Pacitan, 23/09/2020

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Sertifikat PKP dan Kabupaten Pacitan
SPP-IRT di
PACITAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon/Pemilik : Satria Aji Wardana

Alamat/No. Hp : Dsn. Krajan RT/RW:01/02 Ds.Kembang
Kec. Pacitan Kab. Pacitan Prov. Jawa timur

Adalah pemilik/penanggungjawab/karyawan perusahaan makanan/minuman, Adapun

:
Nama Perusahaan : Maju Lancar
Nama Pemilik : Satria Aji Wardana
Alamat Perusahaan : Dsn. Krajan RT/RW:01/02 Ds.Kembang
Kec. Pacitan Kab. Pacitan Prov. Jawa timur

Mengajukan permohonan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) dan

Sertifikat Produk Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT). Bersama ini kami
lampirkan :
1. Foto copy KTP Pemilik/Penanggungjawab
2. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 Pemilik/Penanggungjawab sebanyak 3 lembar
3. Data perusahaan (terlampir)
4. Data produk (terlampir)
5. Contoh design label produk
6. Surat keterangan domisili usaha (apabila tempat usaha berbeda dengan alamat
pemilik)
7. Surat keterangan dari pabrik asal (untuk repacking)
8. Foto copy Sertifikat PIRT produk yang dikemas ulang (untuk repacking)
9. Surat keterangan Pengurusan PIRT dari puskesmas setempat
10. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) bagi Pemilik/Penanggungjawab
perusahaan

Selanjutnya kami bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang akan

dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo dan pemeriksaan sarana Industri
Rumah Tangga (IRT) serta dilakukan pemeriksaan laboratorium apabila diduga produk
makanan dan minuman yang kami produksi mengandung bahan yang dilarang.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

(SATRIA AJI WARDANA)

 DATA PERUSAHAAN MAKANAN MINUMAN IRT

Nama Perusahaan : Maju Lancar

Alamat Perusahaan : Jl Kembang kenangan Telp 087871991755
Ds/Kel Kembang Rt/Rt 01/02
Kec. Pacitan Kab. Pacitan
Nama Pemilik : Satria Aji Wardana
Nama Penanggungjawab : Satria Aji Wardana
Alamat Penanggungjawab : Ds/Kel Kembang Rt/Rt 01/02
Kec. Pacitan Kab. Pacitan
No. SIUP-TDP : ..........................................................................................................................

DATA KARYAWAN :
1. Jumlah Karyawan : 20 orang
2. Pedidikan Karyawan : a. SD 2 orang b. SMP 5 orang
c. SLTA 10 orang d. Lain-Lain 3 orang
3. Pemeriksaan Kesehatan : a. dilakukan berkala 20 .kali/tahun ⋁
b. dilakukan jika sakit
c. belum dilakukan
DATA SARANA PRODUKSI
1. Lokasi Perusahaan : a. Daerah industri b. Daerah pemukiman ⋁
c. daerah pertanian d. Lain-lain
2. Ruang Pengolahan
*Lantai : a. tanah b. kayu
c. semen ⋁ d. Ubin
*Dinding : a. Bambu b. Kayu Lapis
c. Papan d. Tembok
e. Tembok dengan porselin ⋁
3. Langit-langit : a. Bambu b. Kayu Lapis
c. Papan d. Beton
e. Eternit ⋁ f. Lain lain
4. Toilet : a. Jumlah 4 buah
b. Jarak dengan ruang pengolahan 5 meter
5. Suplai : a. PDAM ⋁ b. sumur terbuka
c. Air Hujan d. sumur pompa
e. Lain-lain
6. Selokan air limbah : a. Ada ⋁ b. Tidak ada
7. Penampungan air limbah : a. Ada ⋁ b. Tidak ada
8. Permukaan alat produksi : a. Kayu b. Plastik
yg berhubungan langsung c. Besi/ baja d. Stainless stell ⋁
dg makanan terbuat dari e. Seng f. Aluminium
bahan (sebutkan semua ) g. Tembaga h. Kuningan
i. Perunggu j. Lain-lain
9. Ventilasi (sebutkan dg jelas): Menggunakan ex-houst
10. Penerangan : Lampu
11. Lain-lain : ..……………………………………………………..........

Pacitan, …………………..
Pemilik/ Penanggung jawab

(SATRIA AJI WARDANA)

Ket : - Beri tanda X pada Huruf yang sesuai
- Diisi sesuai dengan kondisi tempat usaha
 DATA PRODUK MAKANAN
NAMA PERUSAHAAN : Maju Lancar
ALAMAT PERUSAHAAN : Jl Kembang kenangan
Ds/Kel Kembang Rt/Rt 01/02
Kec. Pacitan Kab. Pacitan
A. NAMA JENIS MAKANAN : Keripik Tulang Ikan Lemuru
B. NAMA MERK DAGANG : KERITUL
C. KOMPOSISI : Ikan lemuru Kunyit
Tepung Tapioka Daun jeruk
Tepung Terigu Penyedap
Garam Gula
Bawang Putih Jahe
D. BAHAN TAMBAHAN PANGAN (harap ditulis jenis dan jumlah yang digunakan)
1. Pewarna : -
2. Pengawet :-
3. Pemanis buatan : -
4. Lain-lain (………………….) : -
E. BAHAN WADAH/KEMASAN (yang bersentuhan langsung dengan makanan)
1. Gelas/kaca 4. Kaleng
2. Plastik ⋁ 5. Aluminium Foil
3. Karton/kertas 6. Lain-lain(.........................................)
F. CARA PENGOLAHAN :1. Pemilihan Bahan Baku
2. Penyiangan dan Pencucian
3. Perajangan
4. Penambahan Bumbu
5. Penepungan
6. Penggorengan
7. Penirisan Minyak
8. Pengemasan
G. MASA SIMPAN : 6 bulan 7 hari
H. LABEL : Terlampir
Pacitan, 23 September 2020
Pemilik / Penanggung Jawab

(SATRIA AJI WARDANA)

Keterangan :
- Pengisian kolom komposisi dituliskan berurutan dari bahan baku yang paling banyak
dipakai sampai dengan paling sedikit dan dituliskan prosentase/jumlah bahan yang
digunakan dalam satu kali produksi
- Penulisan bahan tambahan pangan ditulisk an jenis dan jumlah yang digunakan
termasuk Colour Index (CI) pada Bahan Tambahan Pangan Pewarna Makanan
- Cara pengolahan dituliskan lengkap dan jelas mulai dari bahan baku sampai dikemas
- Produk repacking tetap menuliskan cara pengolahan
- Data produk ini dapat digandakan sesuai jumlah produk yang diajukan
Terlampir.