SMK KESESHATAN GESMA USADA MADIUN

Jl. Raya Tiron NO.10 A Ngalames Kab. Madiun

Email:smkkesehatangesmausada@gmail.com
MADIUN 63152

KEPADA
Yth, Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Madiun
JL. Pahlawan No. 31 Madiun
di
Madiun

SURAT PENGANTAR
Nomor : 02/V/SMKGU/2020

NO ISI SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Berita acara Rapat Pleno Kelulusan 2 set Dikirm dengan
2. Daftar Hadir Peserta Rapat Pleno hormat untuk
Kelulusan menjadikan
3. Daftar Kumpulan Nilai (DKN) periksa
4. Laporan Peserta Ujian dan Kelulusan dan mendapatkan
Permohonan Blanko Ijazah tindak lanjut
5. Notulen Rapat Pleno Kelulusan sebagaimana
Daftar Nama Peserta Didik yang mestinya.
6 Lulus
7 Kriteria Kelulusan

Madiun, 2 Mei 2020

Kepala SMK Kesehatan Gesma Usada

BUDI SUHARTOJO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. -
 SMK KESESHATAN GESMA USADA MADIUN
Jl. Raya Tiron NO.10 A Ngalames Kab. Madiun
Email:smkkesehatangesmausada@gmail.com
MADIUN 63152

Nomor : 002/V/SMK.GU/ 2020

Lampiran : 2 bendel
Hal : PERMOHONAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

KEPADA
Yth, KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MADIUN
Jl. Pahlawan No.31

Di
MADIUN

Dengan hormat.
Dengan berakhirnya tahun pelajaran 2019/2020 yang ditandai telah selesainya seluruh
rangkaian kegiatan Ujian dan Pengolahan Nilai Hasil Ujian SMK Kesehatan Gesma Usada, maka
kami mengajukan permohonan Blanko Ijazah sejumlah 11 ( Sebelas ) dengan rincian sebagai
berikut :

Jumlah Permintaan
Sekolah Jumlah
No Kompetensi Keahlian Blanko Ijazah
Penyelenggara Lulusan
(lembar)

1 (127)SMK Kesehatan
Keperawatan 11 11
Gesma Usada

JUMLAH 11 11

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita Acara Rapat Pleno Kelulusan
2. Daftar Hadir Rapat Pleno Kelulusan
3. Rekapitulasi jumlah Siswa yang Lulus dan yang tidak Lulus
4. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
5. Kumpulan Foto Copy Ijazah SMP/Mts
6. Foto Copy Akte Kelahiran
7. Notulen Rapat Pleno Kelulusan
8. Kriteria Kelulusan

Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terimakasih.

Madiun, 2 Mei 2020

Kepala Sekolah

BUDI SUHARTOJO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. -
Tembusan : Kepada Yth.
1. Pengawas Dikmenjur
2. Ketua Sub Rayon 04
3. Arsip
 DAFTAR LAPORAN HASIL KELULUSAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
DAN
PERMINTAAN BLANGKO IJASAH

1. Lampiran hasil Kelulusan SMK Kesehatan Gesma Usada untuk memperoleh

IJASAH Tahun Pelajaran 2019/2020

Nama Sekolah : SMK Kesehatan Gesma Usada

Alamat Sekolah : Jl. Raya Tiron No. 10. A Nglames Madiun
Rayon / Sub. Rayon : 17 / 04
Kode Sekolah : 127
Bidang Pendidikan : Dikmenjur
Kurikulum : KTSP 2006

A.Daftar Permintaan Blanko IJASAH Tahun Pelajaran 2019/2020

A. Rekapitulasi Jumlah siswa yang lulus dan yang tidak lulus Tahun Pelajaran
2019/2020 (Kelulusan dari Satuan Pendidikan)

PESERTA KELULUSAN
No IKUT TIDAK KETERANGAN
DNT LULUS
USP/NS LULUS

1 11 11 11 --

Madiun, 2 Mei 2020

Mengetahui,
Pengawas SMK Kepala SMK Kesehatan Gesma Usada

Drs. SUWONO, M.Pd. BUDI SUHARTOJO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19610215 199003 1 0005 NIP.-