Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR PENDAFTARAN PANGAN OLAHAN

Nomor Pendaftaran Pangan* Nomor File*


BPOM RI MD/ML................................................
Tanggal disetujui* Tanggal Penerimaan*

STATUS PENDAFTARAN: BARU/ULANG CEPAT/UMUM

1. Nama Jenis Pangan : Makanan Selingan Pasta Casserole dan


Daging Untuk Usia 1 Tahun Ke Atas
2. Nama Dagang : HEINZ
3. Jenis Kemasan : Botol Kaca dengan tutup kaleng, berat bersih
Berat Bersih/ Isi Bersih : 170 g
4. Nama dan alamat perusahaan :
Untuk pangan produksi sendiri
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan
kontrak :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pemberi Kontrak :
Alamat Pemberi Kontrak :
Nomor Telepon/Fax/Email
Untuk pangan yang dikemas kembali
Nama Pabrik Pengemas Kembali :
Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal :
Untuk Pangan yang diproduksi dengan Lisensi
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk Pangan Impor
Nama Pabrik Luar Negeri : H.J. HEINZ COMPANY AUSTRALIA LTD
Alamat Pabrik Luar Negeri : 105 Camberwell Road Hawthorn East Vic
3123
Nama Importir/Distributor : Australia
Alamat Importir/Distributor : PT BUMI TANI NUSANTARA
Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Nomor Telepon/Fax/Email : Jakarta 14350
021 6515156 / 021 6516806
5. Nama Orang yang dapat dihubungi : Moro Marjono
Nomor Telepon/Fax/Email : 021 6515156 / 021 6516806
6. Alamat surat menyurat : Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Jakarta 14350

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab

Moro Marjono
Direktur
FORMULIR PENDAFTARAN PANGAN OLAHAN

Nomor Pendaftaran Pangan* Nomor File*


BPOM RI MD/ML................................................
Tanggal disetujui* Tanggal Penerimaan*

STATUS PENDAFTARAN: BARU/ULANG CEPAT/UMUM

1. Nama Jenis Pangan : Makanan Selingan Pasta Custard Telur


Untuk Usia 1 Tahun Ke Atas
2. Nama Dagang : HEINZ
3. Jenis Kemasan : Botol Kaca dengan tutup kaleng, berat bersih
Berat Bersih/ Isi Bersih : 110 g
4. Nama dan alamat perusahaan :
Untuk pangan produksi sendiri
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan
kontrak :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pemberi Kontrak :
Alamat Pemberi Kontrak :
Nomor Telepon/Fax/Email
Untuk pangan yang dikemas kembali
Nama Pabrik Pengemas Kembali :
Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal :
Untuk Pangan yang diproduksi dengan Lisensi
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk Pangan Impor
Nama Pabrik Luar Negeri : H.J. HEINZ COMPANY AUSTRALIA LTD
Alamat Pabrik Luar Negeri : 105 Camberwell Road Hawthorn East Vic
3123
Nama Importir/Distributor : Australia
Alamat Importir/Distributor : PT BUMI TANI NUSANTARA
Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Nomor Telepon/Fax/Email : Jakarta 14350
021 6515156 / 021 6516806
5. Nama Orang yang dapat dihubungi : Moro Marjono
Nomor Telepon/Fax/Email : 021 6515156 / 021 6516806
6. Alamat surat menyurat : Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Jakarta 14350

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab

Moro Marjono
Direktur

FORMULIR PENDAFTARAN PANGAN OLAHAN

Nomor Pendaftaran Pangan* Nomor File*


BPOM RI MD/ML................................................
Tanggal disetujui* Tanggal Penerimaan*

STATUS PENDAFTARAN: BARU/ULANG CEPAT/UMUM

1. Nama Jenis Pangan : Makanan Selingan Pasta Tuna Untuk Usia 1


Tahun Ke Atas
2. Nama Dagang : HEINZ
3. Jenis Kemasan : Botol Kaca dengan tutup kaleng, berat bersih
Berat Bersih/ Isi Bersih : 170 g
4. Nama dan alamat perusahaan :
Untuk pangan produksi sendiri
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan
kontrak :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pemberi Kontrak :
Alamat Pemberi Kontrak :
Nomor Telepon/Fax/Email
Untuk pangan yang dikemas kembali
Nama Pabrik Pengemas Kembali :
Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal :
Untuk Pangan yang diproduksi dengan Lisensi
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk Pangan Impor
Nama Pabrik Luar Negeri : H.J. HEINZ COMPANY AUSTRALIA LTD
Alamat Pabrik Luar Negeri : 105 Camberwell Road Hawthorn East Vic
3123
Nama Importir/Distributor : Australia
Alamat Importir/Distributor : PT BUMI TANI NUSANTARA
Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Nomor Telepon/Fax/Email : Jakarta 14350
021 6515156 / 021 6516806
5. Nama Orang yang dapat dihubungi : Moro Marjono
Nomor Telepon/Fax/Email : 021 6515156 / 021 6516806
6. Alamat surat menyurat : Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Jakarta 14350

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab
Moro Marjono

Direktur

FORMULIR PENDAFTARAN PANGAN OLAHAN

Nomor Pendaftaran Pangan* Nomor File*


BPOM RI MD/ML................................................
Tanggal disetujui* Tanggal Penerimaan*

STATUS PENDAFTARAN: BARU/ULANG CEPAT/UMUM

1. Nama Jenis Pangan : Makanan Selingan Untuk Usia 1 Tahun Ke


Atas Rasa Vanila
2. Nama Dagang : HEINZ
3. Jenis Kemasan : Botol Kaca dengan tutup kaleng, berat bersih
Berat Bersih/ Isi Bersih : 110 g
4. Nama dan alamat perusahaan :
Untuk pangan produksi sendiri
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan
kontrak :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pemberi Kontrak :
Alamat Pemberi Kontrak :
Nomor Telepon/Fax/Email
Untuk pangan yang dikemas kembali
Nama Pabrik Pengemas Kembali :
Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal :
Untuk Pangan yang diproduksi dengan Lisensi
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk Pangan Impor
Nama Pabrik Luar Negeri : H.J. HEINZ COMPANY AUSTRALIA LTD
Alamat Pabrik Luar Negeri : 105 Camberwell Road Hawthorn East Vic
3123
Nama Importir/Distributor : Australia
Alamat Importir/Distributor : PT BUMI TANI NUSANTARA
Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Nomor Telepon/Fax/Email : Jakarta 14350
021 6515156 / 021 6516806
5. Nama Orang yang dapat dihubungi : Moro Marjono
Nomor Telepon/Fax/Email : 021 6515156 / 021 6516806
6. Alamat surat menyurat : Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Jakarta 14350

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab
Moro Marjono

Direktur

FORMULIR PENDAFTARAN PANGAN OLAHAN

Nomor Pendaftaran Pangan* Nomor File*


BPOM RI MD/ML................................................
Tanggal disetujui* Tanggal Penerimaan*

STATUS PENDAFTARAN: BARU/ULANG CEPAT/UMUM

1. Nama Jenis Pangan : Makanan Selingan Yoghurt Salad Buah


Untuk Usia 1 Tahun Ke Atas (Fruit Salad
Yoghurt Dessert)
2. Nama Dagang : HEINZ
3. Jenis Kemasan : Botol Kaca dengan tutup kaleng, berat bersih
Berat Bersih/ Isi Bersih : 110 g
4. Nama dan alamat perusahaan :
Untuk pangan produksi sendiri
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan
kontrak :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pemberi Kontrak :
Alamat Pemberi Kontrak :
Nomor Telepon/Fax/Email
Untuk pangan yang dikemas kembali
Nama Pabrik Pengemas Kembali :
Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal :
Untuk Pangan yang diproduksi dengan Lisensi
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk Pangan Impor
Nama Pabrik Luar Negeri : H.J. HEINZ COMPANY AUSTRALIA LTD
Alamat Pabrik Luar Negeri : 105 Camberwell Road Hawthorn East Vic
3123
Nama Importir/Distributor : Australia
Alamat Importir/Distributor : PT BUMI TANI NUSANTARA
Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Nomor Telepon/Fax/Email : Jakarta 14350
021 6515156 / 021 6516806
5. Nama Orang yang dapat dihubungi : Moro Marjono
Nomor Telepon/Fax/Email : 021 6515156 / 021 6516806
6. Alamat surat menyurat : Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Jakarta 14350

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab
Moro Marjono

Direktur

FORMULIR PENDAFTARAN PANGAN OLAHAN

Nomor Pendaftaran Pangan* Nomor File*


BPOM RI MD/ML................................................
Tanggal disetujui* Tanggal Penerimaan*

STATUS PENDAFTARAN: BARU/ULANG CEPAT/UMUM

1. Nama Jenis Pangan : Makanan Selingan Stroberi dan Beras


Yogurt Untuk Usia 1 Tahun Ke Atas
(Strawberry Rice Yoghurt Dessert)
2. Nama Dagang : HEINZ
3. Jenis Kemasan : Botol Kaca dengan tutup kaleng, berat bersih
Berat Bersih/ Isi Bersih : 170 g
4. Nama dan alamat perusahaan :
Untuk pangan produksi sendiri
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan
kontrak :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pemberi Kontrak :
Alamat Pemberi Kontrak :
Nomor Telepon/Fax/Email
Untuk pangan yang dikemas kembali
Nama Pabrik Pengemas Kembali :
Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal :
Untuk Pangan yang diproduksi dengan Lisensi
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk Pangan Impor
Nama Pabrik Luar Negeri : H.J. HEINZ COMPANY AUSTRALIA LTD
Alamat Pabrik Luar Negeri : 105 Camberwell Road Hawthorn East Vic
3123
Nama Importir/Distributor : Australia
Alamat Importir/Distributor : PT BUMI TANI NUSANTARA
Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Nomor Telepon/Fax/Email : Jakarta 14350
021 6515156 / 021 6516806
5. Nama Orang yang dapat dihubungi : Moro Marjono
Nomor Telepon/Fax/Email : 021 6515156 / 021 6516806
6. Alamat surat menyurat : Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Jakarta 14350

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab
Moro Marjono

Direktur
FORMULIR PENDAFTARAN PANGAN OLAHAN

Nomor Pendaftaran Pangan* Nomor File*


BPOM RI MD/ML................................................
Tanggal disetujui* Tanggal Penerimaan*

STATUS PENDAFTARAN: BARU/ULANG CEPAT/UMUM

1. Nama Jenis Pangan : Makanan Selingan Pasta Sayuran dan


Daging Untuk Usia 1 Tahun Ke Atas
2. Nama Dagang : HEINZ
3. Jenis Kemasan : Botol Kaca dengan tutup kaleng, berat bersih
Berat Bersih/ Isi Bersih : 170 g
4. Nama dan alamat perusahaan :
Untuk pangan produksi sendiri
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan
kontrak :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pemberi Kontrak :
Alamat Pemberi Kontrak :
Nomor Telepon/Fax/Email
Untuk pangan yang dikemas kembali
Nama Pabrik Pengemas Kembali :
Alamat Pabrik Pengemas Kembali :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Pabrik Asal :
Alamat Pabrik Asal :
Untuk Pangan yang diproduksi dengan Lisensi
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :
Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :
Nomor Telepon/Fax/Email :
Untuk Pangan Impor
Nama Pabrik Luar Negeri : H.J. HEINZ COMPANY AUSTRALIA LTD
Alamat Pabrik Luar Negeri : 105 Camberwell Road Hawthorn East Vic
3123
Nama Importir/Distributor : Australia
Alamat Importir/Distributor : PT BUMI TANI NUSANTARA
Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Nomor Telepon/Fax/Email : Jakarta 14350
021 6515156 / 021 6516806
5. Nama Orang yang dapat dihubungi : Moro Marjono
Nomor Telepon/Fax/Email : 021 6515156 / 021 6516806
6. Alamat surat menyurat : Jl Griya Agung M3 No.27 Sunter Agung
Jakarta 14350

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab

Moro Marjono
Direktur

Anda mungkin juga menyukai