PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI NOMOR 023 SEPAKU
Akreditasi ”A”
Alamat : Jl. Sumber Rejeki.RT 09 Kelurahan Sepaku Kecamatan Sepaku Kode Pos 76381
Email:sdnegeri023.sepaku@gmail.com

SEKOLAH : SDN 023 SEPAKU

LOKASI : SEPAKU

KODE REKENING : 5.1.02.01.01.0052

KEGIATAN : BELANJA MAKANAN & MINUM

RAPAT

JUMLAH DANA YANG DI – SPJ – KAN

RP. 375.000,00

TIGA RATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

REKAPITULASI PER REKENING KEGIATAN

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Kegiatan :Belanja Makan & Minum Rapat
.
Volume Harga Jumlah
No Pelaksanaan UraianKegiatan
(Satuan) (Rp) (Rp)
1 05 Januari 2022 Nasi Box 15 Kotak 25.000,00 375.000,00

JUMLAH 375.000,00

Keterangan :
1. Pajak telah dibayar pada Bank BPD pada tanggal
2. Bukti pembayaran (SSP) PPn dan PPh terlampir
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI NOMOR 023 SEPAKU
Akreditasi ”A”
Alamat : Jl. Sumber Rejeki.RT 09 Kelurahan Sepaku Kecamatan Sepaku Kode Pos 76381
Email:sdnegeri023.sepaku@gmail.com

PESANAN / ORDER
Nomor :001/SDN 023 - SPK/2022

1. Diberikan kepada : Warung Makan Yuanda

Alamat : Jl.Negara Desa Suka Raja
2. Untuk Pengadaan : Belanja Makan & Minum

1. Tanggal penyerahan pekerjaan : Selambat-lambatnya tanggal 05 Januari 2022

2. Pembayaran : 1. Dilaksanakan setelah yang bersangkutan
menyerahkan pekerjaan.
2. Harga Borongan sudah termasuk Pajak yang
ditanggung oleh pihak KE 2
3. Dibatalkan jika pesanan tidak sesuai dengan
permintaan

Sepaku, 05 Januari 2022

Yang memesan,

Octaviani,S.Sos
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI NOMOR 023 SEPAKU
Akreditasi ”A”
Alamat : Jl. Sumber Rejeki.RT 09 Kelurahan Sepaku Kecamatan Sepaku Kode Pos 76381
Email:sdnegeri023.sepaku@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor :001/SDN 023 - SPK/2022

Pada Hari ini Rabu tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua ribu dua puluh dua, Yang Bertanda Tangan
Dibawah ini :

1. Oktaviani,S.Sos

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima dan melakukan pemeriksaan terhadap
Belanja Makan & Minum Rapat Pada SDN 023 pada tanggal 05 Januari 2022 yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : Warung Makan Yuanda

Alamat Perusahaan :Jl. Negara Desa Suka Raja

Berdasarkan Surat Pesanan / Order Nomor : 001/SDN 023 - SPK/2022 pada tanggal 05 Januari 2022
dengan Jumlah / Jenis barang yang terlampir berdasarkan Pesanan / Order / Nota Tagihan dari Pihak
KEDUA.
Dari Pemeriksaan dinyatakan :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Diperiksa Oleh :

Selaku Pihak Kedua, Tim Pemeriksa Barang/Jasa

Iwan Oktaviani,S.Sos
 SURAT BUKTI
Sudah Terima Dari : Bendahara SDN 023 Sepaku

Uang Sebanyak : Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Makan & Minum Rapat Bulan Januari 2022

Nota Terlampir

Terbilang : Rp.375.000,00

Sepaku, 12 April 2022

Yang Menerima

Iwan

Setuju dibayar : Dibayar lunas tanggal : 12 April 2022

Kepala Sekolah Bendahara

SUWARDI,S.Pd MM NASYIAH DWI ILHAMI,S.Pd.

NIP.19690924 199204 1 001 NIP. 19801220201001 2 005