menit setiap hari.

Penelitian yang dilakukan oleh Younesian (2018) menunjukkan

hasil bahwa terdapat peningkatan kemampuan oral feeding,

mempersingkat waktu perawatan rumah sakit dan kenaikan berat badan

pada bayi prematur setelah diberikan program stimulasi sensori motor

pada struktur perioral dan intraoral selama 15 menit setiap hari selama 10

hari.

Hal inilah yang menjadi latar belakang penulisan KIAN untuk

mencoba mengkaji dan menintervensi secara inovasi lebih dalam terkait

tentang penerapan oromotor terhadap keampuan hisap bayi prematur

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka penulis me

mbuat perumusan masalah untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang

akan dituangkan dalam bentuk karya ilmiah akhir ners yaitu : Bagaiman

akah Analisa Asuhan Keperawatan bayi Yang Mengalami

4
 ketidakmampuan hisap dengan Intervensi Inovasi Pemberian Protokol

oromotor pada bayi prematur?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Penulisan Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini bertujuan untu

k melakukan analisa terhadap kasus kelolaan dengan pemberian

penerapan oromotor terhadap kemampuan menghisap pada bayi

prematur.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu menganalisa masalah keperawatan dengan konsep

teori terkait dengan penerapan oromotor terhadap kemampuan

hisap bayi prematur

b. Penulis mampu menganalisa intervensi inovasi penerapan

oromotor pada pasien kelolaan dengan kemampuan hisap pada

bayi prematur

c. Penulis mampu memberikan alternative pemecahan masalah yang

dapat dilakukan terkait dengan penyakit kemampuan hisap pada

bayi prematur

C. Manfaat penelitian

1. Bagi Institusi Pendidikan

5
 a. Dapat menjadi masukan pada program belajar mengajar dan mena

mbah referensi perpustakaan serta menjadi dasar untuk penelitia

n keperawatan lebih lanjut.

b. Sebagai bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan dalam mena

mbah pengetahuan tentang penerapan protokol oromotor terhadap

kemampuan hisap bayi premature

2. Bagi Profesi Kesehatan

Diharapkan penelitian ini dapat menjadi bahan masukan bagi tenaga k

esehatan khususnya perawat dalam melaksanakan perannya sebagi ca

re giver guna meningkatkan kualitas asuhan keperawatan sehingga da

pat memaksimalkan penanganan pertama pada penerapan oromotor

terhadap kemampuan hisap bayi premature

3. Bagi Pasien dan Keluarga

Diharapkan dapat menambah wawasan keluarga tentang kemampuan

hisap bayi dan dapat menerapkan dengan melakukan protokol

oromotor untuk meningkatkan kemampuan hisap bayi

4. Bagi Penulis

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi upaya penulis sebagai pelaksa

naan asuhan keperawatan yang mana dapat meningkatkan kemampuan

dan mengaplikasikan ilmu pengetahuan tentang bagaimana penangan

bayi yang mengalami kemampuan hisap kurang pada bayi prematur.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Telaah Pustaka

a. Konsep Oral Motor

a. Pengertian Oral Motor

Oral motor adalah koordinasi dan pergerakan jaringan

keras, jaringan lunak, sistem vaskular, dan kontrol saraf daerah

wajah dan mulut yang membentuk fungsi oral motor. Koordinasi

struktur ini sangat penting dalam fungsi berbicara, mengunyah, dan

menelan dengan berbagai macam tekstur makanan. Meskipun

sistem ini lebih maju dibandingkan dengan sistem motorik lainnya

(merespons terhadap rangsangan sentuhan sejak minggu ketujuh

kehamilan), penyempurnaan lengkap kemampuan tersebut tercapai

hingga usia enam atau tujuh tahun (Pedroza,2021)

Dalam proses ini, kontrol motorik berperan sebagai faktor

sentral. Kontrol motorik digambarkan berdasarkan model

perkembangan fungsi saraf dari sudut pandang perkembangan

sistem saraf dan kontrol hierarkis yang tersedia di dalamnya.

Proses tersebut melibatkan serangkaian organisasi dan koordinasi

gerakan fungsional, beberapa di antaranya merupakan karakteristik

mekanisme fisiologis dan yang lainnya merupakan mekanisme

psikologis. Banyak gerakan oral motor yang memungkinkan

makan dan minum serta digunakan dalam komunikasi lisan. Area

9
 anatomi mulut, lidah, rahang, dan bibir merupakan bagian integral

dalam proses bicara serta dalam mengunyah dan menelan, meurut

(taylor,2018)

b. Kemampuan Oral Motor

Keterampilan oromotor melibatkan fungsi bibir, pipi,

rahang, dan lidah, yang semuanya memainkan peran besar dalam

perkembangan anak dan sangat penting dalam proses bicara dan

makan. Menurut (Pedroza,2021)

1. Bernapas

Dari sudut pandang fungsional, struktur sistem

pernapasan dapat dibagi menurut aliran udara dalam dua zona:

zona konduksi dan zona pernapasan. Juga, itu terdiri dari dua

tahap yaitu inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi (masuknya udara ke

paru-paru) dilakukan melalui alpha motor neuron, yang

merangsang kontraksi diafragma dan otot interkostal eksternal.

Ketika diafragma berkontraksi, diafragma turun, meningkatkan

diameter cephalocaudal toraks dan kontraksi otot interkostal

eksternal yang menggerakkan tulang rusuk ke luar dan ke atas,

yang meningkatkan ukuran anteroposterior tulang rusuk.

Ekspirasi, dalam kondisi normal, dilakukan secara pasif

karena sifat elastis rongga dada. Gerakan ekspirasi dimulai

dengan relaksasi otot-otot inspirasi, yang mengurangi diameter

toraks dan meningkatkan tekanan intra-alveolar, dengan cara ini

10
 memungkinkan keluarnya udara dari paruparu. Komponen lain

yang berhubungan langsung dengan respirasi meliputi

keseluruhan tubuh, posisi kepala dan rahang

2. Menelan

Menelan telah didefinisikan sebagai urutan kontraksi otot

terkoordinasi yang membawa bolus atau cairan pencernaan dari

rongga mulut ke lambung. Menelan adalah aktivitas

neuromuskular yang kompleks dan terintegrasi. Pematangan

proses oral ini terdiri dari penyempurnaan fungsi faring dan

laring yang secara langsung bergantung pada stabilitas,

kemampuan sensorimotor, dan koordinasi dengan respirasi.

Selama kontrol menelan, tiga jenis variasi tekanan positif

dan negatif yang mempengaruhi bolus yang termasuk:

a) tekanan positif dan negatif yang berhubungan dengan otot-

otot mulut, faring, dan kerongkongan;

b) pengisian dan pengosongan bolus ke dalam saluran; dan

c) tekanan yang berhubungan dengan respirasi, termasuk variasi

tekanan subglotis

Menelan dengan normal termasuk pola primitif dan dewasa,

yang mematuhi klasifikasi ontogenetik. Dalam pola primitif,

orang hanya mampu menyelesaikan satu urutan

menelan/menghisap setiap napas. Sedangkan pada model

dewasa, orang dapat menyelesaikan dua kali atau lebih saat

11
 menelan setiap napas (menelan berturut-turut). Dalam

pengertian ini, lima fase menelan dapat dibedakan: tahap

antisipatif (memasukkan makanan ke dalam mulut), tahap

persiapan (memanipulasi makanan di mulut dengan gigi) , tahap

oral atau tahap lingual, tahap faring, dan tahap esofagus.

3. Mengisap

Mengisap dikenal sebagai fase pertama menelan cairan

atau padatan lunak. Kondisi ini juga dapat menjadi bagian dari

fase menelan tahap oral. Dengan demikian, hal tersebut

menyiratkan proses ritmik yang berasal dari rahim dan dianggap

sebagai refleks setelah lahir yang harus dimulai dengan mudah

dengan ritme, dukungan, kekuatan, dan frekuensi. Proses ini

dimulai dengan kontak mulut bayi dengan payudara, susu botol,

jari, atau bahkan mainan. Dua proses terakhir terkait dengan

non-nutritive sucking yang dapat menenangkan bayi dan

mengarah pada pengorganisasian tubuhnya. Dalam

perkembangan infantil pola mengisap, ada dua fase

diidentifikasi yaitu menyusu dan mengisap.

4. Menggigit dan mengunyah

Menggigit didefinisikan sebagai refleks protektif yang

dapat dipicu oleh serangkaian rangsangan termasuk: rangsangan

penciuman dan visual; menyentuh sepertiga posterior palatum,

permukaan palatal atau lingual gusi, faring; stimulasi saraf vagal

12
di saluran usus, atau stimulasi kanalis semisirkularis di telinga

bagian dalam dari gerakan cepat kepala atau tubuh. Menggigit

diperlukan untuk melindungi tubuh dari rangsangan yang tidak

dikenal atau negatif. Dua jenis menggigit dijelaskan: menggigit

phasic dan menggigit dengan gerakan vertikal. Tindakan

menggigit, menggiling, dan mengunyah makanan adalah

tindakan fisiologis kompleks yang melibatkan aktivitas

neuromuskular dan pencernaan. Seperti fase persiapan deglutisi,

menelan dapat berlangsung secara memadai dan tanpa tekanan

kompensasi karena proses pengunyahan yang efisien. Fungsi

pengunyahan memiliki perkembangan bertahap yang tergantung

pada pola pertumbuhan, perkembangan dan pematangan

kompleks kraniofasial, sistem saraf pusat, dan panduan oklusal

dari pendekatan yang tegas dan berirama dari lengkungan osteo-

dental. Dalam proses ini, gerakan di tiga bidang ruang

dilakukan: membuka, menutup, protrusi, retraksi, dan gerakan

rotasi yang unik untuk pengunyahan.

Pengunyahan dilakukan dimulai dengan membuka rahang

disertai dengan penangkapan makanan melalui over bite vertikal

di mana gigi seri memotong sepotong makanan. Sistem saraf

pusat dan fungsi proprioseptifnya secara otomatis memprogram

menurut informasi sensorik sebelumnya yang diambil oleh

13
 subjek, pembukaan rahang dan kekuatan gigi seri yang

diperlukan untuk menelan setiap makanan.

5. Berbicara

Berbicara dipahami sebagai sebuah keterampilan dengan

tingkat kerumitan yang tinggi, membutuhkan beberapa tahun

untuk diperoleh, dan disempurnakan pada usia dewasa. Ini juga

merupakan keterampilan fungsional di mana keterampilan

fisiologis dan fonologis, struktur lidah dan sistem motorik lisan

secara bersamaan dengan maksud semantik dalam

menghasilkan pesan

c. Perkembangan Oral Motor

Perkembangan oral motor pada bayi meliputi

perkembangan area mengunyah dan menelan, eksplorasi oral, dan

produksi suara. Perkembangan oral motor berkembang dengan

cepat pada bayi yang sedang berkembang. Pada tahun pertama

kehidupan, anak dengan gerakan motorik awalnya sebagian besar

dikendalikan oleh refleks primitif (subkortikal) menuju

kemampuan gerakan yang jelas dan dapat dikendalikan oleh

tingkat otak yang lebih tinggi. Menurut (taylor,2018)

Biasanya bayi baru lahir yang sedang berkembang memulai

hidup dengan kumpulan pola gerakan yang dikenal sebagai refleks

primitif. Pola kompleks dari respons gerakan ini diamati dalam

14
berbagai situasi saat anak bereaksi terhadap berbagai bentuk

rangsangan sensorik. Sebagian besar gerakan awal bayi yangi baru

lahir tidak memiliki makna, gerakan-gerakan tersebut hanya

merupakan reaksi yang diprediksi terhadap rangsangan yang ada di

lingkungan bayi tersebut Menurut (taylor,2018)

Perkembangan oral motor berkaitan dengan perkembangan

awal dalam berbicara dan merupakan aspek penting dari

perkembangan keterampilan makan dan minum pada anak kecil.

Memberi makan memerlukan kontrol dan koordinasi yang tinggi

terhadap oral motor yang digabungkan dengan penyelarasan dan

dukungan bentuk tubuh yang memadai Menurut (taylor,2018)

Pertumbuhan keterampilan oral motor oleh anak kecil

mengikuti urutan yang sama dengan keterampilan motorik lainnya.

Keterampilan oral motor dibutuhkan untuk makan dan minum

untuk melanjutkan perkembangan sejak lahir hingga tahun

pertama. Selama periode ini, anak berkembang dari tindakan

refleksif dari respons yang tidak terkendali yang terlihat seperti

bayi sedang mengunyah makanan padat dan setengah padat. Bayi

juga berkembang mulai dari proses menyusu, di mana lidahnya

bergerak seperti menjilat serta rahang bergerak ke atas dan ke

bawah secara berirama dalam gerakan refleksif yang tidak

terkontrol Menurut (taylor,2018)

15
d. Stimulasi Oral Motor

Program stimulasi oral motor meliputi kegiatan untuk

meningkatkan lateralisasi lidah, kontrol bibir, dan kekuatan

mengunyah. Klinisi yang menangani anak-anak dengan masalah

oral motor sering memberikan latihan oral motor ke dalam rencana

perawatannya. Ada tiga kategori utama latihan oral motor yang

umumnya digunakan dalam klinisi yaitu latihan aktif, latihan pasif,

dan modalitas agen fisika. Beberapa perawatan mempengaruhi

fungsi motorik di lebih dari satu cara, dan beberapa gangguan

neuromuscular dapat ditangani dengan lebih dari satu perawatan

menurut (clark 2019)

Pemijatan Perawatan pasif lain yang direkomendasikan

untuk meningkatkan fungsi otot dasar adalah pemijatan.

Pemijatan sistematis atau penerapan tekanan, memiliki beberapa

efek umum pada fungsi neuromuskular. Pengaruh mekanis dari

pemijatan adalah meningkatkan sirkulasi darah dan getah

bening, meningkatkan oksigenasi jaringan, dan mempermudah

pembuangan limbah. Selain itu, pemijatan dapat mengurangi

atau menghilangkan pelekatan jaringan serta mengendurkan dan

meregangkan tendon yang berkontraksi. Pemijatan juga

mempengaruhi fungsi neuromuskular dengan cara

mempermudah relaksasi baik secara psikologis atau emosional

dan dengan cara mengurangi ketegangan otot. Pemijatan dapat

16
 meredakan nyeri dan hipomobilitas yang berhubungan dengan

spasme otot dan hipertonisitas, tetapi tidak dapat meningkatkan

kekuatan atau mencegah atrofi dan hipotonia.

Dua jenis pemijatan yang telah digunakan untuk

mengobati gangguan neuromuskular pada sistem ekstremitas

adalah meraba dan mengetuk. Meraba superfisial telah

digunakan untuk membantu mengurangi kelenturan dengan

memudahkan relaksasi pusat dan perifer. Sehubungan dengan

otot untuk berbicara, membelai bibir, rahang, dan otot

tenggorokan superfisial dapat diberikan secara eksternal,

sedangkan lidah dan velum dapat diakses melalui mulut. meraba

harus digunakan secara teliti jika ada pertahanan mulut atau

refleks muntah yang hipersensitif, juga untuk menghindari

potensi ketidaknyamanan yang mungkin timbul jika terlalu

banyak tekanan yang diterapkan, terutama di daerah laring.

Penggunaan yang tepat, meraba diharapkan memiliki efek

relaksasi yang sama pada otot-otot untuk berbicara dan menelan

yang telah diamati pada anggota badan menurut (clark 2019)

b. Bayi Prematur

Menurut definisi WHO, bayi prematur adalah bayi lahir

hidup sebelum usia kehamilan minggu ke 37 (dihitung dari hari

pertama haid terakhir). Bayi prematur atau bayi preterm adalah

bayi yang berumur kehamilan 37 minggu tanpa memperhatikan

17
berat badan, sebagian besar bayi prematur lahir dengan berat badan

kurang 2500 gram (Surasmi, dkk, 2018). Prematur juga sering

digunakan untuk menunjukkan imaturitas. Bayi dengan berat badan

lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu kurang dari 1000 gram juga

disebut sebagai neonatus imatur. Secara historis, bayi dengan berat

badan lahir 2500 gram atau kurang disebut bayi prematur

(Behrman, dkk, 2018). Umumnya kehamilan disebut cukup bulan

bila berlangsung antara 37-41 minggu dihitung dari hari pertama

siklus haid terakhir pada siklus 28 hari. Sedangkan persalinan yang

terjadi sebelum usia kandungan mencapai 37 minggu disebut

dengan persalinan prematur (Sulistiarini & Berliana, 2019).

Istilah prematuritas telah diganti dengan bayi berat badan

lahir rendah (BBLR) karena terdapat dua bentuk penyebab

kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram, yaitu

karena usia kehamilan kurang dari 37 minggu, berat badan lebih

rendah dari semestinya, sekalipun umur cukup, atau karena

kombinasi keduanya (Maryunani & Nurhayati, 2019)

Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang

berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (sampai dengan

2499 gram). Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah

prematur dengan bayi berat lahir rendah (BBLR). Hal ini dilakukan

karena tidak semua bayi yang berat badannya kurang dari 2500

18
 gram pada waktu lahir adalah bayi prematur (Rukiyah & Yulianti,

2019).

c. Klasifikasi Bayi Prematur

Menurut Rukiyah & Yulianti (2019), bayi dengan kelahiran

prematur dapat dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Bayi Prematur Sesuai Masa Kehamilan (SMK)

Bayi prematur sesuai masa kehamilan (SMK) adalah bayi

yang lahir dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat

badannya sesuai dengan usia kehamilan. Derajat prematuritas

dapat digolongkan menjadi 3 kelompok antara lain adalah

sebagai berikut:

1) Bayi sangat prematur (extremely premature) : 24-30 minggu

2) Bayi prematur sedang (moderately premature) : 31-36

minggu

3) Borderline premature : 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai

sifat prematur dan matur. Beratnya seperti bayi matur akan

tetapi sering timbul masalah seperti yang dialami bayi

prematur misalnya gangguan pernapasan,

hiperbilirubinemia dan daya isap yang lemah.

2. Bayi Prematur Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) Bayi

prematur kecil untuk masa kehamilan (KMK) adalah bayi yang

lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya

19
 untuk masa gestasi tersebut. Banyak istilah yang dipergunakan

untuk menunjukkan bahwa bayi KMK ini dapat menderita

gangguan pertumbuhan di dalam uterus (intrauterine

retardation = IUGR) seperti pseudopremature, small for dates,

dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronis fetal distress,

IUGR dan small for gestational age (SGA). Setiap bayi baru

lahir (prematur, matur dan post matur) mungkin saja

mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya.

Gambaran kliniknya tergantung dari pada lamanya, intensitas

dan timbulnya gangguan pertumbuhan yang mempengaruhi

bayi tersebut. IUGR dapat dibedakan menjadi 2 yaitu sebagai

berikut:

1) Proportinate IUGR : janin menderita distres yang lama,

gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai

berbulan-bulan sebelum bayi lahir. Sehingga berat, panjang

dan lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang, akan

tetapi keseluruhannya masih di bawah masa gestasi yang

sebenarnya.

2) Disproportinate IUGR : terjadi akibat distres sub akut.

Gangguan terjadi beberapa minggu atau beberapa hari

sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkaran

kepala normal, akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa

gestasi. Tanda-tandanya adalah sedikitnya jaringan lemak di

20
 bawah kulit, kulit kering, keriput dan mudah diangkat, bayi

kelihatan kurus dan lebih panjang

d. Etiologi Bayi Prematur

Menurut Rukiyah & Yulianti (2019), bayi dengan kelahiran

prematur dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu sebagai

berikut:

1. Faktor ibu Faktor ibu merupakan hal dominan dalam

mempengaruhi kejadian prematur, faktor-faktor tersebut di

antaranya adalah:

1) Toksemia gravidarum (preeklampsia dan eklampsia).

2) Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan

antepartum, malnutrisi dan anemia sel sabit.

3) Kelainan bentuk uterus (misal: uterus bikurnis, inkompeten

serviks).

4) Tumor (misal: mioma uteri, eistoma).

5) Ibu yang menderita penyakit seperti penyakit akut dengan

gejala panas tinggi (misal: thypus abdominalis, dan malaria)

dan penyakit kronis (misal: TBC, penyakit jantung,

hipertensi, penyakit ginjal).

21
 6) Trauma pada masa kehamilan, antara lain jatuh.

7) Kebiasaan ibu (ketergantungan obat narkotik, rokok dan

alkohol).

8) Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih

dari 35 tahun.

9) Bekerja yang terlalu berat.

10) Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat.

2. Faktor Janin

Beberapa faktor janin yang mempengaruhi kejadian

prematur antara lain kehamilan ganda, hidramnion, ketuban

pecah dini, cacat bawaan, kelainan kromosom, infeksi (misal:

rubella, sifilis, toksoplasmosis), insufensi plasenta,

inkompatibilitas darah ibu dari janin (faktor rhesus, golongan

darah A, B dan O), infeksi dalam rahim.

3. Faktor Lain

Selain faktor ibu dan janin ada faktor lain yaitu faktor

plasenta, seperti plasenta previa dan solusio plasenta, faktor

lingkungan, radiasi atau zat-zat beracun, keadaan sosial ekonomi

yang rendah, kebiasaan, pekerjaan yang melelahkan dan

merokok. Menurut Proverawati & Sulistyorini (2019),

22
 berdasarkan klasifikasinya penyebab kelahiran bayi prematur

dapat dibedakan menjadi sebagai berikut:

1. Bayi prematur tipe SMK disebabkan oleh:

1) Berat badan ibu yang rendah, ibu hamil yang masih

remaja, kehamilan kembar.

2) Pernah melahirkan bayi prematur sebelumnya.

3) Cervical incompetence (mulut rahim yang lemah hingga

tak mampu menahan berat bayi dalam rahim).

4) Perdarahan sebelum atau saat persalinan (antepartum

hemorrhage).

5) Ibu hamil yang sedang sakit.

2. Bayi prematur tipe KMK disebabkan oleh:

1) Ibu hamil yang kekurangan nutrisi.

2) Ibu memiliki riwayat hipertensi, pre eklampsia dan

anemia.

3) Kehamilan kembar.

4) Malaria kronik dan penyakit kronik lainnya.

5) Ibu hamil merokok

e. Tanda dan Gejala Bayi Prematur

23
 Menurut Rukiyah & Yulianti (2019), ada beberapa tanda dan

gejala yang dapat muncul pada bayi prematur antara lain adalah

sebagai berikut:

1. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu.

2. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram.

3. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm.

4. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm.

5. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm.

6. Rambut lanugo masih banyak.

7. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang.

8. Tulang rawan daun telinga belum sempuna pertumbuhannya.

9. Tumit mengkilap, telapak kaki halus.

10. Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh

labia mayora dan klitoris menonjol (pada bayi perempuan).

Testis belum turun ke dalam skrotum, pigmentasi dan rugue

pada skrotum kurang (pada bayi laki-laki).

11. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan

pergerakannya lemah.

12. Fungsi saraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah

24
13. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan

otot dan jaringan lemak masih kurang.

14. Vernix caseosa tidak ada atau sedikit bila ada. Menurut

Proverawati & Sulistyorini (2018), bayi prematur

menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan

keadaan lemah, yaitu sebagai berikut:

1. Tanda-tanda bayi prematur sesuai masa kehamilan (SMK):

1) Kulit tipis dan mengkilap.

2) Tulang rawan telinga sangat lunak, karena belum

terbentuk dengan sempurna.

3) Lanugo (rambut halus atau lembut) masih banyak

ditemukan terutama pada daerah punggung.

4) Jaringan payudara belum terlihat, puting masih berupa

titik.

5) Pada bayi perempuan, labia mayora belum menutupi

labia minora.

6) Pada bayi laki-laki, skrotum belum banyak lipatan dan

testis kadang belum turun.

7) Garis telapak tangan kurang dari 1/3 bagian atau belum

terbentuk.

25
 8) Kadang disertai dengan pernapasan yang tidak teratur.

9) Aktivitas dan tangisan lemah.

10) Reflek menghisap dan menelan tidak efektif atau lemah.

2. Tanda-tanda bayi prematur kecil untuk masa kehamilan

(KMK):

1) Umur bayi bisa cukup, kurang atau lebih bulan, tetapi

beratnya kurang dari 2500 gram.

2) Gerakannya cukup aktif dan tangisannya cukup kuat.

3) Kulit keriput, lemak bawah kulit tipis.

4) Pada bayi laki-laki testis mungkin sudah turun.

5) Bila kurang bulan maka jaringan payudara dan puting

kecil.

26
 f. Pathway Bayi Prematur

g. Patofisiologi Bayi Prematur

27
 Menurut Surasmi, dkk (2019), neonatus dengan imaturitas

pertumbuhan dan perkembangan tidak dapat menghasilkan kalori

melalui peningkatan metabolisme. Hal itu disebabkan karena

respon menggigil pada bayi tidak ada atau kurang, sehingga bayi

tidak dapat menambah aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stres

dingin atau suhu lingkungan rendah adalah thermogenesis

nonshiver. Sebagai respon terhadap rangsangan dingin, tubuh bayi

akan mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme

lemak dari cadangan lemak coklat untuk menghasilkan kalori yang

kemudian dibawa oleh darah ke jaringan. Stres dapat menyebabkan

hipoksia, metabolisme asidosis dan hipoglikemia. Peningkatan

metabolisme sebagai respon terhadap stres dingin akan

meningkatkan kebutuhan kalori dan oksigen. Bila oksigen yang

tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan, tekanan oksigen

berkurang (hipoksia) dan keadaan ini akan menjadi lebih buruk

karena volume paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah

dan kelainan paru (paru yang imatur). Keadaan ini dapat sedikit

tertolong oleh haemoglobin fetal (HbF) yang dapat mengikat

oksigen lebih banyak sehingga bayi dapat bertahan lama pada

kondisi tekanan oksigen yang kurang.

Stres dingin akan direspon oleh bayi dengan melepas

norepinefrin yang menyebabkan vasokontriksi paru. Akibatnya,

menurunkan keefektifan ventilasi paru sehingga kadar oksigen

28
darah berkurang. Keadaaan ini menghambat metabolisme glukosa

dan menimbulkan glikolisis anaerob yang menyebabkan

peningkatan asam laktat, kondisi ini bersamaan dengan

metabolisme lemak coklat yang menghasilkan asam sehingga

meningkatkan kontribusi terjadinya asidosis. Kegiatan metabolisme

anaerob meghilangkan glikogen lebih banyak dari pada

metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya hipoglikemia.

Kondisi ini terjadi terutama bila cadangan glikogen saat lahir

sedikit, sesudah kelahiran pemasukan kalori rendah atau tidak

adekuat (Surasmi, dkk, 2019).

Bayi prematur umunya relatif kurang mampu untuk bertahan

hidup karena struktur anatomi dan fisiologi yang imatur dan fungsi

biokimianya belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan

tersebut berpengaruh terhadap kesanggupan bayi untuk mengatur

dan mempertahankan suhu badannya dalam batas normal. Bayi

berisiko tinggi lain juga mengalami kesulitan yang sama karena

hambatan atau gangguan pada fungsi anatomi, fisiologi, dan

biokimia berhubungan dengan adanya kelainan atau penyakit yang

diderita. Bayi prematur atau imatur tidak dapat mempertahankan

suhu tubuh dalam batas normal karena pusat pengatur suhu pada

otak yang belum matur, kurangnya cadangan glikogen dan lemak

coklat sebagai sumber kalori. Tidak ada atau kurangnya lemak

subkutan dan permukaan tubuh yang relatif lebih luas akan

29
 menyebabkan kehilangan panas tubuh yang lebih banyak. Respon

menggigil bayi kurang atau tidak ada, sehingga bayi tidak dapat

meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol

reflek kapiler kulit juga masih kurang (Surasmi, dkk, 2019).

h. Masalah yang Terjadi pada Bayi Prematur

Menurut Proverawati & Sulistyorini (2019), terdapat

beberapa masalah yang dapat terjadi pada bayi prematur baik

dalam jangka panjang maupun jangka pendek. Masalah jangka

pendeknya antara lain adalah sebagai berikut:

1. Gangguan metabolik, antara lain sebagai berikut:

1) Hipotermia Terjadi karena sedikitnya lemak tubuh pada bayi

prematur dan pengaturan suhu tubuh bayi yang belum

matang.

2) Hipoglikemia Hipoglikemia adalah kondisi ketidaknormalan

kadar glukosa serum yang rendah pada bayi yaitu kurang dari

45 mg/dL. Gula darah berfungsi sebagai makanan otak dan

membawa oksigen ke otak. Jika asupan glukosa kurang,

maka dapat menyebabkan sel-sel saraf di otak mati dan dapat

mempengaruhi kecerdasan bayi kelak. Oleh karena itu bayi

prematur membutuhkan ASI sesegera mungkin setelah lahir

dan minum sering atau setiap 2 jam.

30
 3) Hiperglikemia Hiperglikemia sering terjadi pada bayi sangat

prematur karena mendapat cairan glukosa berlebihan secara

intravena.

4) Masalah pemberian ASI Masalah pemberian ASI terjadi

karena ukuran tubuh bayi yang kecil, dan keadaan bayi yang

kurang energi, lemah serta lambungnya yang kecil dan tidak

dapat mengisap.

2. Gangguan imunitas, antara lain sebagai berikut:

1) Gangguan imonologik Daya tahan tubuh terhadap infeksi

berkurang karena kadar Ig G maupun gamma globulin yang

rendah. Bayi prematur belum sanggup membentuk antibodi

dan daya fagositosis serta reaksi terhadap infeksi yang belum

baik.

2) Kejang saat dilahirkan Kejang dapat terjadi karena infeksi

sebelum lahir (prenatal), perdarahan intrakranial atau akibat

vitamin B6 yang dikonsumsi ibu.

3) Ikterus (kadar bilirubin yang tinggi) Bayi prematur menjadi

kuning lebih awal dari pada bayi cukup bulan pada

umumnya.

31
3. Gangguan pernafasan, antara lain sebagai berikut:

1) Sindroma gangguan pernapasan Sindroma gangguan

pernapasan pada bayi prematur adalah perkembangan

imatur pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah

surfaktan pada paru-paru.

2) Asfiksia Dampak kelahiran prematur adalah proses adaptasi

bayi terhadap pernapasan waktu lahir sehingga mengalami

asfiksia waktu lahir dan membutuhan resusitasi.

3) Apneu periodik (henti napas) Organ paru-paru dan susunan

saraf pusat yang belum sempurna menyebabkan bayi

dengan kelahiran prematur berhenti bernapas.

4) Paru-paru belum berkembang Organ paru-paru yang belum

berkembang menyebabkan bayi mengalami sesak napas

(asfiksia) dan membutuhkan resusitasi dengan cepat.

5) Retrolental fibroplasia Penyakit ini ditemukan pada bayi

prematur yang disebabkan oleh gangguan oksigen yang

berlebihan. Kelainan ini sering terjadi pada bayi prematur

dengan berat badan kurang dari 2000 gram dan telah

mendapat oksigen dengan konsentrasi tinggi atau lebih dari

40%.

32
4. Gangguan sistem peredaran darah, antara lain sebagai berikut:

1) Masalah perdarahan Perdarahan pada bayi yang lahir

prematur dapat disebabkan karena kekurangan faktor

pembekuan darah atau karena faktor fungsi pembekuan

darah yang abnormal atau menurun.

2) Anemia Anemia pada bayi prematur dapat terjadi lebih dini

karena disebabkan oleh supresi eritropoesis pasca lahir,

persediaan zat besi janin yang sedikit, serta bertambah

besarnya volume darah sebagai akibat pertumbuhan yang

lebih cepat.

3) Gangguan jantung Gangguan jantung yang sering ditemui

pada bayi prematur adalah patent ductus ateriosus (PDA)

yang menetap sampai bayi berumur 3 hari, terutama pada

bayi dengan penyakit membran hialin. Gangguan jantung

lain yang sering terjadi pada bayi prematur adalah defek

septum ventrikel yang sering dialami oleh bayi prematur

dengan berat badan kurang dari 2500 gram dan masa

gestasinya kurang dari 34 minggu.

4) Gangguan pada otak Gangguan pada otak yang dapat terjadi

pada bayi prematur adalah intraventricular hemorrhage,

yaitu perdarahan intrakranial yang dapat mengakibatkan

masalah neurologis, seperti gangguan mengendalikan otot,

33
 keterlambatan perkembangan, dan kejang. Selain itu, bayi

juga dapat mengalami periventricular leukomalacia (PVL)

yaitu kerusakan dan pelunakan materi putih (bagian dalam

otak yang mentransmisikan informasi antara sel-sel saraf

dan sumsum tulang belakang, juga dari satu bagian otak ke

bagian otak yang lain) yang biasanya terjadi pada bayi

dengan masa gestasi kurang dari 32 minggu.

5) Bayi prematur dengan ikterus Peningkatan kadar bilirubin

dalam darah mengakibatkan perubahan warna kuning pada

kulit, membran mukosa, sklera, dan organ lain pada bayi.

6) Kejang Suatu kondisi yang terjadi pada bayi prematur yang

ditandai dengan adanya tremor dan disertai penurunan

kesadaran, terjadi gerakan yang tidak terkendali pada mulut,

mata, dan anggota gerak lain, serta terjadinya kekakuan

seluruh tubuh tanpa adanya rangsangan.

7) Hipoglikemia Suatu kondisi dimana kadar gula darah bayi

yang rendah dan di bawah normal, yang dapat mengakibatkan

bayi menjadi gelisah dan tremor, apatis, kejang, lemah,

letargis, kesulitan makan, keringat banyak, hipertermi bahkan

henti jantung.

34
5. Gangguan cairan dan elektrolit, antara lain sebagai berikut:

1) Gangguan eliminasi Pada bayi prematur dapat terjadi edema

dan asidosis metabolik karena ginjal yang imatur baik secara

anatomis maupun fisiologis, kerja ginjal yang masih belum

matang, kemampuan membuang sisa metabolisme dan air

yang belum sempurna, serta produksi urine yang sedikit.

2) Distensi abdomen Kelainan ini berkaitan dengan usus bayi

akibat dari motilitas usus yang berkurang, volume lambung

berkurang sehingga waktu pengosongan lambung bertambah,

daya untuk mencerna dan mengabsorbsi zat lemak, laktosa,

vitamin, yang larut dalam lemak dan beberapa mineral

tertentu berkurang. Kerja dari sfingter kardioesofagus yang

belum sempurna memudahkan terjadinya regurgitasi isi

lambung ke esofagus dan mudah terjadi aspirasi.

3) Gangguan pencernaan Saluran pencernaan pada bayi

prematur masih belum berfungsi dengan sempurna sehingga

penyerapan nutrisi masih lemah dan kurang baik. Aktifitas

otot pencernaan masih belum sempurna yang mengakibatkan

pengosongan lambung menjadi berkurang. Bayi prematur

mudah kembung karena stenosis anorektal, atresia ileum,

peritonitis meconium, dan mega colon.

35
4) Gangguan elektrolit Cairan yang diperlukan tergantung dari

masa gestasi, keadaan lingkungan, dan penyakit bayi.

Kebutuhan cairan sesuai dengan kehilangan cairan insensibel,

cairan yang dikeluarkan ginjal dan pengeluaran cairan yang

disebabkan oleh keadaan lain. Pada bayi prematur gangguan

elektrolit dipengaruhi oleh kulit bayi yang tipis, kurangnya

jaringan subkutan dan oleh luasnya permukaan tubuh.

Masalah jangka panjang yang dapat terjadi pada bayi

prematur menurut Proverawati dan Sulistyorini (2019), antara

lain adalah sebagai berikut: 1. Masalah psikis, antara lain adalah

sebagai berikut:

1) Gangguan perkembangan dan pertumbuhan Pada bayi

prematur pertumbuhan dan perkembangan berlangsung lebih

lambat karena berkaitan dengan maturitas otak bayi.

2) Gangguan bicara dan komunikasi Penelitian longitudinal

menunjukkan bahwa terdapat perbedaan dalam hal kecepatan

berbicara antara bayi prematur dan BBLR dengan bayi cukup

bulan dan berat lahir normal (BLN). Pada bayi prematur dan

BBLR kemampuan bicaranya akan terlambat dibandingkan

bayi cukup bulan dengan berat lahir normal sampai usia 6,5

tahun .

36
 3) Gangguan neurologi dan kognisi Gangguan neurologis yang

sering dialami adalah cerebral palsy. Makin kecil usia

kehamilan bayi, maka semakin tinggi resikonya. Gangguan

neurologi lain adalah retardasi mental, MMR (motor mental

retardasi) dan kelainan EEG (dengan atau tanpa epilepsi).

4) Gangguan belajar atau masalah pendidikan Suatu penelitian

longitudinal di negara maju (UK dan Eropa) menunjukkan

bahwa lebih banyak anak dengan riwayat kelahiran prematur

dan BBLR dimasukkan di sekolah khusus. Namun di negara

berkembang sulit untuk menilainya karena faktor kemiskinan

juga dapat mempengaruhi.

5) Gangguan atensi dan hiperaktif Gangguan ini sekarang

dikenal dengan ADD dan ADHD yang termasuk dalam

gangguan neurologi. Penelitian menunjukkan bahwa

gangguan ini lebih banyak terjadi pada bayi prematur dengan

berat badan lahir kurang dari 2041 gram.

2. Masalah fisik antara lain adalah sebagai berikut:

1) Penyakit paru kronis Penyakit paru kronis pada bayi prematur

dapat disebabkan oleh infeksi, kebiasaan ibu yang merokok

selama kehamilan dan radiasi udara lingkungan.

2) Gangguan penglihatan (retinopati) dan pendengaran

Gangguan penglihatan sering dikeluhkan meskipun telah

37
 diberikan terapi oksigen terkendali. Retinopathy of prematury

(ROP) biasanya terjadi pada bayi dengan berat lahir kurang

dari 1500 gram dan masa gestasi kurang dari 30 minggu.

3) Kelainan bawaan (kelainan kongenital) Kelainan bawaan

(kelainan kongenital) adalah kelainan yang terjadi pada

struktur, fungsi maupun metabolisme tubuh bayi saat

dilahirkan. Kelainan kongenital lebih sering ditemukan pada

bayi prematur baik SMK maupun KMK, tapi paling tinggi

pada bayi dengan pertumbuhan intrauterin yang terlambat.

Kelainan yang sering ditemukan adalah kelainan celah bibir

atau langit-langit mulut (sumbing), defek tabung saraf,

kelainan jantung, cerebral palsy, clubfoot, dislokasi panggul

bawaan, hipotiroidisme kongenital, fibrosis kistik, defek

saluran pencernaan, sindroma down, fenilketonuria, sindroma

X yang rapuh, distrofi otot, anemia sel sabit, penyakit tay-

sachs, sindroma alkohol pada janin.

i. Pemeriksaaan Penunjang pada Bayi Prematur

Menurut Nurarif & Kusuma (2020), pemeriksaan penunjang

yang dapat dilakukan pada bayi prematur dan BBLR adalah

sebagai berikut:

38
 1. Jumlah sel darah putih: 18.000/mm3 . Neutrofil meningkat hingga

23.000- 24.000/mm3 hari pertama setelah lahir dan menurun bila

ada sepsis.

2. Hematokrit (Ht): 43%-61%. Peningkatan hingga 65% atau lebih

menandakan polisitemia, sedangkan penurunan kadar

menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal.

3. Hemoglobin (Hb): 15-20 gr/dl. Kadar hemoglobin yang rendah

berhubungan dengan anemia atau hemolisis yang berlebihan.

4. Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl

pada 1-2 hari, dan 12 gr/dl pada 3-5 hari.

5. Destrosix: tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah

kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl dan meningkat 60-70 mg/dl pada

hari ketiga.

6. Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl): dalam batas normal pada awal

kehidupan.

7. Pemeriksaan analisa gas darah.

k. Penatalaksanaan pada Bayi Prematur

Menurut Rukiyah & Yulianti (2020), beberapa

penatalaksanaan atau penanganan yang dapat diberikan pada bayi

prematur adalah sebagai berikut:

39
1. Mempertahankan suhu tubuh dengan ketat. Bayi prematur

mudah mengalami hipotermi, oleh sebab itu suhu tubuhnya

harus dipertahankan dengan ketat.

2. Mencegah infeksi dengan ketat. Bayi prematur sangat rentan

dengan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi

termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi.

3. Pengawasan nutrisi. Reflek menelan bayi prematur belum

sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi harus dilakukan

dengan cermat.

4. Penimbangan ketat. Perubahan berat badan mencerminkan

kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan

tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan

dengan ketat. Kain yang basah secepatnya diganti dengan kain

yang kering dan bersih serta pertahankan suhu tetap hangat.

6. Kepala bayi ditutup topi dan beri oksigen bila perlu.

7. Tali pusat dalam keadaan bersih.

8. Beri minum dengan sonde/tetes dengan pemberian ASI.

Sedangkan menurut Proverawati & Sulistyorini (2020), ada

beberapa penatalaksanaan umum yang dapat dilakukan pada bayi

prematur dan berat badan lahir rendah, yaitu sebagai berikut:

40
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi Bayi prematur akan cepat

mengalami kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia,

karena pusat pengaturan panas badannya belum berfungsi

dengan baik, metabolismenya juga masih rendah, dan

permukaan badan yang relatif luas. Oleh karena itu, bayi

prematur harus dirawat dalam inkubator sehingga panas

tubuhnya dapat sama atau mendekati dengan panas dalam rahim.

Jika tidak ada inkubator, bayi dapat dibungkus dengan kain dan

disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas atau

menggunakan metode kangguru.

2. Pengaturan dan pengawasan intake nutrisi Pengaturan dan

pengawasan intake nutrisi dalam hal ini adalah menentukan

pilihan susu, cara pemberian, dan jadwal pemberian yang sesuai

dengan kebutuhan bayi.

3. Pencegahan infeksi Bayi prematur sangat mudah terserang

infeksi, terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Hal ini

karena kadar immunoglobulin serum bayi prematur masih

rendah, aktivitas bakterisidal neotrofil dan efek sitotoksik

limfosit juga masih rendah serta fungsi imun yang belum

berpengalaman. Oleh karena itu bayi prematur tidak boleh

kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun.

41
 4. Penimbangan berat badan Perubahan berat badan mencerminkan

kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya

tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus

dilakukan dengan ketat.

5. Pemberian oksigen Ekspansi paru yang buruk merupakan

masalah serius bagi bayi prematur dan BBLR akibat tidak

adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2 yang diberikan

sekitar 30%-35% dengan menggunakan head box, karena

konsentrasi O2 yang tinggi dalam waktu lama akan

menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi dan dapat

menimbulkan kebutaan.

6. Pengawasan jalan nafas Terhambatnya jalan nafas dapat

mengakibatkan asfiksia dan hipoksia yang akan berakhir dengan

kematian. Bayi prematur dapat berisiko mengalami serangan

apneu dan defisiensi surfaktan, sehingga tidak dapat

memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya diperoleh

dari plasenta. Oleh karena itu, perlu pembersihan jalan nafas

segera setelah bayi lahir

C. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian pada Bayi Prematur

Pengkajian pada bayi prematur dilakukan dari ujung rambut

hingga ujung kaki, meliputi semua sistem pada bayi. Pengkajian

42
diawali dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan harus

dilakukan dengan teliti (Proverawati & Sulistorini, 2019). Menurut

Surasmi, dkk (2019), pengakajian pada bayi prematur meliputi:

1. Pengkajian umum pada bayi Pengkajian umum pada bayi antara

lain meliputi:

1) Penimbangan berat badan.

2) Pengukuran panjang badan dan lingkar kepala.

3) Mendiskripsikan bentuk badan secara umum, postur saat

istirahat, kelancaran pernapasan, edema dan lokasinya.

4) Mendiskripsikan setiap kelainan yang tampak.

5) Mendiskripsikan tanda adanya penyulit seperti warna pucat,

mulut yang terbuka, menyeringai, dan lain-lain.

2. Masalah yang berkaitan dengan ibu Masalah-masalah tersebut

antara lain adalah hipertensi, toksemia, plasenta previa, abrupsio

plasenta, inkompeten servikal, kehamilan kembar, malnutrisi,

diabetes mellitus, status sosial ekonomi yang rendah, tiadanya

perawatan sebelum kelahiran (prenatal care), riwayat kelahiran

prematur atau aborsi, penggunaan obat-obatan, alkohol, rokok,

kafein, umur ibu yang di bawah 16 tahun atau di atas 35 tahun,

latar pendidikan rendah, kehamilan kembar, kelahiran prematur

sebelumnya dan jarak kehamilan yang berdekatan, infeksi seperti

43
 TORCH atau penyakit hubungan seksual lain, golongan darah dan

faktor Rh.

3. Pengkajian bayi pada saat kelahiran Umur kehamilan biasanya

antara 24 sampai 37 minggu, rendahnya berat badan saat kelahiran

(kurang dari 2500 gram), lapisan lemak subkutan sedikit atau tidak

ada, bayi terlihat kurus, kepala relatif lebih besar dari pada badan

dan 3 cm lebih lebar dibanding lebar dada, nilai Apgar pada 1

sampai 5.

4. Kardiovaskular Pada bayi prematur denyut jantung rata-rata 120-

160/menit pada bagian apikal dengan ritme yang teratur, pada saat

kelahiran kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian

interkostal, yang menunjukkan aliran darah dari kanan ke kiri

karena hipertensi atau atelektasis paru. Pengkajian sistem

kardiovaskuler dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1) Menentukan frekuensi dan irama denyut jantung.

2) Mendengarkan suara jantung.

3) Menentukan letak jantung tempat denyut dapat didengarkan,

dengan palpasi akan diketahui perubahan intensitas suara

jantung.

4) Mendiskripsikan warna kulit bayi, apakah sianosis, pucat

pletora, atau ikterus.

44
 5) Mengkaji warna kuku, mukosa, dan bibir.

6) Mengukur tekanan darah dan mendiskripsikan masa pengisian

kapiler perifer (2-3 detik) dan perfusi perifer.

5. Gastrointestinal

Pada bayi prematur terdapat penonjolan abdomen,

pengeluaran mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam,

reflek menelan dan mengisap yang lemah, tidak ada anus dan

ketidaknormalan kongenital lain. Pengkajian sistem

gastrointestinal pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai

berikut:

1) Mendiskripsikan adanya distensi abdomen, pembesaran

lingkaran abdomen, kulit yang mengkilap, eritema pada

dinding abdomen, terlihat gerakan peristaltik dan kondisi

umbilikus.

2) Mendiskripsikan tanda regurgitasi dan waktu yang

berhubungan dengan pemberian makan, karakter dan jumlah

sisa cairan lambung.

3) Jika bayi menggunakan selang nasogastrik diskripsikan tipe

selang pengisap dan cairan yang keluar (jumlah, warna, dan

pH).

4) Mendiskripsikan warna, kepekatan, dan jumlah muntahan.

45
 5) Palpasi batas hati.

6) Mendiskripsikan warna dan kepekatan feses, dan periksa

adanya darah sesuai dengan permintaan dokter atau ada

indikasi perubahan feses.

7) Mendiskripsikan suara peristaltik usus pada bayi yang sudah

mendapatkan makanan.

6. Integumen

Pada bayi prematur kulit berwarna merah muda atau merah,

kekuning-kuningan, sianosis, atau campuran bermacam warna,

sedikit vernix caseosa dengan rambut lanugo di sekujur tubuh,

kulit tampak transparan, halus dan mengkilap, edema yang

menyeluruh atau pada bagian tertentu yang terjadi pada saat

kelahiran, kuku pendek belum melewati ujung jari, rambut jarang

atau bahkan tidak ada sama sekali, terdapat petekie atau ekimosis.

Pengkajian sistem integumen pada bayi dapat dilakukan dengan

cara sebagai berikut:

1) Menentukan setiap penyimpangan warna kulit, area

kemerahan, iritasi, abrasi.

2) Menentukan tekstur dan turgor kulit apakah kering, halus,

atau bernoda.

3) Mendiskripsikan setiap kelainan bawaan pada kulit, seperti

tanda lahir, ruam, dan lain-lain.

46
 4) Mengukur suhu kulit dan aksila.

7. Muskuloskeletal

Pada bayi prematur tulang kartilago telinga belum tumbuh

dengan sempurna yang masih lembut dan lunak, tulang tengkorak

dan tulang rusuk lunak, gerakan lemah dan tidak aktif atau

letargik. Pengkajian muskuloskeletal pada bayi dapat dilakukan

dengan cara sebagai berikut:

1) Mendiskripsikan pergerakan bayi, apakah gemetar, spontan,

menghentak, tingkat aktivitas bayi dengan rangsangan

berdasarkan usia kehamilan.

2) Mendiskripsikan posisi bayi apakah fleksi atau ekstensi.

3) Mendiskripsikan perubahan lingkaran kepala (kalau ada

indikasi) ukuran tegangan fontanel dan garis sutura.

8. Neurologis

Pada bayi prematur reflek dan gerakan pada tes neurologis

tampak resisten dan gerak reflek hanya berkembang sebagian. Reflek

menelan, mengisap dan batuk masih lemah atau tidak efektif, tidak

ada atau menurunnya tanda neurologis, mata biasanya tertutup atau

mengatup apabila umur kehamilan belum mencapai 25-26 minggu,

suhu tubuh tidak stabil atau biasanya hipotermi, gemetar, kejang dan

mata berputarputar yang bersifat sementara tapi bisa

47
 mengindikasikan adanya kelainan neurologis. Pengkajian neurologis

pada bayi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1) Mengamati atau memeriksa reflek moro, mengisap, rooting,

babinski, plantar, dan refleks lainnya.

2) Menentukan respon pupil bayi.

9. Pernapasan

Pada bayi prematur jumlah pernapasan rata-rata antara 40-60

kali/menit dan diselingi dengan periode apnea, pernapasan tidak

teratur, flaring nasal melebar (nasal melebar), terdengar dengkuran,

retraksi (interkostal, suprasternal, substernal), terdengar suara

gemerisik saat bernapas. Pengkajian sistem pernapasan pada bayi

dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:

1) Mendiskripsikan bentuk dada simetris atau tidak, adanya luka dan

penyimpangan yang lain.

2) Mendiskripsikan apakah pada saat bayi bernapas menggunakan

otototot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, atau

subternal, retraksi interkostal atau subklavikular.

3) Menghitung frekuensi pernapasan dan perhatikan teratur atau

tidak.

48
 4) Auskultasi suara napas, perhatikan adanya stridor, crackels,

mengi, ronki basah, pernapasan mendengkur dan keimbangan

suara pernapasan.

5) Mendiskripsikan sura tangis bayi apakah keras atau merintih.

6) Mendiskripsikan pemakaian oksigen meliputi dosis, metode, tipe

ventilator, dan ukuran tabung yang digunakan.

7) Tentukan saturasi (kejenuhan) oksigen dengan menggunakan

oksimetri nadi dan sebagian tekanan oksigen dan karbondioksida

melalui oksigen transkutan (tcPO2) dan karbondioksida

transkutan (tcPCO2).

10. Perkemihan

Pengkajian sistem pekemihan pada bayi dapat dilakukan

dengan cara mengkaji jumlah, warna, pH, berat jenis urine dan hasil

laboratorium yang ditemukan. Pada bayi prematur, bayi berkemih 8

jam setelah kelahirandan belum mampu untuk melarutkan ekskresi

ke dalam urine.

11. Reproduksi

Pada bayi perempuan klitoris menonjol dengan labia mayora

yang belum berkembang atau belum menutupi labia minora. Pada

bayi lakilaki skrotum belum berkembang sempurna dengan ruga

yang kecil dan testis belum turun ke dalam skrotum.

49
 12. Temuan sikap

Tangis bayi yang lemah, bayi tidak aktif dan terdapat tremor.

b. Diagnosa Keperawatan yang Sering Terjadi pada Bayi Prematur

Diagnosa keperawatan dibuat setelah dilakukan pengkajian. Beberapa

diagnosis dapat ditetapkan untuk semua bayi, tetapi diagnosis tertentu

ditetapkan sesuai dengan hasil pengkajian yang ditemukan (bervariasi sesuai

kondisi bayi). Masalah yang lazim muncul atau diagnosa keperawatan yang

sering muncul pada bayi prematur berdasarakan SDKI,SIKI,SLKI adalah

sebagai berikut:

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot

pernafasan dan penurunan ekspansi paru.

2. Ketidakadekuatan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas.

3. Disfungsi motalitas gastrointestinal berhubungan dengan ketidakadekuatan

aktivitas peristaltik di dalam sistem gastrointestinal.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan menerima nutrisi.

5. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan penurunan

jaringan lemak subkutan.

6. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak adekuat.

50
 7. Ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak terkonjugasi dalam

sirkulasi

c. Intervensi Keperawatan pada Bayi Prematur

Perencanaan keperawatan untuk bayi prematur dan bayi berisiko tinggi

lainnya bergantung pada diagnosis masalah kesehatan yang menempatkan bayi

pada kondisi risiko tinggi. Rencana atau intervensi keperawatan pada bayi

prematur berdasarkan SDKI,SLKI,SIKI adalah sebagai berikut:

1. Diagnosa : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-

otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas

dalam kondisi bebas atau paten dan pola nafas mejadi efek

Kriteria Hasil :

1) Suara nafas bersih, tidak ada sianosis, tidak ada dispneu, bayi mampu

bernapas dengan mudah.

2) Irama nafas teratur, frekuensi pernafasan dalam batas normal (30-40

kali/menit pada bayi), tidak ada suara nafas abnormal.

3) Tanda-tanda vital dalam batas normal. Nadi : 120-130 kali/menit

Tekanan darah : 70-90/50 mmHg Suhu : 36,6˚C-37,2˚C Pernafasan : 30-

40 kali/menit

51
Intervensi :

Airway Management

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

2) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas bantuan.

3) Lakukan suction bila perlu.

4) Auskulatasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan.

5) Monitor respirasi dan status O2.

Oxygen Therapy

1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.

2) Pertahankan jalan nafas yang paten.

3) Atur peralatan oksigenasi.

4) Monitor aliran oksigen.

5) Pertahankan posisi pasien.

6) Observasi adanya tanda-tanda distres respirasi seperti retraksi, takipneu,

apneu, sianosis.

Vital Sign Monitoring

1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan.

2) Monitor frekuensi dan kualitas nadi.

52
 3) Monitor frekuensi dan irama pernafasan.

4) Monitor suara paru.

5) Monitor pola pernapasan abnormal.

6) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.

7) Monitor adanya sianosis perifer.

8) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

2. Diagnosa : Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam bayi dapat

diberikan minum ASI dengan efektif.

Kriteria Hasil:

1) Tetap mempertahankan laktasi.

2) Perkembangan dan pertumbuhan bayi dalam batas normal.

3) Kemampuan penyedia perawatan dalam melakukan penghangatkan,

pencairan, dan penyimpanan ASI secara aman.

4) Berat badan bayi bertambah 20-30 gram/hari.

5) Tidak ada respon alergi sistemik pada bayi.

6) Status respirasi seperti jalan napas, pertukaran gas, dan ventilasi napas bayi

adekuat.

53
 7) Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal. Nadi : 120-130 kali/menit

Tekanan darah : 70-90/50 mmHg Suhu : 36,6˚C-37,2˚C Pernafasan : 30-40

kali/menit

Intervensi : Bottle Feeding

1) Posisikan bayi semi fowler.

2) Letakkan pentil dot di atas lidah bayi.

3) Monitor atau eveluasi reflek menelan sebelum memberikan susu.

4) Tentukan sumber air yang digunakan untuk mengencerkan susu formula

yang kental atau dalam bentuk bubuk.

5) Pantau berat badan bayi setiap hari.

6) Bersihkan mulut bayi setelah bayi diberikan susu.

Lactation Suppression

1) Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahanan

keberhasilan proses pemberian ASI.

2) Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara

manual atau elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI.

3. Diagnosa : Disfungsi motalitas gastrointestinal berhubungan dengan

ketidakadekuatan aktivitas peristaltik di dalam sistem gastrointestinal.

54
Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam fungsi pencernaan

dapat berfungsi secara efektif.

Kriteria Hasil:

1) Tidak ada distensi abdomen.

2) Peristaltik usus dalam batas normal (3-5 kali/menit pada bayi).

3) Frekuensi, warna, konsistensi, dan banyaknya feses dalam batas normal

(frekuensi BAB normal pada bayi 3-4 kali dengan warna feses

kekuningan dan ukuran ampas minimal 2,5 cm, konsistensi lunak, tidak

keras dan tidak kering).

4) Tidak ada darah di feses. 5) Tidak terjadi diare dan tidak muntah.

Intervensi :

1) Monitor tanda-tanda vital.

2) Monitor status cairan dan elektrolit.

3) Monitor bising usus.

4) Catat intake dan output secara akurat.

5) Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran

mukosa kering, sianosis, jaundice).

6) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah zat gizi yang dibutuhkan.

55
 7) Pasang NGT atau OGT jika diperlukan.

8) Monitor warna dan konsistensi dari naso gastric output atau oral gastric

output.

9) Monitor terjadinya diare.

4. Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan ketidakmampuan menerima nutrisi.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam asupan

nutrisi berupa makanan dan cairan dalam keadaan seimbang dan tidak ada

penurunan berat badan.

Kriteria Hasil:

1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan (berat badan

bertambah 20-30 gram/hari).

2) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi (pada usia 2 minggu kebutuhan nutrisi

mencapai 150 cc/kgbb/hari)

3) Menunjukkan peningkatan fungsi mengisap dan menelan.

4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti. Intervensi : Nutrition

Management

1) Kaji adanya alergi.

2) Kaji kesiapan bayi untuk menyusu langsung pada ibu.

56
3) Berikan nutrisi secara parenteral jika diperlukan.

4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan bayi.

5) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.

Nutrition Monitoring

1) Monitor adanya penurunan berat badan.

2) Monitor terjadiya kulit kering dan perubahan pigmentasi.

3) Monitor turgor kulit.

4) Monitor kekeringan dan kusam pada rambut.

5) Monitor terjadinya muntah.

6) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht.

7) Monitor pertumbuhan dan perkembangan bayi.

8) Monitor terjadinya pucat, kekeringan, dan kemerahan pada jaringan

konjungtiva.

9) Monitor kalori dan intake nutrisi.

10) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

11) Catat jika lidah berwarna magenta atau merah tua.

57
5. Diagnosa : Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan

penurunan jaringan lemak subkutan.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

termoregulasi bayi menjadi seimbang.

Kriteria Hasil:

1) Suhu badan dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C).

2) Tanda-tanda vital dalam batas normal. Nadi : 120-130 kali/menit Tekanan

darah : 70-90/50 mmHg Suhu : 36,6˚C-37,2˚C Pernafasan : 30-40

kali/menit

3) Hidrasi adekuat.

4) Tidak menggigil.

5) Gula darah dalam batas normal (> 45 mg/dL).

6) Kadar bilirubin dalam batas normal (0,3-1,0 mg/dL).

Intervensi :

1) Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal (36,6˚C-37,2˚C).

2) Pantau suhu tubuh bayi sampai stabil.

3) Pantau tanda-tanda vital dengan tepat.

4) Pantau warna dan suhu kulit.

58
 5) Pantau dan laporkan adanya tanda hipotermi dan hipertermi.

6) Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi.

7) Tempatkan bayi pada inkubator atau infant warmer.

8) Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan

kebutuhan.

9) Monitor suhu minimal tiap 2 jam.

10) Gunakan matras sejuk dan mandikan bayi dengan air hangat untuk

menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat.

6. Diagnosa : Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak

adekuat.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam tidak terdapat tanda-

tanda terjadinya infeksi.

Kriteria Hasil :

1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.

2) Jumlah leukosit dalam batas normal (9000-12.000/mm3).

Intervensi : Infection Control

1) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

2) Pertahankan teknik isolasi pada pasien yang berisiko.

59
3) Batasi pengunjung bila perlu.

4) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum berkunjung

dan setelah berkunjung.

5) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.

6) Pertahankan lingkungan aseptik selama tindakan pemasangan alat.

7) Ganti IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk

umum.

8) Tingkatkan intake nutrisi dan berikan terapi antibiotik bila perlu.

Infection Protection

1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.

2) Monitor hitung granulosit, WBC.

3) Monitor kerentanan terhadap infeksi.

4) Berikan perawatan kulit pada area epidema.

5) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.

6) Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.

7) Tingkatkan masukan cairan.

8) Laporkan kecurigaan infeksi.

9) Laporkan kultur positif

60
7. Diagnosa : Ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak terkonjugasi

dalam sirkulasi.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam bayi tidak

mengalami ikterus.

Kriteria Hasil :

1) Menyusui secara mandiri.

2) Tetap mempertahankan laktasi.

3) Pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam batas normal.

4) Berat badan bayi bertambah 20-30 gram/hari.

5) Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal. Nadi : 120-130 kali/menit

Tekanan darah : 70-90/50 mmHg Suhu : 36,6˚C-37,2˚C Pernafasan : 30-40

kali/menit

6) Kadar glukosa darah dapat terkontrol atau dalam batas normal (> 45 mg/dL).

7) Status nutrisi adekuat.

8) Kontrol resiko proses infeksi.

9) Kadar bilirubin dalam batas normal (0,3-1,0 mg /dL).

Intervensi :

Phototherapy: Neonate

61
1) Kaji riwayat ibu dan bayi untuk faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia

(misalnya ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis, prematur, mal

presentasi).

2) Amati tanda-tanda ikterus.

3) Intruksikan pada keluarga tentang tindakan fototerapi.

4) Berikan penutup mata untuk mengurangi tekanan yang berlebihan saat

fototerapi.

5) Lepas penutup mata setiap 4 jam atau ketika lampu mati.

6) Berikan susu pada bayi 8 kali per hari atau instruksikan pada ibu untuk

menyusui sebanyak delapan kali per hari.

7) Timbang berat badan bayi setiap hari.

8) Amati tanda-tanda dehidrasi (misalnya depresi fontanel, turgor kulit

mengerut, kehilangan berat badan).

9) Mengevaluasi status neurologis setiap 4 jam.

10) Mengontrol tingkat bilirubin serum.

11) Ubah posisi bayi setiap 4 jam.

12) Monitor tanda-tanda vital bayi.

13) Periksa intensitas lampu fototerapi setiap hari.

14) Tempatkan lampu fototerapi di atas bayi dengan tinggi yang sesuai

62
 15) Pantau keadaan mata bayi.

d. Implementasi Keperawatan pada Bayi Prematur

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan dimana

tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan

dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi dari

rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses

keperawatan. Implementasi mencakup melakukan, membantu atau

mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan

perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien. Selama

implementasi, perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan

dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan. (Potter &

Perry, 2018).

Menurut Surasmi, dkk (2019), maturitas sistem organ merupakan syarat

bagi bayi untuk mampu beradaptasi dengan lingkungan di luar rahim. Bayi

berisiko tinggi mengalami gangguan pada salah satu atau lebih fungsi sistem

organ sehingga dapat menghambat kemampuan bayi untuk beradaptasi dengan

lingkungan di luar rahim. Bayi prematur atau berat badan lahir rendah sistem

organnya belum matur sehingga dapat mengalami kesulitan untuk beradaptasi

dengan lingkungan. Oleh karena itu, bayi risiko tinggi seperti bayi prematur

sangat membutuhkan perhatian dan perawatan intensif karena keadaan bayi

yang belum matang secara anatomis dan fisiologis dapat menyebabkan

munculnya berbagai masalah kesehatan hingga menyebabkan kematian.

63
 Berikut adalah implementasi keperawatan yang dapat dilakukan terhadap bayi

prematur dan bayi berisiko tinggi lainnya:

1. Bantuan penapasan.

2. Mengupayakan suhu lingkungan yang netral.

3. Pencegahan infeksi.

4. Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi.

5. Penghematan energi.

6. Perawatan kulit.

7. Pemberian obat.

8. Pemantauan data fisiologis.

e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan cara

melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai

atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat harus memiliki pengetahuan

dan kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi keperawatan,

kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta

kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan dengan kriteria

hasil (Hidayat, 2018).

64
 Menurut Nursalam (2019), pada tahap evaluasi ini terdiri dari dua

kegiatan yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses

perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan evaluasi

dengan target tujuan yang diharapkan (evaluasi hasil).

1. Evaluasi proses (evalusi formatif)

Fokus pada evaluasi ini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan

hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi ini harus

dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan

untuk membantu menilai efektifitas intervensi tersebut. Metode

pengumpulan data evaluasi ini menggunakan analisis rencana asuhan

keperawatan, open chart audit, pertemuaan kelompok, wawancara,

observasi, dan menggunakan form evaluasi. Sistem penulisaanya dapat

menggunakan sistem SOAP.

2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif)

Fokus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada perubahan

perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan.

Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.

Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel, dan efisien. Metode

pelaksanaannya terdiri dari close chart audit, wawancara pada pertemuan

terakhir asuhan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga.

65
D. Intervensi Inovasi Protokol oromotor

a. Pengertian Protokol oromotor

Oral motor adalah koordinasi dan pergerakan jaringan keras,

jaringan lunak, sistem vaskular, dan kontrol saraf daerah wajah dan

mulut yang membentuk fungsi oral motor. Koordinasi struktur ini

sangat penting dalam fungsi berbicara, mengunyah, dan menelan

dengan berbagai macam tekstur makanan. Meskipun sistem ini lebih

maju dibandingkan dengan sistem motorik lainnya (merespons

terhadap rangsangan sentuhan sejak minggu ketujuh kehamilan),

penyempurnaan lengkap kemampuan tersebut tercapai hingga usia

enam atau tujuh tahun.

Oral motor atau stimulasi oral didefinisikan sebagai stimulasi

sensoris pada bibir, rahang, lidah, palatum lunak, faring, laring, dan

otot yang respirasi yang berpengaruh didalam mekanisme

orofaringeal. Stimulasi sensoris pada struktur oral ini dapat

meningkatkan kemampuan struktur oral dalam proses menghisap

(sucking) dan menelan (swallow) (Lyu, tian-chan, zhang , 2018)

b. Manfaat orol motor

Pemberian stimulasi oral bermanfaat untuk perkembangan

kemampuan menghisap, meningkatkan sistem pencernaan dan

berpotensi mengurangi lama waktu perawatan di rumah sakit

setelah di berikan stimulasi ini bertujuan memfasilitasi refleks

hisap, memperbaikin tonus dan gerakan pada organ sekitar mulut

66
 misalnya bibir dan pipi. Ketika bayi sudah mampu mentoleransi

stimulasi tambahan seperti olfactory dan pengenalan puting susu

ibu.

c. Langkah-Langkah Stimulasi oral

a. Mencuci Tangan

Gambar 2.1

Langkah mencuci tangan

Sumber:
https://rsud.tangerangkota
.go.id/a/ayoo-cuci-tangan-
6-langkah

Gambar 2.2
Langkah Stimulasi Oral

Sumber:
https://bintanghatibunda.
wordpress.com/2017/07/2
6/tutorial-massage-dan-
oromotor-untuk-
merangsang-kemampuan-
bicara-anak/

1. Pijat pipi anak memutar ke arah atas 5-7 kali

67
2. Tarik bagian bawah hidung ke arah bawah
tulang pipi sampai bawah telinga 3-5 kali. 

3. Tarik bagian atas bibir ke arah samping

bawah. Tarik bagian bawah bibir bawah ke
arah pipi 3-5 kali. 

4. Pijat/ tekan titik warna putih, merah, biru,

kuning dan hitam selama 3 kali putaran
bersamaan kanan dan kiri (warna yang sama). 

68
 5. Pijat memutar dengan jari telunjuk mulai dari
kanan titik warna putih, merah, biru, dan
seterusnya sampai ketemu titik putih lagi.
lakukan 3 kali putaran.

6. Pijat memutar bagian pangkal rahang

atas/ bawah telinga dan bagian pelipis 3
kali (bagian yang bergerak saat
membuka mulut). Yang bagian
bawahnya bukan pipi ya bun. tapi bawah
telinga. 

69
 7. Pijat/ tekan bagian titik dari mulai bawah
telinga, sampai ke bawah dagu
bersamaan kanan dan kiri 3 kali. 

BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

A. Pengkajian Kasus

Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 1 Juni 2022 dengan menggunakan

format pengkajian keperawatan

1. Identitas Klien

Nama : By. Ny. F

Tanggal Lahir : 22 Mei 2022

Umur : 11 hari

No MR : 23xxxx

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 1550gram

Diagnosa Medis : BBLSR, KB, SMK, SC Gamelly, RDS

2. Keluhan utama

a. Saat Masuk RS :

Bayi baru lahir secara Sectio Sesaria atas indikasi gamelly dan

kontraksi

70
 b. Saat Pengkajian :

Pada saat pengkajian By. Ny. F berusia 11 hari saat dirawat di

NICU di dalam inkubator, dengan keadaan umum sedang, tampak

sianosis, menggunakan NCPAP , bayi menangis lemah, gerakan

sedikit aktif.

c. Alasan Di Rawat Di NICU :

Pada By. Ny. F baru lahir secara sectio sesaria atas dasar indikasi

gamelly dan kontraksi. By. Ny. F lahir dengan berat badan 1620

gram, tampak sianosis dan terdapat hipersaliva.

3. Primary Survey

Airway : Pada By. Ny. F menggunakan ventilator, tidak ada

sumbatan jalan napas, tidak ada benda asing pada

jalan napas, FIO2 40% SPO2 98%

Breathing : Pada By. Ny. F didapatkan RR : 42x/menit, SPO2 :

98%, FIO2 : 40%, Peep : 6, Mode : NIVPS, terdapat

retraksi dada

Circulation : Pada By. Ny. F didapatkan Temp : 37°C, CRT : <2

detik. Akral teraba hangat, HR :142x/menit,

Terdapat kemerahan pada bagian bokong bayi

dengan derajat ruam 1 (ringan)

Fluid : Pada By. Ny. F mendapatkan infus D10%

8ml/jam, Bayi minum ASI sebanyak 20ml

71
4. Secondary Survey

Brain : Neonatal Infant Pain Scale

Tanggal
Parameter Skala Skor
1/6/22
Santai 0
Ekspresi Wajah 0
Meringis 1
Tidak menangis 0
Merengek
1
Menangis merintih 1
Menangis
2
melengking
Santai 0
Pola bernapas Perubahan pola 1
1
bernafas
Santai 0
Lengan 0
Fleksi ekstensi 1
Santai 0
Kaki 0
Fleksi ekstensi 1
Tertidur
Keadaan 0
terbangun 0
rangsangan
Rewel 1
Total Skor 2

Breathing : Pada By. Ny. F terdapat Pola napas cepat, RR

42x/menit, Terlihat sianosis, Terpasang

ventilator

72
 Blood : RR 42x/menit Tidak terjadi pendarahan, Tidak

dapat dikaji nyeri dada, Tidak ada edema, CRT

<2 detik, Akral teraba Hangat

Bladder : Pada By. Ny. F, Buang air kecil dan buang air

besar secara spontan dan masih menggunakan

pempers

Bowel : Pada By. Ny. F dengan Berat badan lahir 1620

gram, Berat badan sekarang 1550 gram, Panjang

badan 40 cm, Lingkar kepala 27 cm, Lingkar

dada 25,5 cm, Lingkar perut 22 cm, LILA 8 cm,

mendapatkan diet ASI dengan dot sebanyak

20ml

Bone : Pada By. Ny. F Tidak ditemukan adanya edema,

Tidak ada patah tulang, Bayi bergerak sedikit

aktif

5. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboatorium pada tanggal 30 mei 2022

Pemeriksaan darah Hasil Satuan Nilai normal

lengkap

Hemoglobin 13.7 g/dl 14.9 - 23.7

Hematokrit 39.1 % 47.0 - 75.0

MCV 100.0 fL 81.0 - 99.0

MCH 34.9 pg 27.0 - 31.0

73
 Monosit 3.07 10^3/uL 0.16 - 1.00

Monosit% 21.3 % 3.0 - 9.0

Eosinofil 1.08 10^3/uL 0.00 - 0.80

Eosinofil% 7.5 % 0.0 - 7.0

Basofil 0.41 10^3/uL 0.00 - 0.20

Basofil% 2.9 % 0.0 - 1.0

Bilirubin total 7.61 mg/dl 0.30 - 1.20

Bilirubin direk 0.53 mg/dl 0.10 - 0.30

Natrium 131 mmol/l 135 - 145

Chlorida 111 mmol/l 98 - 108

6. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Pada By. Ny. F untuk bentuk kepala normal, rambut

tebal dan halus, tidak ada benjolan dan lesi pada kepala,

tidak ada kelenjar tiroid. lingkar kepala 27cm

Mata : Pada saat pengkajian By. Ny. F mata tidak strambismus,

alis mata bersih, tidak ada edema, pupil isokor, dan

terdapat refleks cahaya pada mata kanan & kiri positif

Telinga : Pada By. Ny. F telinga simetris, tidak terdapat serumen

Hidung : Pada By. Ny. F bentuk hidung simetris, terpasang o2

CPAP, nyeri ringan,terdapat otot bantu napas retraksi

dinding dada

Mulut : Pada By. Ny. F mukosa bibir terlihat kering, gigi belum

tumbuh,dan tidak ada faringitis dan ada reflek rooting

74
 Jantung

a. Inspeksi : Pada saat pengkajian ictus cordis nampak di

ics mid klavikula

b. Perkusi : Pada saat pengkajian terdapat suara redup saat

diperkusi

c. Palpasi : terdapat ictus cordis teraba ics 4 Pada saat

pengkajian

d. Auskultasi : terdapat bunyi s1 s2 tunggal, HR 142x/menit

Paru-paru

a. Inspeksi : terdapat pernafasan cepat, menggunakan otot

bantu napas, lingkar dada 24 cm, retraksi dada

ringan

b. Perkusi : terdapat suara sonor saar diperkusi

c. Palpasi : dinding dada elastis, puting susu tampak

belum terbentuk

d. Auskultasi : suara napas terdengar ronchi

Abdomen

a. Inspeksi : Pada saat pengkajian tidak ditemukan ada

distensi abdomen

b. Perkusi : terdengar suara timpani saat diperkusi

c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan ataupun kelinan pada

abdomen pasien

d. Auskultasi : terdengar suara peristaltik usus

75
 Ekstremitas

a. Atas : Pada saat pengkajian By. Ny. F gerakan ototnya

masih lemah

b. Bawah : Pada saat pengkajian By. Ny. F gerakannya sedikit

aktif

7. Terapi

Infus D 10% 10ml/jam

Injeksi cefotaxiem 2 x 75mg (jam 09.00 dan 21.00)

Injeksi Gentamicin 1 x 6mg (jam 12.00)

8. Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : -
DO :
- bayi menggunakan
otot bantu pernafasan
- terdapat ritraksi
diding dada Kelemahan otot Gangguan Ventilasi
- menggunakan O2 pernafasan Spontan
NCPAP
- FiO2 21%
- PEEP 5
- RR : 42x/menit
- Saturasi 98%
2. DS: - Ketidakadekuatan Menyusui tidak
DO: refleks hisap efektif
- Pada saat menyusui bayi
tidak melekat pada
payudara ibu
- Grade oro motor <10/
menit
- BAK 4 kali sehari

76
 - bayi menghisap tidak
terus menerus

3 DS : -
DO :
- Terdapat kemerahan
pada bagian bokong
bayi
- Derajat ruam popok
1 (ringan) Gangguan integitas
Kelembaban
- Bayi menggunakan kulit/jaringan
pempers
4. DS : - Perawat
mengatakan bayi
terpasang umbilical
selama

DO :

- Berat badan 1360

gram (BBLR)
- Bayi dalam Efek prosedur
inkubator Risiko infeksi
Invasif
- Bayi terpasang
umbilical catheter
- Bayi terpasang infus
- Bayi terpasang OGT
- Bayi terpasang
Ventilator
- Terdapat kemerahan
pada bagian pipi bayi
dan bokong bayi

77
5 DS : -
DO :
- Suhu tubuh 37°C
- Akral teraba hangat
- Bayi dalam
inkubator dengan
suhu 34°C
- Berat badan 1550
gram
- Kulit bayi keriput Berat badan lahir
- Lemak pada tubuh rendah Risiko Hipotermi
bayi sedikit
- Tubuh bayi kurus
dan kecil
6 DS : -
DO :
- Bayi dalam
inkubator
Usia <2 tahun Risiko jatuh
- Skor humpty dumpty
14
- gerakan otot lemah
- gerakan sedikit aktif

9. Diagnosa Keperawatan

a. Ganggguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernapasan

b. Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan refleks hisap bayi

c. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d kelembaban

78
d. Risiko infeksi d.d peningkatan paparan organisme patogen

lingkungan

e. Risiko hipotermi d.d berat badan lahir rendah

f. Risiko jatuh d.d usia <2 tahun

79
 10. Rencana Intervensi Keperawatan

Tabel 3.2 Rencana Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1. Ganggguan ventilasi Ventilasi Spontan Dukungan Ventilasi
spontan b.d (L.01007) (I.01002)
kelelahan otot Setelah dilakukan Observasi
pernapasan tindakan keperawatan 1.1 Identifikasi
selama 3 x 8 jam adanya kelelahan
diharapkan ventilasi otot bantu nafas
spontan meningkat 1.2 Identifikasi efek
dengan kriteria hasil : perubahan posisi
1. Penggunaan otot terhadap status
bantu napas dari pernapasan
skala (3) menjadi 1.3 Monitor status
skala (4) respirasi dan
2. Dispnea dari skala oksigenasi (mis.
(3) menjadi skala frekuensi dan
(4) kedalaman
Keterangan : napas,
(1) Meningkat penggunaan otot
bantu napas, bunyi
(2) Cukup Meningkat napas tambahan,
saturasi oksigen)
(3) Sedang
Terapeutik
(4) Cukup Menurun 1.4 Pertahankan
kepatenan jalan
(5) Menurun napas
1.5 Berikan posisi
semi Fower atau
Fowler
1.6 Fasilitasi
mengubah posisi
senyaman
mungkin
1.7 Berikan
oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis.
nasal kanul,
masker wajah,
masker
rebreathing atau
non rebreathing)
1.8 Gunakan bag-

80
 valve mask, jika
perlu
Edukasi
1.9 Ajarkan
mengubah posisi
secara mandiri
Kolaborasi
1.10 Kolaborasi
pemberian
bronkhoditator,
jika perlu
2. Menyusui tidak Status menyusui Edukasi menyusui
efektik berhubungan (I.12393)
dengan (L.03029) observasi
ketidakadekuatan 2.1 identifikasi kesiapan
refleks hisa bayi Setelah dilakukan dan kemampuan
menerima informasi
tindakan keperawatan 2.2 identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui
selama 3x24 jam, dan pemberian oro
motor
diharapkan refleks hisap terapeutik
2.3 sediakan materi dan
bayi meningkat dengan media pendidikan
kesehatan
kriteria hasil : 2.4 jadwalka pendidikan
kesehatan sesuai
- Hisapan bayi 2 (cukup kesepakatan
2.5 berikan untuk bertanya
menurun) menjadi 5 2.6 libatkan sistem
dukungan
meningkat suami,keluarga,tenaga
kesehatan
Keterangan : edukasi
2.6 berikan konseling
1. Menurun menyusui
2.7 jelaskan manfaat oro
2. cukup menurun motor pada bayi dan
ibu
3. sedang 2.8 ajarkan 7 gerakan oro
motor
4.cukup meningkkat

5. meningkat

81
3. Gangguan integritas Integritas Kulit dan Perawatan Integritas
kulit/jaringan b.d Jaringan (L.14125) Kulit (I.11353)
kelembaban Setelah dilakukan Terapeutik
tindakan keperawatan 2.1 Ubah posisi tiap 2
selama 3 x 8 jam jam jika tirah
diharapkan integritas baring
kulit dan jaringan 2.2 Lakukan
meningkat dengan pemijatan pada
kriteria hasil : area penonjolan
1. Kemerahan skala tulang, jika pertu
dari (4) menjadi 2.3 Bersihkan perineal
skala (5) dengan air hangat,
Keterangan : terutama selama
(1) Meningkat periode diare
2.4 Gunakan produk
(2) Cukup Meningkat berbahan
petrolium atau
(3) Sedang
minyak pada kulit
(4) Cukup Menurun kering
2.5 Gunakan produk
(5) Menurun berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitif
2.6 Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
Edukasi
2.7 Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
lotion, serum)
2.8 Anjurkan minum
air yang cukup
2.9 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
2.10 Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
2.11 Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya
3. Risiko infeksi d.d Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi

82
 peningkatan (L.14137) (I.14539)
paparan organisme Setelah dilakukan Observasi
patogen lingkungan tindakan keperawatan 3.1 Monitor tanda dan
selama 3 x 8 jam gejala infeksi
diharapkan tingkat lokal dan sisterik
infeksi menurun dengan Terapeutik
kriteria hasil : a. Batasi jumlah
1. Kemerahan skala pengunjung
dari (4) menjadi b. Berikan perawatan
skala (5) kulit pada area
Keterangan : edema
(1) Meningkat c. Cuci tangan
sebelum dan
(2) Cukup Meningkat sesudah kontak
dengan pasien dan
(3) Sedang
lingkungan pasien
(4) Cukup Menurun d. Pertahankan
teknik aseptik
(5) Menurun pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
3.6 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
3.7 Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
3.8 Ajarkan etika
batuk
3.9 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
3.10 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
3.11 Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
3.12 Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
4. Risiko hipotermi d.d Termoregulasi Manajemen Hipotermia
berat badan lahir (L.14134) (I.14507)
rendah Setelah dilakukan Observasi

83
tindakan keperawatan 4.1
Monitor suhu
selama 3 x 8 jam tubuh
diharapkan 4.2 Identifikasi
termoregulasi membaik penyebab
dengan kriteria hasil : hipotermia (mis,
1. Suhu tubuh dari terpapar suhu
skala (4) menjadi lingkungan
skala (5) rendah, pakaian
2. Suhu kulit dari tipis, kerusakan
skala (4) menjadi hipotalamus,
skala (5) penurunan laju
Keterangan : metabolisme,
(1) Memburuk kekurangan lemak
subkutan)
(2) Cukup Memburuk 4.3 Monitor tanda dan
gejala akibat
(3) Sedang
hipotermia
(4) Cukup Membaik (Hipotermia
ringan: takipnea,
(5) Membaik disartria,
menggigil,
hipertensi,
diuresis;
Hipotermia
sedang: aritmia,
hipotensi, apatis,
koagulopati,
refleks menurun;
Hipotermia berat:
oliguria, refleks
menghilang,
edema par, asam-
basa abnormal)
Terapeutik
4.4 Sediakan
lingkungan yang
hangat (mis. atur
suhu ruangan,
inkubator)
4.5 Ganti pakaian
dan/atau linen
yang basah
4.6 Lakukan
penghangatan
pasif (mis.
selimut, menutup

84
 kepala, pakaian
tebal)
4.7 Lakukan
penghangatan
aktif eksternal
(mis. kompres
hangat, botol
hangat, selimut
hangat, perawatan
metode kangguru)
4.8 Lakukan
penghangatan
aktif internal (mis.
infus cairan
hangat, oksigen
hangat, lavase
peritoneal dengan
cairan hangat)
Edukasi
4.9 Anjurkan
makan/minum
hangat
5. Risiko jatuh d.d usia Keamanan lingkungan Pencegahan Jatuh
<2 tahun rumah (L.14126) (I.14540)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 5.1 Identifikasi fakior
selama 3 x 8 jam risiko jatuh (mis.
diharapkan keamanan usia >65 tahun,
lingkungan rumah penurunan tingkat
meningkat dengan kesadaran, defisit
kriteria hasil : kognitif, hipotensi
1. Keamanan kunci ortostatik,
pada pintu dari gangguan
skala (4) menjadi keseimbangan,
skala (5) gangguan
2. Pemasangan penglihatan,
handrail dari skala neuropati)
(4) menjadi skala 5.2 Identifikasi risiko
(5) jatuh setidaknya
Keterangan : sekali setiap shift
(1) Menurun atau sesuai dengan
kebijakan institusi
(2) Cukup Menurun 5.3 Identifikasi faktor
lingkungan yang
(3) Sedang
meningkatkan
risiko jatuh (mis.

85
(4) Cukup Meningkat lantai licin,
penerangan
(5) Menurun kurang)
5.4 Hitung risiko jatuh
dengan
menggunakan
skala (mis. Fall
Morse Scale,
Humpty Dumpty
Scale), jika pertu
Terapeutik
5.5 Orientasikan
ruangan pada
pasien dan
keluarga
5.6 Pastikan roda
tempat tidur dan
kursi roda selaiu
dalam kondisi
terkunci
5.7 Pasang handrail
tempat tidur
5.8 Atur tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah
5.9 Tempatkan pasien
berisiko tinggi
jatuh dekat dengan
pantauan perawat
dari nurse station
Edukasi
5.10 Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
5.11 Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil uniuk
memanggil
perawat

86
 11. Intervensi Inovasi

Tabel 3.3 Intervensi Inovasi

No. Diagnosa Intevensi Inovasi Intervensi

Keperawatan
1. menyusui tidak Penggunaan Pengkajian
efektif penerapan protokol 1. Kaji tanda & gejala spesifik
berhubungan oro motor untuk yang ada pada klien (apakah
dengan meningkatkan refleks adanya refleks hisap)
ketidakadekuata hisap bayi By. Ny. F 2. Catat hasil temuan pada
n refleks hisap dilakukan pada lembar observasi untuk
bayi tanggal : mengetahui refleks hisap
- 1 Juni 2022 Fase Kerja
pukul 09.00 dan 3. Mempersiapkan alat dan
pukul 13.00 bahan yang akan digunakan
- 2 Juni 2022 (handscoon steril, tisu kering)
pukul 09.00 dan 4. Cuci tangan dengan
pukul 13.00 menggunakan sabun dan air
- 3 Juni 2022 mengalir
pukul 09.00 dan 5. Membaca basmalah sebelum
13.00 melakukan tindakan
intervensi
6. Memposisikan bayi agar
lebih nyaman
7. Menggunakan handscoon
steril
8. pijat pipi bayi memutar ke
arah atas 5-7,
9. tarik bagian bawah hidung
pipi sampai bawah telinga 3-5
kali,
10. tarik bagian atas bibir ke

87
 11. arah samping bawah ke
arah pipi 3-5 kali
12. pijat bagian sekitar mulut
selama 3 kali putaran
bersama sama kana dan
kiri,
13. pijat memutar dengan jari
telunjuk mulai dari arah
kanan dan seterusnya
sampai ketemu ke titik
awal lagi dilakukan 3 kali
putaran
14. pijat memutar bagian
pangkal rahang atas dan
bawah telingan dan bagian
pelipis 3 kali(bgian yang
bergerak pada saat
membuka mulut,
15. pijat bagian titik di mulai
dari bawah telingan
sampaike bawah dagu
bersama sama kana dan
kiri sebanyak 3 kali.
16. Lalu cek refleks hisap
dengan memasukan jari
kelingling ke mulut bayi
17. Kemudian rapikan pasien
18. Dokumensasi hasil oro
motor yang telah di
lakukan

12. Implementasi Keperawatan

a. Implementasi tindakan inovasi

Implementasi inovasi tindakan pengunaan penerapan protokol oro

motor untuk meningkatkan refleks hisap pada pasien By. Ny. F dilakukan

untuk mencegah dan mengurangi terjadinya sulitnya menghisap atau

menelan By. Ny. F. Yang pertama sebelum dilakukan tindakan inovasi

88
 pemberian protokol oro motor penulis mengkaji terlebih dahulu refleks

hisap bayi pada By. Ny. F kemudian mencatat hasil temuan dari refeleks

hisap. Setelah itu menyiapkan alat yang akan digunakan untuk intervensi.

Kemudian mencuci tangan terlebih dahulu, lalu lakukan langkah pertama

pijat pipi anak memutar ke arah atas 5-7, langkah kedua tarik bagian

bawah hidung pipi sampai bawah telinga 3-5 kali, langkah ke tiga, tarik

bagian atas bibir ke arah samping bawah ke arah pipi 3-5 kali, langkah ke

empat pijat bagian sekitar mulut selama 3 kali putaran bersama sama kana

dan kiri, langkah ke lima pijat memutar dengan jari telunjuk mulai dari

arah kanan dan seterusnya sampai ketemu ke titik awal lagi dilakukan 3

kali putaran, langkah ke enam pijat memutar bagian pangkal rahang atas

dan bawah telingan dan bagian pelipis 3 kali(bgian yang bergerak pada

saat membuka mulut, langkah ke tujuh pijat bagian titik di mulai dari

bawah telingan sampaike bawah dagu bersama sama kana dan kiri

sebanyak 3 kali.

b. Hasil implementasi inovasi

Implementasi inovasi tindakan pengunaan penerapan protokol oro

motor untuk meningkatkan refleks hisap padapasien By. Ny. F yang

dilakukan selama 3 hari berturut-turut pada jam 09.00 dan 13.00. sebelum

dan sesudah intervensi dilakukan dengan hasil pencatatan derajat ruam

popok adalah sebagai berikut :

89
 Hari & Grade
No. Jam
Tanggal Sebelum Sesudah
1. Rabu, 09.00 0/menit 1/menit
01 Juni 2022 13.00 2/menit 4/menit
2. Kamis, 09.00 5/menit 7/menit
02 Juni 2022 13.00 9/menit 9/menit
3. Jum’at, 09.00 10/menit 11/menit
03 Juni 2022 13.00 11/menit 12/menit

c. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.4 Implementasi Keperawatan

No Hari &
Implementasi Paraf
Dx Tanggal
1. Rabu, 1.1 Mengidentifikasi adanya
01 Juni kelelahan otot bantu nafas
2022 S:-
08.30 O : terlihat bayi menggunakan otot
bantu napas
08.32 1.3 Memonitor status respirasi
dan oksigenasi
S:-
O : RR : 42x/menit
SpO2 98%
Bayi menggunakan NCPAP
08.50 1.6 Memfasilitasi mengubah
posisi senyaman mungkin
S:-
O : bayi berada dalam posisi supinasi
1.7 Memberikan oksigenasi
08.37 sesuai kebutuhan
S:-
O : bayi terpasang NCPAP FiO2
21%, PEEP 5

2. 08.40 2.1 mengidentifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima
informasi
08.49 S :ibu pasien siap menerima

90
 informasi
O : ibu dan bapak pasien bersedia
datang ke rumah sakit
2.2 Mengidentifikasi tujuan atau
keinginan menyusui dan
pemberian oro motor
S : ibu pasien siap untuk menyusui
bayi
O : ibu dan bapak tampak
memperhatikan perawat
2.7 jelaskan manfaat oro motor pada
bayi dan ibu
S : ibu pasien mengatakan paham
tentang penjelasan perawat
O : ibu dan bapak pasien tampak
serius memperhatikan penjelasan
perawat
2.9 ajarkan 7 gerakan oro motor
S : ibu pasien memahami mengenai
gerakan oro motor
O : ibu pasien mampu mengulangi
gerakan oro motor setelah diajarkan
perawat
3. 08.50 2.1 Mengubah posisi tiap 3 jam
jika tirah baring
S:-
O : bayi berada dalam posisi supinasi
09.00 yang diatur tiap 3 jam
2.3 Membersihkan perineal
dengan air hangat
S:-
O : perineal terlihat bersih dan telah
dibersihkan dengan air hangat
09.05 2.4 Menggunakan produk
berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering (Minyak Zaitun)
S:-
O : pada area bokong bayi terdapat
kemerahan dengan derajat ruam 1
(ringan)

91
4. 09.10 3.1 Memonitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sisterik
S:-
O : terdapat kemerahan pada daerah
di bokong bayi yang tertutup oleh
pempers
09.15 3.4 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
S:-
O : perawat telah mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
bayi
5. 09.20 4.1 Memonitor suhu tubuh
S:-
O : suhu tubuh bayi 37°c
09.25 4.2 Mengidentifikasi penyebab
hipotermia
S:-
O : bayi berada didalam inkubator
dengan suhu inkubator 34°c
4.4 Menyediakan lingkungan
09.30 yang hangat (mis. atur suhu ruangan,
inkubator)
S:-
O : bayi didalam dengan suhu
inkubator 34°c

4.5 Mengganti pakaian dan/atau

09.35 linen yang basah
S:-
O : perawat mengganti pempers bayi
yang kotor dengan pempers yang
bersih, bayi tampak tenang selama
tindakan
4.6 Melakukan penghangatan
pasif (mis. selimut, menutup kepala,
09.37 pakaian tebal)
S:-
O : pada bayi telah terpasang nesting
dan berada di dalam inkubator
4.9 Menganjurkan makan/minum
hangat
S:-
09.40 O : bayi minum asi yang telah
dihangatkan

92
 09.45 5.1 Mengidentifikasi faktor
risiko jatuh
S:-
O : bayi masih berusia 11 hari
09.47 5.2 Mengidentifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
S:-
O : bayi berada didalam inkubator
dan pintu inkubator terkunci dengan
benar
5.4 Menghitung risiko jatuh
09.50 dengan menggunakan skala
S:-
O : dari hasil skor humpty dumpty di
dapatkan nilai 14
1. Kamis, 1.2 Mengidentifikasi efek
02 Juni perubahan posisi terhadap status
2022 pernapasan
08.30 S:-
O : bayi berada dalam posisi pronasi
1.3 Memonitor status respirasi
dan oksigenasi
08.33 S:-
O : spo2 99% dan bayi terpasang o2
nasal kanul 1lpm
1.4 Mempertahankan kepatenan
jalan napas
08.35 S:-
O : bayi terpasang o2 nasal kanul
1lpm, tidak terdapat lendir
berlebihan
1.6 Memfasilitasi mengubah
posisi senyaman mungkin
08.40 S:-
O : bayi berada dalam posisi pronasi
dan tampak nyaman
1.7 Memberikan oksigenasi
sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul,
08.43 masker wajah, masker rebreathing
atau non rebreathing)
S:-
O : bayi terpasang o2 nasal
Kanul 1lpm
2. 08.40 2.10 ajarkan 7 gerakan oro motor
S : ibu pasien memahami mengenai

93
 gerakan oro motor
08.49 O : ibu pasien mampu mengulangi
gerakan oro motor setelah diajarkan
perawat

3. 08.45 2.1 Mengubah posisi tiap 3 jam

jika tirah baring
S:-
O : bayi berada di dalam nesting dan
tampak tenang
08.50 2.3 Membersihkan perineal
dengan air hangat
S:-
O : perineal tampak bersih
09.00 2.4 Menggunakan produk
berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
S:-
O : kemerahan pada bokong bayi
tampak sudah berkurang namun
derajat ruam 1 (ringan)
3. 09.03 3.2 Membatasi jumlah
pengunjung
S:-
O : pengunjung dibatasi dengan
hanya kedua orangnya saja yang
09.05 mendatangi
3.3 Memberikan perawatan kulit
S:-
O : perawat memberikan pada kulit
di area bokong bayi dengan minyak
zaitun
09.07 3.4 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
S:-
O : perawat mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
4. 09.10 4.1 Memonitor suhu tubuh
S:-
O : suhu tubuh bayi 36.5°C
09.13 4.4 Menyediakan lingkungan
yang hangat (mis. atur suhu ruangan,
inkubator)

94
 S:-
O : suhu inkubator 34°C
09.15 4.5 Mengganti pakaian dan/atau
linen yang basah
S:-
O : mengganti pempers dan kain
tempat tidur bayi dengan yang baru
5. 09.20 5.2 Mengidentifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
S:-
O : bayi telah berada didalam
inkubator
5.4 Menghitung risiko jatuh
09.23 dengan menggunakan skala (mis.
Fall Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
S:-
O : hasil skor humpty dumpty 14
5.6 Memastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
09.25 S:-
O : roda di inkubator telah terkunci
dengan benar
1. Jum’at 1.2 Mengidentifikasi efek
03 Juni perubahan posisi terhadap status
2022 pernapasan
08.30 S:-
O : posisi bayi supinasi
1.3 Memonitor status respirasi
08.35 dan oksigenasi
S:-
O : RR : 48x/m
SpO2 : 99%
1.6 Memfasilitasi mengubah
08.40 posisi senyaman mungkin
S:-
O : bayi berada di posisi supinasi
1.7 Memberikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
08.43 S:-
O : bayi sudah tidak terpasang
oksigen

2. 08.40 2.11 ajarkan 7 gerakan oro motor

95
 S : ibu pasien memahami mengenai
gerakan oro motor
08.49 O : ibu pasien mampu mengulangi
gerakan oro motor setelah diajarkan
perawat
3. 08.45 2.1 Mengubah posisi tiap 3 jam
jika tirah baring
S:-
O : posisi bayi supinasi
08.50 2.3 Membersihkan perineal
dengan air hangat
S:-
O : perineal tampak bersih
09.00 2.4 Menggunakan produk
berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering (Minyak Zaitun)
S:-
O : kemerahan pada bokong bayi
sudah tampak tidak ada
2.7 Menganjurkan menggunakan
09.05 pelembab (mis. lotion, serum)
S:-
O : orang tua paham penggunaan
minyak zaitun untuk ruam popok

3. 09.10 3.1 Memonitor tanda dan gejala

infeksi lokal dan sistemik
S:-
O : tidak ada kemerahan atau ruam
popok pada bayi
09.15 3.4 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
S:-
O : perawat mencuci tangan
sebelum dan sesuah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3.7 Mengajarkan cara mencuci
09.20 tangan dengan benar
S:-
O : orang tua bisa mengikuti cara
mencuci tangan dengan benar

4. 09.25 4.1 Memonitor suhu tubuh \

96
 S:-
O : suhu tubuh bayi 36.8°C
09.27 4.4 Menyediakan lingkungan
yang hangat (mis. atur suhu ruangan,
inkubator)
S:-
O : bayi didalam inkubator
09.30 4.5 Mengganti pakaian dan/atau
linen yang basah
S:-
O : bayi tampak tenang dan nyaman
4.7 Melakukan penghangatan
09.33 aktif eksternal (perawatan metode
kangguru)
S:-
O : ibu bayi melakukan perawatan
metode kangoroo mother care
selama 1 jam
5. 09.35 5.2 Mengidentifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
S:-
O : bayi dalam inkubator
5.4 Menghitung risiko jatuh
09.40 dengan menggunakan skala (mis.
Fall Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
S:-
O : nilai skor humpty dumpty 14

97
d. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.5 Evaluasi Keperawatan

No Hari &
Evaluasi Paraf
DX. Tanggal
1. Rabu, S:-
01 Juni O:
2022 - Bayi terlihat menggunakan otot
bantu napas
- RR : 42x/menit
- N : 142x/menit
- Suhu : 37°C
- SpO2 98%
- Bayi menggunakan NCPAP
- Posisi bayi supinasi
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Ventilasi Spontan Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Dispnea 3 3
Pengguna
an Otot
3 3
Bantu
Napas

P : lanjutkan intervensi 1.1-1.10

2. S:
O:
- Reflek hisap grade <4/menit
- Ibu melakukan 3 gerakan oro
motor
- Ibu mampu memahami materi
yang telah di sampaikan
A : Masalah Keperawatan Menyusui
tidak efektif belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Hisap 1 3
P : lanjutkan intervensi 2.4,2.5,2.6
3. S:-
O:
 Posisi bayi supinasi
 Perineal terlihat bersih
 Daerah bokong yang tertutup
pempers bayi tampak
kemerahan dengan derajat

98
 ruam 1 (ringan)
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Integritas Kulit/Jaringan Belum
Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerah
4 4
an

P : lanjutkan intevensi 2.1-2.11

4. S:-
O:
- perawat mencuci tangan
sebelum memegang bayi
- terdapat kemerahan pada
bagian bokong bayi yang
tertutup pempers dengan
derajat ruam 1 (ringan)
A : Masalah Keperawatan Risiko
Infeksi Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerah
4 4
an

P : lanjutkan intevensi 3.1-3.12

5. S:-
O:
- suhu tubuh bayi 37°c
- bayi didalam inkubator dengan
suhu 34°c
- Pempers telah diganti, bayi
tampak tenang
- terpasang nesting
- bayi minum asi yang hangat
A : Masalah Keperawatan Risiko
Hipotermia Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Suhu
4 4
Tubuh
Suhu
4 4
Kulit

P : lanjutkan intervensi 4.1-4.9

6. S:-
O:
 bayi masih berusia 11 hari

99
  bayi dalam incubator
 Nilai skor humpty dumpty 14
A : Masalah Keperawatan Risiko
Jatuh Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Keamana
n kunci
4 4
pada
pintu
Pemasang
an 4 4
Handrail

P : lanjutkan intervensi 5.1-5.11

1. Kamis, S:-
02 Juni O:
2022  posisi bayi pronasi
 spo2 99%
 bayi terpasang o2 nasal kanul
1lpm
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Ventilasi Spontan teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Dispnea 3 3
Pengguna
an Otot
3 4
Bantu
Napas

P : lanjutkan intervensi 1.1-1.10

2. S:
O:
- Reflek hisap grade <9/menit
- Ibu melakukan 5 gerakan oro
motor
- Ibu mampu memahami materi
yang telah di sampaikan
A : Masalah Keperawatan Menyusui
tidak efektif belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Hisap 3 4
P : lanjutkan intervensi 2.4,2.5,2.6
3. S:-
O:
 posisi bayi pronasi

100
  perineal terlihat bersih
 kemerahan pada bokong bayi
dengan derajat ruam 1 (ringan)
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Integritas Kulit/Jaringan Belum
Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerah
4 4
an

P : lanjutkan intervensi 2.1-2.4

4. S:-
O:
 pengunjung dibatasi
 bayi diberikan minyak zaitun
pada area perianal
 perawat mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien
A : Masalah Keperawatan Risiko
Infeksi Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerah
4 4
an

P : lanjutkan intervensi 3.1-3.5

5. S:-
O:
 suhu tubuh bayi 36.8°C
 suhu inkubator 34°C
 bayi tampak tenang
A : Masalah Keperawatan Risiko
Hipotermia teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Suhu
4 5
Tubuh
Suhu
4 4
Kulit

P : lanjutkan intervensi 4.1-4.5

6. S:-
O:
 bayi dalam inkubator
 skor humpty dumpty 14
 roda inkubator terkunci dengan

101
 benar
A : Masalah Keperawatan Risiko
Jatuh teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Keamana
n kunci
4 5
pada
pintu
Pemasang
an 4 4
Handrail

P : lanjutkan intevensi 5.1-5.5

1. Jum’at, S:-
03 Juni O:
2022  posisi bayi supinasi
 RR : 48x/m
 N : 148x/menit
 Suhu 36.8°C
 SpO2 : 99%
bayi tidak terpasang oksigen
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Ventilasi Spontan teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Dispnea 3 4
Pengguna
an Otot
4 4
Bantu
Napas

P : lanjutkan intervensi
2. S:
O:
- Reflek hisap grade <12/menit
- Ibu melakukan 3 gerakan oro
motor
- Ibu mampu memahami materi
yang telah di sampaikan
A : Masalah Keperawatan Menyusui
tidak efektif belum teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Hisap 4 5
P : lanjutkan intervensi 2.4,2.5,2.6
3. S:-
O:

102
  posisi bayi supinasi
 perineal terlihat bersih
 kemerahan pada bokong sudah
tidak ada
 orang tua paham penggunaan
minyak zaitun untuk ruam
popok
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Integritas Kulit/Jaringan Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerah
4 5
an

P : pertahankan intervensi
4. S:-
O:
 tidak ada kemerahan atau ruam
popok
 perawat mencuci tangan
 sebelum dan sesuah kontak
dengan pasien dan lingkungan
pasien
 orang tua bisa mengikuti cara
mencuci tangan dengan benar
A : Masalah Keperawatan Risiko
Infeksi Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerah
4 5
an

P : pertahankan intervensi
5. S:-
O:
 suhu tubuh bayi 36.9°C
 bayi didalam inkubator
 bayi tampak tenang
 ibu bayi melakukan perawatan
metode kangoroo mother care
A : Masalah Keperawatan Risiko
Hipotermia Teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Suhu
5 5
Tubuh
Suhu
4 4
Kulit

103
 P : lanjutkan intervensi
6. S:-
O : bayi dalam inkubator, nilai skor
humpty dumpty 14

A : Masalah Keperawatan Risiko

teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Keamana
n kunci
5 5
pada
pintu
Pemasang
an 4 4
Handrail

P : lanjutkan intervensi

104
 BAB IV

ANALISA SITUASI

A. Profil Lahan Praktik

Gambar 4.1
Sumber : https://rsud.bontangkota.go.id/

RSUD Taman Husada Bontang terletak di Jalan Letjen S. Parman,

Kecamatan Bontang Baru Kota Bontang. RSUD Taman Husada Bontang

adalah rumah sakit umum tipe B milik pemerintah kota Bontang. Tanggal

12 Nopember 2002 RSUD Taman Husada Bontang diresmikan sebagai

salah satu sarana kesehatan Pemerintah Kota Bontang, Perubahan status

dari Puskesmas Rawat Inap Bontang Baru menjadi Rumah Sakit Umum

Tipe C berdasarkan Keputusan Walikota Bontang Nomor 519 Tahun 2002.

Tanggal 01 September 2003 secara legalitas formal, RSUD Taman Husada

Bontang baru tercantum dalam Peraturan Daerah Kota Bontang Nomor 16

Tahun 2003 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah

105
 Sakit Umum Daerah berdasarkan Peraturan Daerah Kota Bontang;

Berdasarkan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No. 1140/Menkes/ SK/XI/2009 Tanggal 25 Nopember 2009

RSUD Taman Husada Bontang berubah menjadi Rumah Sakit tipe B.

B. Analisa Masalah Keperawatan dengan Konsep Terkait dan Konsep

Kasus Terkait

Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 01 Juni 2022 peneliti

mengambil 2 kasus bayi yang terdapat kemampuan hisap bayi . Kasus 1

By. Ny. F adalah subjek yang menjadi kelompok intervensi dan kasus 2

By. Ny. R adalah subjek yang menjadi kelompok kontrol. 2 kasus tersebut

memiliki derajat kemampuan hisap yang sama yaitu derajat 2 atau derajat

sedang dengan gejala terjadi seperti muntah, rewel, kesulitan menyusu

berlebihan dalam mengeluarkan air liur. Maka peneliti masalah

keperawatan yang muncul adalah menyusui tidak efektik berhubungan

dengan ketidakadekuatan refleks menghisap bayi

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) (2017)

Menyusui tidak efektik berhubungan dengan ketidakadekuatan refleks

hisap bayi dibuktikan dengan kelelahan maternal dan kecemasan maternal,

bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu, BAK bayi kurang dari 8

kai/24 jam, bayi menghisap tidak terus menerus, bayi menangis pada saat

di susui dan serta menolak untuk menghisap. Gangguan menyusi tidak

efektif yang terjadi pada kasus ini terjadi karena terdapat ketidakadekuatn

refleks hisap pada bayi kasus 1 dan kasus 2. Tindakan mandiri

kepertawatan dalam mengatasi ketidakadekuatan refleks hisap pada bayi

106
 sangat diperlukan untuk meningkatkan rasa nyaman bayi. Salah satunya

dengan memberikan oro motor untuk mengurangi terjadinya

ketidakadekuatan reflek hisap pada bayi. Pada penelitian ini penerapan

protokol oro motor untuk mengurangi terjadinya ketiakadekuatan refleks

hisap pada bayi diberikan pada by. Ny. F sebagai kelomok intervensi.

Penerapan oro motor untuk mengurangi terjadinya ketidakadekuatan

reflrks hisap pada bayi nantinya dapat dilakukan dan diberikan secara

mandiri oleh orang tua di rumah.

Penerapan stimulasi oro motor seperti berikut mencuci tangan

terlebih dahulu, lalu lakukan langkah pertama pijat pipi anak memutar ke

arah atas 5-7, langkah kedua tarik bagian bawah hidung pipi sampai bawah

telinga 3-5 kali, langkah ke tiga, tarik bagian atas bibir ke arah samping

bawah ke arah pipi 3-5 kali, langkah ke empat pijat bagian sekitar mulut

selama 3 kali putaran bersama sama kana dan kiri, langkah ke lima pijat

memutar dengan jari telunjuk mulai dari arah kanan dan seterusnya sampai

ketemu ke titik awal lagi dilakukan 3 kali putaran, langkah ke enam pijat

memutar bagian pangkal rahang atas dan bawah telingan dan bagian

pelipis 3 kali(bgian yang bergerak pada saat membuka mulut, langkah ke

tujuh pijat bagian titik di mulai dari bawah telingan sampaike bawah dagu

bersama sama kana dan kiri sebanyak 3 kali.

C. Analisa Salah Satu Intervensi dengan Konsep Penelitian Terkait

Pada kasus 1 By.Ny.F saat proses asuhan keperawatan didapatkan

masalah menyusui tidak efektif yng disebabkan oleh ketidakadekuatan

refleks hisap pada bayi derajat 2. Tindakan mandiri keperawatan dalam

107
mengatasi ketidakadekuatan refleks hisap harus dilakukan untuk

meningkatkan kenyamanan bayi, tindakan yang dilakukan yaitu dengan

memberikan penerapan protokol oro motor pada daerah sekitar mulut

Tindakan ini nantinya dapat dilakukan secara mandiri oleh orang tua di

rumah sebagai penanganan dan pencegahan tejadinya ketidakadekuatan

refleks hisap

Pada implementasi terapi inovasi pemberian penerapan protokol

oro motor pada daerah sekitar mulut By.Ny.F menunjukkan hasil yang

signifikan. Selama 3 hari berturut-turut diberikan intervensi pemberian

penerapan protokol oro motor By.Ny.F meningkat. Terlihat pada tabel

berikut

Tabel 4.1 Hasil Terapi By.Ny.F

Hari & Grade

No. Jam
Tanggal Sebelum Sesudah
1. Rabu, 09.00 0/menit 1/menit
01 Juni 2022 13.00 2/menit 4/menit
2. Kamis, 09.00 5/menit 7/menit
02 Juni 2022 13.00 9/menit 9/menit
3. Jum’at, 09.00 10/menit 11/menit
03 Juni 2022 13.00 11/menit 12/menit

Pada 3 hari berturut-turut diberikan intervensi penerapan protokol oro

motor pada daerah sekitar mulut dapat dilihat pada tabel 4.1 bahwa terjadi

perubahan yang dialami By.Ny.F mengalami perubahan reslek hisap

Sedangkan pada kasus kedua tidak terjadi perubahan yang signifikan pada

108
 suhu tubuh bayi By.Ny.R yang tidak diberikan intervensi. Terlihat pada

tabel berikut:

Hari & Grade

No. Jam
Tanggal Sebelum Sesudah
1. Rabu, 09.00 0/menit 1/menit
01 Juni 2022 13.00 1/menit 1/menit
2. Kamis, 09.00 1/menit 2/menit
02 Juni 2022 13.00 2/menit 2/menit
3. Jum’at, 09.00 2/menit 2/menit
03 Juni 2022 13.00 2/menit 2/menit

Hal ini membuktikan bahwa pemberian penerapan protokol oro

motor efektif untuk meningkatkan refleks hisap pada bayi.

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Fucile (2019)

bahwa terdapat pengaruh dari pemberian stimulasi oral terhadap

perkembangan kemampuan menghisap, peningkatan pencernaan dan

berpotensi mengurangi lama waktu perawatan rumah sakit setelah

diberikan stimulasi perioral dan intraoral selama 15 menit setiap hari.

Penelitian yang dilakukan oleh Younesian (2018) menunjukkan

hasil bahwa terdapat peningkatan kemampuan oral feeding,

mempersingkat waktu perawatan rumah sakit dan kenaikan berat badan

pada bayi prematur setelah diberikan program stimulasi sensori motor

pada struktur perioral dan intraoral selama 15 menit setiap hari selama 10

hari.

D. Alternatif Pemecahan Yang Dapat Dilakukan

109
 Alternatif pemecahan masalah kemampuan hisap pada bayi yaitu

dengan memberikan pengetahuan tentang penanganan kemampuan hisap

pada bayi yang benar dan tepat. Perawat memberikan asuhan keperawatan

pada bayi yang mengalami masalah kemampuan hisap pada bayi

menggunakan penerapan protokol oro motor yang dapat dilakukan secara

mandiri dan dapat dilakukan oleh orang tua di rumah.

Pemberian penerapan protokol oro motor untuk masalah

kemampuan hisap dapat dilakukan oleh orang tua di rumah yaitu dengan

cara mencuci tangan terlebih dahulu, lalu lakukan

a. pijat pipi anak memutar ke arah atas 5-7,

b. tarik bagian bawah hidung pipi sampai bawah telinga 3-5 kali,

c. tarik bagian atas bibir ke arah samping bawah ke arah pipi 3-5 kali,

pijat bagian sekitar mulut selama 3 kali putaran bersama sama kana dan

d. pijat memutar dengan jari telunjuk mulai dari arah kanan dan

seterusnya sampai ketemu ke titik awal lagi dilakukan 3 kali putaran,

e. pijat memutar bagian pangkal rahang atas dan bawah telingan dan

bagian pelipis

f. pijat bagian titik di mulai dari bawah telingan sampaike bawah dagu

bersama sama kana dan kiri sebanyak 3 kali.

Pemberian penerapan oro motor dilakukan sebanyak 2 kali sehari

(pagi dan siang hari). Penerapan intervensi ini mudah dilakukan di

rumah karena diterapkan

110
B. Pengkajian Kasus

Kasus ke 2 (Kontrol)

Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 30 Juni 2022 dengan

menggunakan format pengkajian keperawatan

13. Identitas Klien

Nama : By. Ny. R

Tanggal Lahir : 31 Mei 2022

Umur : 11 hari

No MR : 23xxxx

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 1990gram

Diagnosa Medis : BBLR+ RDS

14. Keluhan utama

d. Saat Masuk RS :

111
 Bayi baru lahir secara spontan atas indikasi lilitan 1x dileher, KPD.

Ibu dengan G3P1A1 gravid 33-34 minggu.

e. Saat Pengkajian :

By. Ny. R usia 11 hari di rawat di NICU dirawat di inkubator,

keadaan umum sedang, tampak sianosis, menggunakan NC PAP ,

bayi menangis lemah, gerakan sedikit aktif.

f. Alasan Di Rawat Di NICU :

By. Ny. R baru lahir secara spontan atas indikasi lilitan 1x di leher

dan KPD. Bayi lahir dengan berat badan 1990 gram, tampak

sianosis dan hipersaliva.

15. Primary Survey

a. Airway

Pada bayi ditemukan bayi menggunakan ventilator, tidak ada

sumbatan jalan napas, tidak ada benda asing pada jalan napas,

FIO2 21% SPO2 100%

b. Breathing

Pada bayi ditemukan RR : 45x/menit , SPO2 : 100%, FIO2 : 30%,

Peep : 7 Mode : NIV PS, Retraksi Dada (+)

c. Circulation

Pada bayi ditemukan temp : 37°C, CRT : <2 detik, Akral : hangat ,

HR : 151x/menit

d. Fluid

D10% 8ml/jam, bayi minum ASI

16. Secondary Survey

112
 Brain : Neonatal Infant Pain Scale

Tanggal
Parameter Skala Skor
1/6/22
Santai 0
Ekspresi Wajah 0
Meringis 1
Tidak menangis 0
Merengek merintih 1
Menangis 1
Menangis
2
melengking
Santai 0
Pola bernapas Perubahan pola 1
1
bernafas
Santai 0
Lengan 0
Fleksi ekstensi 1
Santai 0
Kaki 0
Fleksi ekstensi 1
Keadaan Tertidur terbangun 0
0
rangsangan Rewel 1
Total Skor 2

e. Breathing

Pada bayi ditemukan pola Napas Cepat, RR 45x/menit, terlihat

sianosis, terpasang ventilator

f. Blood

tidak ada pendarahan, tidak dapat dikaji nyeri dada, tidak ada

edema, CRT <2 detik, akral Hangat

g. Bladder

buang air kecil dan buang air besar spontan, menggunakan diapers

h. Bowel

Berat badan lahir 1990 gram, Diet ASI dengan dot

i. Bone

Tidak ada edema, tidak ada patah tulang, bayi sedikit aktif

17. Pemeriksaan Penunjang

113
 Hasil laboatorium pada tanggal 30 mei 2022

Hemoglobin 13.8 g/dl

Hematokrit 39.3%

MCV 104.0 fL

MCH 36.6 pg

Neutrofil 7.37 10^3/uL

Limfosit% 18.5%

Monosit 3.28 10^3/uL

Monosit% 23.6%

Basofil 0.28 10^3/uL

Basofil% 2.0%

Bilirubin total 8.67 mg/dl

Bilirubin direk 0.49 mg/dl

18. Pemeriksaan Fisik

Kepala : bentuk kepala normal, rambut tebal dan halus, tidak ada

benjolan dan lesi pada kepala, tidak ada kelenjar tiroid.

Mata : mata tidak strambismus, alis mata simetris, tidak ada

edema, pupil isokor, dan refleks cahaya kanan kiri positif

Telinga : telinga simetris, tidak ada serumen

Hidung : hidung simetris, terpasang O2 CPAP, nyeri ringan,

terdapat otot bantu napas retraksi dinding dada

Mulut : mukosa bibir kering, gigi belum tumbuh, tidak ada

faringitis dan ada reflek rooting

Jantung

114
 e. Inspeksi : ictus cordis nampak di ics mid klavikula

f. Perkusi : redup

g. Palpasi : ictus cordis teraba ics 4

h. Auskultasi : s1 s2 tunggal, HR 149x/menit

Paru-paru

e. Inspeksi : pernafasan cepat, menggunakan otot bantu napas,

retraksi dada ringan

f. Perkusi : sonor

g. Palpasi : dinding dada elastis, puting susu belum terbentuk

h. Auskultasi : suara napas ronchi

Abdomen

e. Inspeksi : tidak ada distensi abdomen

f. Perkusi : timpani

g. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

h. Auskultasi : terdengar peristaltik usus

Ekstremitas

c. Atas : gerakan otot lemah

d. Bawah : gerakan sedikit aktif

19. Terapi

Infus D 10% 8ml/jam

Injeksi Meropenem 2 x 40mg

Injeksi Omeprazole 1 x 2mg

C. Analisa Data

115
 No Data Etiologi Problem
1. DS : -
DO :
- bayi menggunakan otot
bantu pernafasan
- menggunakan O2 NCPAP RDS, prematuritas Gangguan Ventilasi Spontan
- FiO2 30%
- PEEP 7
- RR : 45x/menit
- Saturasi 100%
2. DS: -
DO:
- Pada saat menyusui bayi
tidak melekat pada
payudara ibu
- Grade oro motor <10/ Ketidakadekuatan
Menyusui tidak efektif
menit refleks hisap
- BAK 4 kali sehari
- bayi menghisap tidak
terus menerus

-
3. DS : -
DO :
- Terdapat kemerahan pada Gangguan integitas
Kelembaban
bagian bokong bayi kulit/jaringan
- Bayi menggunakan
diapers
4. DS : -
DO :
Peningkatan paparan
- Bayi lahir secara spontan
organisme patogen Risiko infeksi
- Berat badan 1990 gram
lingkungan
- Terdpat hematom pada
tangan
5. DS : -
DO :
- Suhu 37°C Berat badan lahir rendah Risiko Hipotermi
- Bayi dalam inkubator
- Berat badan 1990 gram
6. DS : -
DO :
Usia <2 tahun Risiko jatuh
- Bayi dalam inkubator
- Skor humpty dumpty 14
D. Diagnosa Keperawatan

a. Ganggguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot

pernapasan

b. Menyusui Tidak Efektif Berhubungan dengan Ketidakadekuatan

reflek hisap

116
 c. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

kelembaban

d. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan

organisme patogen lingkungan

e. Risiko hipotermi berhubungan dengan berat badan lahir rendah

f. Risiko jatuh berhubungan dengan usia <2 tahun

E. Rencana Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Ganggguan ventilasi Ventilasi Spontan
spontan (L.01007)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan ventilasi
spontan meningkat dengan
kriteria hasil :
3. Dispnea dari skala(3)
menjadi (4)
4. Penggunaan otot bantu
napas dari (3) menjadi
(4)
Keterangan :
1= Meningkat
2= Cukup Meningkat
3= Sedang
4= Cukup Menurun
5= Menurun
2. Menyusui tidak Status menyusui
efektik berhubungan (L.03029)
dengan Setelah dilakukan
Dukungan Ventilasi (I.01002)
Observasi
1.11 Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu nafas
1.12 Identifikasi efek
perubahan posisi terhadap
status pernapasan
1.13 Monitor status
respirasi dan oksigenasi
(mis. frekuensi dan
kedalaman napas,
penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
1.14 Pertahankan kepatenan
jalan napas
1.15 Berikan posisi semi
Fower atau Fowler
1.16 Fasilitasi mengubah
posisi senyaman mungkin
1.17 Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan (mis.
nasal kanul, masker wajah,
masker rebreathing atau
non rebreathing)
1.18 Gunakan bag-valve
mask, jika perlu
Edukasi
1.19 Ajarkan mengubah
posisi secara mandiri
Kolaborasi
1.20 Kolaborasi pemberian
bronkhoditator, jika perlu
Edukasi menyusui
(I.12393)
observasi

117
 ketidakadekuatan tindakan keperawatan 2.12 identifikasi kesiapan
refleks hisa bayi selama 3x24 jam, dan kemampuan
diharapkan refleks hisap menerima informasi
bayi meningkat dengan 2.13 identifikasi tujuan
kriteria hasil : atau keinginan menyusui
- Hisapan bayi 2 (cukup dan pemberian oro motor
menurun) menjadi 5 terapeutik
meningkat 2.14 sediakan materi dan
Keterangan : media pendidikan
1. Menurun kesehatan
2. cukup menurun 2.15 jadwalka pendidikan
3. sedang kesehatan sesuai
4.cukup meningkkat kesepakatan
5. meningkat 2.16 berikan untuk
bertanya
2.6 libatkan sistem
dukungan
suami,keluarga,tenaga
kesehatan
edukasi
2.17 berikan konseling
menyusui
2.18 jelaskan manfaat oro
motor pada bayi dan ibu
2.19 ajarkan 7 gerakan oro
motor
3. Gangguan integritas Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit
kulit/jaringan b.d Jaringan (L.14125) (I.11353)
kelembaban Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan selama 3 x 8 2.1 Ubah posisi tiap 2 jam jika
jam diharapkan integritas tirah baring
kulit dan jaringan 2.2 Lakukan pemijatan pada
meningkat dengan kriteria area penonjolan tulang, jika
hasil : perlu
2. Kemerahan dari (4) 2.3 Bersihkan perineal dengan
menjadi (5) air hangat, terutama selama
Keterangan : periode diare
(6) Meningkat 2.4 Gunakan produk berbahan
(7) Cukup Meningkat petrolium atau minyak pada
(8) Sedang kulit kering
(9) Cukup Menurun 2.5 Gunakan produk berbahan
(10) Menurun ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
2.6 Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
2.7 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion,
serum)
2.8 Anjurkan minum air yang
cukup

118

2.10Anjurkan menghindari
2.11Anjurkan mandi dan
4. Risiko infeksi d.d Tingkat Infeksi (L.14137)
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan
organisme patogen keperawatan selama 3 x 8
lingkungan jam diharapkan tingkat
infeksi menurun dengan
kriteria hasil :
2. Kemerahan dari (4)
menjadi (5)
Keterangan :
(6) Meningkat
(7) Cukup Meningkat
(8) Sedang
(9) Cukup Menurun
(10) Menurun
5. Risiko hipotermi d.d Termoregulasi (L.14134)
berat badan lahir rendah Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 8
jam diharapkan
termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil :
3. Suhu tubuh dari (4)
menjadi (5)
4. Suhu kulit dari (4)
menjadi (5)
Keterangan :
(6) Memburuk
(7) Cukup Memburuk
(8) Sedang
(9) Cukup Membaik
(10) Membaik
119
2.9 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
terpapar suhu ekstrem
menggunakan sabun
secukupnya
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
3.1 Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sisterik
Terapeutik
3.2 Batasi jumlah pengunjung
3.3 Berikan perawatan kulit
pada area edema
3.4 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
3.5 Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
3.6 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
3.7 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3.8 Ajarkan etika batuk
3.9 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
3.10Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
3.11Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
3.12Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Manajemen Hipotermia
(I.14507)
Observasi
4.10 Monitor suhu tubuh
4.11 Identifikasi penyebab
hipotermia (mis, terpapar
suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan
laju metabolisme,
kekurangan lemak
subkutan)
4.12 Monitor tanda dan
gejala akibat hipotermia
(Hipotermia ringan:
takipnea, disartria,
menggigil, hipertensi,
diuresis; Hipotermia
sedang: aritmia, hipotensi,
apatis, koagulopati, refleks

6. Risiko jatuh d.d usia <2 Keamanan lingkungan
tahun rumah (L.14126)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 8
jam diharapkan keamanan
lingkungan rumah
meningkat dengan kriteria
hasil :
3. Keamanan kunci pada
pintu dari (4) menjadi
(5)
4. Pemasangan handrail
dari (4) menjadi (5)
Keterangan :
(6) Menurun
(7) Cukup Menurun
(8) Sedang
(9) Cukup Meningkat
(10) Menurun
120
menurun; Hipotermia berat:
oliguria, refleks
menghilang, edema par,
asam-basa abnormal)
Terapeutik
4.13 Sediakan lingkungan
yang hangat (mis. atur suhu
ruangan, inkubator)
4.14 Ganti pakaian dan/atau
linen yang basah
4.15 Lakukan penghangatan
pasif (mis. selimut,
menutup kepala, pakaian
tebal)
4.16 Lakukan penghangatan
aktif eksternal (mis.
kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
4.17 Lakukan penghangatan
aktif internal (mis. infus
cairan hangat, oksigen
hangat, lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
Edukasi
4.18 Anjurkan makan/minum
hangat
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi
5.12 Identifikasi fakior risiko
jatuh (mis. usia >65 tahun,
penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan,
neuropati)
5.13 Identifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi
5.14 Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(mis. lantai licin,
penerangan kurang)
5.15 Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan skala
(mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty Scale),
jika pertu
Terapeutik
5.16 Orientasikan ruangan
pada pasien dan keluarga
5.17 Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda selaiu
dalam kondisi terkunci
 5.18 Pasang handrail tempat
tidur
5.19 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
5.20 Tempatkan pasien
berisiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat
dari nurse station
Edukasi
5.21 Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
5.22 Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil uniuk
memanggil perawat

F. Implementasi Keperawatan

D
No Waktu/tanggal Implementasi Evaluasi Proses
X
1 06/06/2022 I 1.1 Memonitor status S:-
08.53 respirasi dan O: RR: 45x/menit,
oksigenasi ada pernapasan
cuping hidung,
saturasi oksigen
100%, nafas spontan
menggunakan
ventilator NC PAP
1.2 Memberikan posisi 30% PEEP 7
prone S:-
O: bayi terlihat
1.3 Memonitor saturasi nyaman, RR 45x/
menit
S:-
1.4 Mengatur interval O: Saturasi oksigen
pemantauan respirasi 100%

S:-
O: pemantauan
respirasi setiap 3 jam

121
2 06/06/2022 II a. Mengubah posisi tiap S : -
08.59 3 jam jika tirah baring O : posisi bayi supinasi

b. Membersihkan S:-
perineal dengan air O : perineal terlihat
hangat bersih

c. Menggunakan produk S : -
berbahan petrolium O : area bokong bayi
atau minyak pada tampak kemerahan
kulit kering

3 06/06/2022 II a. Memonitor tanda dan S : -

09.02 I gejala infeksi lokal dan O : terdapat kemerahan
sisterik pada bagian bokong bayi
yang tertutup diapers

S:-
b. Mencuci tangan O : perawat mencuci
sebelum dan sesudah tangan
kontak dengan pasien sebelum memegang
dan lingkungan pasien bayi

4 06/06/2022 I 4.1 Memonitor suhu S : -

09.00 V tubuh O : suhu tubuh bayi
36,6°c

4.2 Mengidentifikasi S:-

penyebab hipotermia O : bayi didalam
inkubator
4.3 Menyediakan
lingkungan yang S : -
hangat (mis. atur O : bayi didalam
suhu ruangan, inkubator
inkubator)

5 06/06/2022 V 3.1 Memasang penutup S:-

09.05 inkubator O: Penutup inkubator
telah terpasang

1 06/06/2022 I 1.5 Memonitor status S:-

12.00 respirasi dan O: RR: 48x/menit,
oksigenasi ada pernapasan
cuping hidung,
saturasi oksigen
100%, nafas spontan

122
 menggunakan
ventilator NC PAP
1.6 Memberikan posisi 30% PEEP 7
prone S:-
O: bayi terlihat
nyaman, RR 45x/
1.7 Memonitor saturasi menit
S:-
O: Saturasi oksigen
100%

2 06/06/2022 II d. Mengubah posisi tiap S : -

12.08 3 jam jika tirah baring O : posisi bayi supinasi

e. Membersihkan S:-
perineal dengan air O : perineal terlihat
hangat bersih

f. Menggunakan produk S : -
berbahan petrolium O : area bokong bayi
atau minyak pada tampak kemerahan
kulit kering

3 06/06/2022 II c. Memonitor tanda dan S : -

12.10 I gejala infeksi lokal dan O : terdapat kemerahan
sisterik pada bagian bokong bayi
yang tertutup diapers

S:-
d. Mencuci tangan O : perawat mencuci
sebelum dan sesudah tangan
kontak dengan pasien sebelum memegang
dan lingkungan pasien bayi

4 06/06/2022 I 4.1 Memonitor suhu S : -

12.13 V tubuh O : suhu tubuh bayi
36,4°C

4.2 Mengidentifikasi S:-

penyebab hipotermia O : bayi didalam
inkubator
4.3 Menyediakan
lingkungan yang S : -
hangat (mis. atur O : bayi didalam
suhu ruangan, inkubator
inkubator)
4.1
5 06/06/2022 V 3.2 Memasang penutup S:-

123
 12.15 inkubator O: Penutup inkubator
telah terpasang

Hari kedua

Waktu/
No DX Implementasi Evaluasi Proses
tanggal
1 07/06/2022 I S:-
08.43 1.1 Memonitor status O: RR: 51x/menit,
respirasi dan ada pernapasan
oksigenasi cuping hidung,
saturasi oksigen
100%, nafas spontan
menggunakan
ventilator NC PAP
21% PEEP 7, SPO2
1.2 Memfasilitasi
99%
mengubah posisi
S:-
senyaman mungkin
O: Bayi diberikan
posisi pronasi
1.3 Memberikan
oksigenasi sesuai S:-
kebutuhan (mis. nasal O: Bayi
kanul, masker wajah, menggunakan
masker rebreathing Ventilator NC PAP
atau non rebreathing) 21% PEEP 7
2 07/06/2022 II a. Mengubah posisi tiap 3 S : -
08.45 jam jika tirah baring O : posisi bayi pronasi

b. Membersihkan perineal S : -
dengan air hangat O : perineal terlihat
bersih
c. Menggunakan produk
berbahan petrolium S : -
atau minyak pada kulit O : kemerahan pada
kering bokong bayi berkurang
3 07/06/2022 III 3.1 Membatasi jumlah S : -
08.49 pengunjung O : pengunjung dibatasi

3.2 Memberikan S:-

perawatan kulit O: bayi diberikan salep
pada area kemerahan

3.3 Mencuci tangan S:-

sebelum dan sesudah O : perawat mencuci
kontak dengan pasien tangan
dan lingkungan pasien sebelum dan sesudah
memegang bayi

124
 S:-
O : orang tua bisa
mengikuti cara mencuci
tangan dengan benar
4 07/06/2022 IV 4.1 Memonitor suhu tubuh S:-
08.52 O : suhu tubuh bayi
36,5°c
4.2 Menyediakan
lingkungan yang S : -
hangat (mis. atur suhu O : bayi didalam
ruangan, inkubator) incubator dengan suhu
34˚C

5 07/06/2022 V 5.1 Mengidentifikasi risiko S : -

08.55 jatuh setidaknya sekali O : bayi dalam
setiap shift atau sesuai inkubator
dengan kebijakan
institusi

5.2 Menghitung risiko S : -

jatuh dengan O : skor humpty
menggunakan skala dumpty 14
(mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty
Scale), jika perlu

5.3 Memastikan roda S:-

tempat tidur dan kursi O: Penutup inkubator
roda selalu dalam telah terpasang dan
kondisi terkunci roda incubator telah
terkunci

1 07/06/2022 I S:-
11.55 1.1 Memonitor status O: RR: 48x/menit,
respirasi dan tidak ada pernapasan
oksigenasi cuping hidung,
saturasi oksigen
100%, nafas spontan
menggunakan
ventilator NC PAP
21% PEEP 7
1.2 Memfasilitasi
S:-
mengubah posisi
O: Bayi diberikan
senyaman mungkin
posisi supunasi
1.3 Memberikan

125
 oksigenasi sesuai S:-
kebutuhan (mis. nasal O: Bayi
kanul, masker wajah, menggunakan
masker rebreathing Ventilator NC PAP
atau non rebreathing) 21% PEEP 7
2 07/06/2022 II 2.1 Mengubah posisi tiap 3 S : -
11.58 jam jika tirah baring O : posisi bayi supinasi

2.2 Membersihkan perineal S : -

dengan air hangat O : perineal terlihat
bersih
2.3 Menggunakan produk
berbahan petrolium S : -
atau minyak pada kulit O : kemerahan pada
kering bokong bayi tidak ada
3 07/06/2022 III 3.1 Membatasi jumlah S : -
12.01 pengunjung O : pengunjung dibatasi

3.2 Mencuci tangan S:-

sebelum dan sesudah O : perawat mencuci
kontak dengan pasien tangan
dan lingkungan pasien sebelum dan sesudah
memegang bayi

4 07/06/2022 IV 4.1 Memonitor suhu tubuh S:-

12.05 O : suhu tubuh bayi
36,7°c
4.2 Menyediakan
lingkungan yang S : -
hangat (mis. atur suhu O : bayi didalam
ruangan, inkubator) incubator dengan suhu
34˚C

5 07/06/2022 V 5.1 Mengidentifikasi risiko S:-

12.07 jatuh setidaknya sekali O: Bayi dalam
setiap shift atau sesuai incubator, Penutup
dengan kebijakan inkubator telah
institusi terpasang

5.2 Menghitung risiko S : -

jatuh dengan O : skor humpty
menggunakan skala dumpty 14
(mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty
Scale), jika perlu

Hari Ketiga

126
 Waktu/
No DX Implementasi Evaluasi Proses
tanggal
1 08/06/2022 I 1.1 Memonitor status S:-
08.43 respirasi dan O: RR: 42x/menit,
oksigenasi ada pernapasan
cuping hidung,
saturasi oksigen
100%, nafas spontan
menggunakan
ventilator NC PAP
1.2 Memfasilitasi 21% PEEP 7, SPO2
mengubah posisi 99%
senyaman mungkin S:-
O: Bayi diberikan
posisi pronasi
1.3 Memberikan
oksigenasi sesuai S:-
kebutuhan O: Bayi
menggunakan
Ventilator NC PAP
21% PEEP 7
2 08/06/2022 II 2.4 Mengubah posisi tiap S : -
08.45 3 jam jika tirah baring O : posisi bayi pronasi

2.5 Membersihkan S:-

perineal dengan air O : perineal terlihat
hangat bersih

2.6 Menggunakan produk S : -

berbahan petrolium O : area bokong bayi
atau minyak pada tidak ada kemerahan
kulit kering

3 08/06/2022 III 3.1 Memonitor tanda dan S : -

08.49 gejala infeksi lokal dan O : tidak ada
sistemik kemerahan atau ruam
popok
3.2 Mencuci tangan
sebelum dan sesudah S : -
kontak dengan pasien O : perawat mencuci
dan lingkungan pasien tangan
sebelum dan sesudah
3.3 Mengajarkan cara memegang bayi
mencuci tangan
dengan benar S:-
O : orang tua bisa
mengikuti cara mencuci
tangan dengan benar

127
4 08/06/2022 IV 4.1 Memonitor suhu tubuh S:-
08.52 O : suhu tubuh bayi
36,9°c
4.2 Menyediakan
lingkungan yang S : -
hangat (mis. atur suhu O : bayi didalam
ruangan, inkubator) inkubator

5 08/06/2022 V 5.1 Mengidentifikasi risiko S:-

08.55 jatuh setidaknya sekali O: Penutup inkubator
setiap shift atau sesuai telah terpasang
dengan kebijakan
institusi S:-
5.2 Menghitung risiko O : skor humpty
jatuh dengan dumpty 14
menggunakan skala
(mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty
Scale), jika perlu

1 08/06/2022 I 1.1 Memonitor status S:-

11.53 respirasi dan O: RR: 49x/menit,
oksigenasi ada pernapasan
cuping hidung,
saturasi oksigen
100%, nafas spontan
menggunakan nasal
kanul 1 lpm
1.2 Memfasilitasi S:-
mengubah posisi O: Bayi diberikan
senyaman mungkin posisi supinasi

S:-
1.3 Memberikan O: Bayi
oksigenasi sesuai menggunakan nasal
kebutuhan kanul 1 lpm
2 08/06/2022 II 2.7 Mengubah posisi tiap S : -
11.55 3 jam jika tirah baring O : posisi bayi supinasi

2.8 Membersihkan S:-

perineal dengan air O : perineal terlihat
hangat bersih

2.9 Menggunakan produk S : -

berbahan petrolium O : area bokong bayi

128
 atau minyak pada tidak ada kemerahan
kulit kering

3 08/06/2022 III 3.4 Memonitor tanda dan S : -

12.01 gejala infeksi lokal dan O : tidak ada
sistemik kemerahan atau ruam
popok
3.5 Mencuci tangan
sebelum dan sesudah S : -
kontak dengan pasien O : perawat mencuci
dan lingkungan pasien tangan
sebelum dan sesudah
memegang bayi

4 08/06/2022 IV 4.3 Memonitor suhu tubuh S:-

12.03 O : suhu tubuh bayi
36,8°c
4.4 Menyediakan
lingkungan yang S : -
hangat (mis. atur suhu O : bayi didalam
ruangan, inkubator) inkubator

5 08/06/2022 V 5.3 Mengidentifikasi risiko S:-

12.07 jatuh setidaknya sekali O: Penutup inkubator
setiap shift atau sesuai telah terpasang
dengan kebijakan
institusi

G. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa
Tanggal Evaluasi Hasil Paraf
Keperawatan
06/06/2022 Gangguan S : -
Ventilasi O:
Spontan - Bayi terlihat menggunakan otot
bantu napas
- RR : 45x/menit
- N : 140x/menit
- Suhu : 36,4°C
- SpO2 100%
- Bayi menggunakan CPAP
- Posisi bayi supinasi
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Ventilasi Spontan Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Dispnea 3 3

129
 Penggunaan
Otot Bantu 3 3
Napas

P : lanjutkan intervensi 1.1-1.10

06/06/2022 Gangguan S:-
Integritas O:
Kulit  Posisi bayi supinasi
 Perineal terlihat bersih
 Daerah bokong yang tertutup diapers
bayi tampak kemerahan
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Integritas Kulit/Jaringan Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerahan 4 4

P : lanjutkan intevensi 2.1-2.11

06/06/2022 Resiko S:-
Infeksi O:
- perawat mencuci tangan sebelum
memegang bayi
- terdapat kemerahan pada bagian
bokong bayi yang tertutup diapers
A : Masalah Keperawatan Risiko Infeksi
Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerahan 4 4

P : lanjutkan intevensi 3.1-3.12

06/06/2022 Resiko S:-
Hipotermi O:
- suhu tubuh bayi 37°c
- bayi didalam inkubator
- diapers sudah diganti, bayi tampak
tenang
- terpasang nesting
- bayi minum asi
A : Masalah Keperawatan Risiko
Hipotermia Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Suhu
4 4
Tubuh
Suhu
4 4
Kulit

P : lanjutkan intervensi 4.1-4.9

06/06/2022 Resiko S:-
Jatuh O:

130
  bayi berusia 11 hari
 bayi dalam inkubator
 skor humpty dumpty 14
A : Masalah Keperawatan Risiko Jatuh
Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Keamanan
kunci pada 4 4
pintu
Pemasangan
4 4
Handrail

P : lanjutkan intervensi 5.1-5.11

07/06/2022 Gangguan S:-
Ventilasi O:
Spontan  posisi bayi pronasi
 spo2 99%
 bayi terpasang ventilator NC PAP
21% PEEP 5
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Ventilasi Spontan teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Dispnea 3 3
Penggunaan
Otot Bantu 3 4
Napas

P : lanjutkan intervensi 1.1-1.10

07/06/2022 Gangguan S:-
Integritas O:
Kulit  posisi bayi pronasi
 perineal terlihat bersih
 kemerahan pada bokong bayi
berkurang
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Integritas Kulit/Jaringan Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerahan 4 4

P : lanjutkan intervensi 2.1-

07/06/2022 Resiko S:-
Infeksi O:
 pengunjung dibatasi
 bayi diberikan virgin coconut oil
 perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
A : Masalah Keperawatan Risiko Infeksi

131
 Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerahan 4 4

P : lanjutkan intervensi 3.1-

07/06/2022 Resiko S:-
Hipotermi O:
 suhu tubuh bayi 36.7°C
 suhu inkubator 34°C
 bayi tampak nyaman
A : Masalah Keperawatan Risiko
Hipotermia teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Suhu
4 5
Tubuh
Suhu
4 4
Kulit

P : lanjutkan intervensi 4.1-

07/06/2022 Resiko S:-
Jatuh O:
 bayi dalam inkubator
 skor humpty dumpty 14
 roda inkubator terkunci
A : Masalah Keperawatan Risiko Jatuh
teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Keamanan
kunci pada 4 5
pintu
Pemasangan
4 4
Handrail

P : lanjutkan intevensi 5.1-

08/06/2022 Gangguan S:-
Ventilasi O:
Spontan  posisi bayi supinasi
 RR : 38x/m
 N : 145x/menit
 Suhu 36.8°C
 SpO2 : 99%
bayi terpasang O2 nasal kanul 1 lpm
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Ventilasi Spontan teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Dispnea 3 4
Penggunaan 4 4

132
 Otot Bantu
Napas

P : lanjutkan intervensi
08/06/2022 Gangguan S:-
Integritas O:
Kulit  posisi bayi supinasi
 perineal terlihat bersih
 kemerahan pada bokong tidak ada
A : Masalah Keperawatan Gangguan
Integritas Kulit/Jaringan Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerahan 4 5

P : pertahankan intervensi
08/06/2022 Resiko S:-
Infeksi O:
 tidak ada kemerahan atau ruam
popok
 perawat mencuci tangan
 sebelum dan sesuah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 orang tua bisa mengikuti cara
mencuci tangan dengan benar
A : Masalah Keperawatan Risiko Infeksi
Belum Teratasi
Indikator Sebelum Sesudah
Kemerahan 4 5

P : pertahankan intervensi
08/06/2022 Resiko S:-
Hipotermi O:
 suhu tubuh bayi 36.8°C
 bayi didalam inkubator
 bayi tampak nyaman
A : Masalah Keperawatan Risiko
Hipotermia Teratasi sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Suhu
5 5
Tubuh
Suhu
4 4
Kulit

P : lanjutkan intervensi
08/06/2022 Resiko S:-
Jatuh O:

133
A : Masalah Keperawatan Risiko teratasi
sebagian
Indikator Sebelum Sesudah
Keamanan
kunci pada 5 5
pintu
Pemasangan
4 4
Handrail

P : lanjutkan intervensi

134
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan pada karya ilmiah ini dapat

ditarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Dari hasil pengkajian terdapat kemampuan refleks hisap lemah pada

saat menyusui

2. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada kasus ini adalah :

a. Ganggguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot

pernapasan

b. Menyusui tidak efektik berhubungan dengan ketidakadekuatan

refleks hisap

c. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

kelembaban

d. Risiko infeksi ditandai dengan peningkatan paparan organisme

patogen lingkungan

e. Risiko hipotermi ditandai dengan berat badan lahir rendah

f. Risiko jatuh ditandai dengan usia <2 tahun

2. Intervensi yang diberikan sesuai standa menggunakan Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dan Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SLKI).

135
 3. Implementasi inovasi yang dilakukan pada By.Ny.F adalah pemberian

penerapan protokol oro motor terhadap kemampuan hisap pada bayi.

4. Evaluasi yang didapat dari penelitian ini setelah dilakukan

implementasi inovasi pemberian penerapan protokol oro motor(VCO)

terhadap kemampuan hisap pada By.Ny.F didapatkan hasil perubahan

yang baik yaitu dari hasil skor derajat pada tabel :

No. Hari & Tanggal Jam Sebelum Sesudah

1. Rabu, 09.00 0 0

01 Juni 2022 13.00 2 0

2. Kamis, 09.00 1 1

02 Juni 2022 13.00 1 1

3. Jum’at, 09.00 2 2

03 Juni 2022 13.00 2 2

B. Saran

1. Bagi Pasien dan Keluarga

Diharapkan dapat mengaplikasikan pemberian penerapan protokol oro

motor Pada Bayi yang mengalami kelemahan kemampuan hisap

2. Bagi Perawat dan Tenaga Kesehatan

Diharapkan dapat meningkatkan tindakan praktik mandiri dalam

mengaplikasikan terapi non farmakologis pemberian penerapan

protokol oro motor Pada Bayi yang mengalami kelemahan

kemampuan hisap pada bayi.

3. Bagi Rumah Sakit

136
 Diharapkan dapat memanfaatkan karya ilmiah akhir ners (KIAN) ini

sebagai pengetahuan tentang terapi nonfarmakologis yang dapat

bermanfaat untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di ruang

neonatal intensive care unit.

4. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan karya ilmiah akhir ners (KIAN) ini dapat menambah

koleksi pustaka untuk bahan bacaan dan kajian mengenai Pemberian

penerapan protokol oro motor Pada Bayi yang mengalami kelemahan

kemampuan hisap Pada Bayi Di Ruang Neonatal intensive care unit

5. Bagi Peneliti Selanjutnya

Diharapkan dapat peneliti selanjutnya dapat meneliti mengenai

efektifitas Pemberian penerapan protokol oro motor Pada Bayi yang

mengalami kelemahan kemampuan hisap Pada Bayi.

137
 DAFTAR PUSTAKA

Avery. J.K, Chiego. D.J. Essential of Oral Histology and Embryology A Clinical
Approach. 4th ed. Michigan: Elsevier Mosby. 2018
Arvedson J, Clark H, Lazarus C, et al. The effects of oral-motor exercises on
swallowing in children: an evidence-based systematic review.
Developmental Medicine & Child Neurology.201
Abd-Elmonem A, Saad-Eldien S, A El-Nabie W. Effect Of Oral Sensorimotor
Stimulation On Oropharyngeal Dysphagia In Children With Spastic
Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial. European Journal of
Physical and Rehabilitation Medicine. 2021
Arora K, Goel S, Manerkar S, et al. Prefeeding Oromotor Stimulation Program for
Improving Oromotor Function in Preterm Infants – A Randomized
Controlled Trial. Indian Pediatric.2018
Baghbadorani MK, Soleymani Z, Dadgar H, and Salehi M. The Effect of Oral
Sensorimotor Stimulations on Feeding Performance in Children with
Spastic Cerebral Palsy. Acta Medica Iranica .2018
Billings M, Gatto K, D’Onofrio L. Orofacial Myofunctional Disorders. 5. Salazar
DHR, Monroy PLC, Wagener FADTG, Hoff JWV. Orofacial Muscles:
Embryonic Development and Regeneration after Injury. Journal of
Dental Research. 2019
Cheng SY, Kwong SHW, Pang WM, Wan LY. Effects of an oralpharyngeal
motor training programme on children with obstructive sleep apnea
syndrome in Hong Kong: A retrospective pilot study. Hong Kong Journal
of Occupational Therapy.2018
Coker-Bolt P, Jarrard C, Woodard F, Merrill P. The Effects of Oral Motor
Stimulation on Feeding Behaviors of Infants Born With Univentricle
Anatomy. Journal of Pediatric Nursing. 2018
Clark HM. Neuromuscular Treatments for Speech and Swallowing: A Tutorial.
American Journal of Speech-Language Pathology.2018
Ibrahim AF, Salem EE, Gomaa NE, Abdelazeim, FH. The effect of incentive
spirometer training on oromotor and pulmonary functions in children
with Down’s syndrome. Journal of Taibah University Medical
Sciences.2019
Kollia B, Tsiamtsiouris J, Korik P. Oral motor treatment: Effects of therapeutic
feeding on articulatory skills. Journal of Prevention & Intervention in
The Community.2019
Messina G, Giustino V, Martines F, et al. Orofacial muscles activity in children
with swallowing dysfunction and removable functional appliances. Eur J
Transl Myol. 2019

138
Maghfuroh L, Nurkhayana E, Ekawati H, et al. Oral Motor Meningkatkan Reflek
Hisap Bayi Bblr Di Ruang Nicu Rs Muhammadiyah Lamongan. Jurnal
Kesehatan Kusuma Husada. 2021
Mogren A, Sjögreen L, Agholme MB, McAllister A. Orofacial function in
children with Speech Sound Disorders (SSD) persisting after the age of
six years. International Journal of Speech-Language Pathology. 2019
Norton, Neil S. Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry. Philadelphia:
Elsevier Saunders. 2018
Priede D, Roze B, Parshutin A, et al. Association between malocclusion and
orofacial myofunctional disorders of pre-school children in Latvia.
Orthod Craniofac Res. 2020
Sabilah RA, Primarti RS, Riyanti E. Description of oral motoric disorders in 2- 4
years old children. Padjadjaran Journal of Dentistry. 2018;
Stanley J, Nelson. Wheeler’s dental anatomy, physiology, and occlusion. 9 th ed.
St. Louis, Missouri : Elsevier; 2019
Scheid, Ricke C, Gabriela Weiss . Woelfel’s Dental Anatomy. 8th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. USA . 2020
Snell, Richard S . Clinical Anatomy for Medical Students . Jakarta. 1997. 17.
Primasari A. Embriologi dan Tumbuh Kembang Rongga Mulut.USU
Press.2018
Sampallo-Pedroza RM, Cardona-López LF, Ramírez-Gómez KE. Description of
oral-motor development from birth to six years of age. Rev. Fac.
Med.2018
Taylor JR. Oral-Motor Development In Infants. Encyclopedia of Special
Education. 2018.
Widhiasti NM. Perawatan bibir inkompeten dengan penggunaan alat sistem
trainer. Jurnal Sakala Husada.2018
Qiong-Li F, Zhi-Feng W, Xiu-Mei Y, et al. Clinical effect of functional chewing
training in treatment of oral motor dysfunction in children with cerebral
palsy: a prospective randomized controlled clinical trial. Chin J Contemp
Pediatr.2020

139
LAMPIRAN

140
 BIODATA PENELITI

A. Data Pribadi
Nama : Fedri Andana
Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 11 maret 1998
Alamat : jalan sensota no 84
No Hp : 082153545219
Email : fedriandana98@gmail.com

B. Riwayat Pendidikan
Pendidikan Formal
 Tamat SD : SDN 003 kongbeng pada tahun 2010
 Tamat SMP : SMPN 1 kongbeng pada tahun 2013
 Tamat SLTA : SMAN 1 Kongbeng pada tahun 2016
 Tamat D3 : Akademi keperawatan Yarsi pada tahun 2019
 Tamat S1 : universitas muhammadiyah pada tahun 2021

141
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
Jl. Ir. H. Juanda No.15 Samarinda, Kampus 1 UMKT
Telp. (0541) 748511, Kode Wilayah 75124 Website : www.umkt.ac.id

Kode : Revisi :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR 00

PENERAPAN PROTOKOL ORO MOTOR
Tgl Berlaku: TERHADAP KEMAMPUAN HISAP BAYI Halaman :

Capaian Pembelajaran

Mahasiswa mampu melakukan tindakan penerapan protokol oro motor terhadap

kemampuan hisap pada bayi secara benar

Tujuan khusus

Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu:

1. Menjelaskan tujuan penerapan protokol oro motor terhadap kemampuan

hisap pada bayi secara benar
2. Menjelaskan tahapan penerapan protokol oro motor terhadap kemampuan
hisap pada bayi secara benar
3. Menerapkan protokol oro motor terhadap kemampuan hisap pada bayi
secara benar

Pengertian

Oral motor atau stimulasi oral didefinisikan sebagai stimulasi sensoris pada bibir,
rahang, lidah, palatum lunak, faring, laring, dan otot yang respirasi yang
berpengaruh didalam mekanisme orofaringeal

Tujuan
1. Meningkatkan reflek hisap pada bayi
2.

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK Ket.

142
 Pengkajian

1 Baca status pasien

2 Kaji tingkat kesadaran pasien

3 Kaji kondisi kesehatan pasien

4 Kaji reflek hisap

5 Diagnosa keperawatan yang sesuai:

Menyusui tidak efektif berhubungan dengan
ketidakadekuatan refleks hisap

Fase pre interaksi

6 Mencuci tangan

Mempersiapkan Alat
7
 Handscoon steril

Fase Orientasi

8 Memberi salam dan menyapa nama klien

9 Memperkenalkan diri

10 Melakukan kontrak
Menjelaskan Tujuan dan Prosedur pelaksanaan penerapan
11 protokol oro motor terhadap kemampuan hisap pada bayi secara
benar

12 Menanyakan kesediaan orang tua untuk dilakukan tindakan

13 Mendekatkan alat-alat

Fase Kerja

14 Membaca “Basmallah” dan menjaga privasi klien

Tempatkan pasien pada posisi berbaring

15

143
16 Siapkan ruangan yang nyaman

17 Mencuci tangan

18 Memasang handscoon steril

19 Pijat pipi anak memutar ke arah atas 5-7 kali

Tarik bagian bawah hidung ke arah bawah tulang pipi

20
sampai bawah telinga 3-5 kali.
Tarik bagian atas bibir ke arah samping bawah. Tarik bagian
21 bawah bibir bawah ke arah pipi 3-5 kali.

Pijat/ tekan titik area bibir selama 3 kali putaran bersamaan

22
kanan dan
Pijat memutar bagian pangkal rahang atas/ bawah telinga
dan bagian pelipis 3 kali (bagian yang bergerak saat
23
membuka mulut). Yang bagian bawahnya bukan pipi ya
bun. tapi bawah telinga.
memutar dengan jari telunjuk mulai dari kanan dan
24
seterusnya. lakukan 3 kali putaran.
Pijat/ tekan bagian titik dari mulai bawah telinga, sampai ke
25
bawah dagu bersamaan kanan dan kiri 3 kali.
24 Merapikan pasien

Fase Terminasi

25 Membaca hamdalah

26 Mengevaluasi respon klien

28 Memberi reinforcement positif

29 Membuat kontrak pertemuan selanjutnya

144
30

31 Merapikan alat

32 Mencuci tangan

Evaluasi

33 Evaluasi Respon Klien

34 Evaluasi reflek hisap

Dokumentasi

Catat dalam catatan asuhan keperawatan pasien tanggal,

35
jam dan nama perawat yang melakukan tindakan

145
146
147
148
 LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : Fedri Andana, S.Kep

NIM : 2111102412030

Judul Penelitian : Analisa Praktik Klinik Keperawatan Penerapan

Protokol Oro Motor Terhadap Kemampuan Hisap Bayi

Prematur Di Ruang NICU RSUD Taman Husada

Bontang

Pembimbing : Ns. Fatma Zulaikha, M.Kep

NO TANGGAL KONSULTASI HASIL KONSULTASI PARAF

1. -

149
150
151