Laporan kasus KTD,KPC, KTCdan KNC

Bulan Maret 2019

No Nama dan No .MR Tanggal Jenis Kronologis Tempat Akibat Analisis penyebab Tindak lanjut
umur kejadian kejadia kejadian insiden
n
1. Ny. Ati 2/3/2019 KTD Terkena Laboratori Pemeriksaan Petugas tidak Karena hasil sudah
1 Rohyati percikan darah um HbsAg Ny. menggunakan APD diketahui HbSAg
pasien dengan Ati Rohyati dengan lengkap negative walaupun
HbsAg positif tgl 4/4/2019 (handscoen) petugas belum pernah
ditangan dengan hasil dilakukan vaksisinasi
negative (-) hep B, petugas tidak
memerlukan profilaksis
pasca pajanan

Membuat SOP PPP

(profilaksis pasca
pajanan )

Mendisiplinkan petuga
dengan resiko tinggi
untuk selalu
menggunakan APD

Permintaan ke petugas
kesehatan kerja untuk
berkoordinasi
mengadakan pemberian
vaksinisasi kepada
petugas terutama yang
beresiko tinggi
2. Ny. Wartini - 23/3/2019 KPC Permintaan Lab , Hampir Petugas tidak tau Menginformasikan
34 thn pemeriksaan pasien dari dilakukan kegunaan form PITC kembali kepada
GDS tetapi yang poli LIA pengambilan petugas poli KIA
digunakan form darah vena Petugas teledor kegunaan form PITC
PITC untuk
pemeriksaan Petugas yang jaga Petugas lab harus selalu
HIV, adalah bidan mengidentifikasikan
padahal kelurahan yang pasien sebelum
yang belum terbiasa jaga di pemeriksaan mulai dari
diperlukan poli KIA identitas dan
hanya darah permintaan
kapiler pemeriksaan
untuk GDS

3. Ny. Lia - 23/3/2019 KTD Pasien hamil UGD Pasien Pasien tidak Menjadwalkan untuk
Susi dengan keluhan maternal, datang diantarkan oleh Melakukan pertemuan
keluar lender pasien dari kembali petugas KIA dan kembali/ pertemuan
darah dan poli KIA dengan tensi form rujukan intern rutin untuk mengingat
Preeklamasi yang tidak digunakan kembali SOP yang
160/90 semakin sehingga tidak ada telah disepakati
dipulangkan tinggi komunikasi antara
(180/120), petugas yang merujuk Membuat alur rujukan
dan di poli KIA dan intern dan SOP serta
pembukaan petugas jaga IGD disosialisasikan ke
8cm maternal petugas rawat jalan dan
rawat inap
Petugas UGD
maternal tidak
melakukan
pemeriksaan dalam
dan dianggap pasien
belum inpartu, dan
tidak dilakuakn
pemeriksaan protein
urine

Terdapat perbedaan
pada perngukuran TD
pasien dimana di
UGD maternal tensi
130/90

Petugas tidak
menjalankan sesuai
protap/ SOP

Ketua Tim PMKP

Dr.Nakamastri Gilar W
 Laporan kasus KTD,KPC, KTCdan KNC
Bulan April 2019

No Nama dan No .MR Tanggal Jenis Kronologis Tempat Akibat Analisis Penyebab Tindak lanjut
umur kejadian kejadia kejadian insiden
n
1. Ny. Astuni - 8/4/2019 KNC Kesalahan Poli PTM Petugas Petugas tidak Membuat system agar
identifikasi melakukan melakukan tidak terjadi kesalahan
pasien Ny. pemeriksaan pengecekan ulang identifikasi pasien
Astuni tetapi dan identitas pasien misalnya dengan
yang diperiksa pemberian menanyakan nama dan
Tn. Husni ke orang Pasien ramai alamat pasien terlebih
yang salah dahulu sebelum
Pasien tidak melakukan
mendengar dengan pemeriksaan
jelas karena usia
Membuat perminttan
speker di poli PTM

2. Ny. 10/4/2019 KTD Kesalahan Lab Tertukarnya Petugas hanya Menetapkan system
Uswatun pencantuman hasil melakukan identifikasi melalu
Hassanah hasil pemeriksaaa identifikasi melalui beberapa tahap agar
pemeriksaan n HbsAg nama terhindari kesalah
HbsAg karena yang positif identifikasi missal
nama pasein dan yang dengan menanyakan
sama persis negatif nama, umur, alamat

Menandai pasien yang

memiliki nama yang
 sama
2. Ny. Eneng 22/4/2019 KTD Kesalahan VK Kesalahan Tidak ada kertas Melakukan
Adriani (28 penafsiran/ penegakkan lakmus warna merah penjadwalan untuk
th) pembacaan diagnose hanya ada warna biru refresing ilmu
kertas lakmus menyebabka mengenaoi
sehingga n tatalaksana Petugas tidak terbiasa pemeriksaan PH
pegakkan pasien tsb menggunakan lakmus (ketuban) dengan
diagnose salah menjadi biru kertas lakmus
yang seharusnya tatalaksana
ketuban utuh pada pasien Petugas tidak
menjadi KPD KPD bertanya jika tidak
tau atau tidak
mengkorfirmasi ke
teman sejawat atau ke
dokter
3. Ny. 26/4/2019 KPC Pasien dengan UGD Memerlukan Tidak tersedia bed Membuat permintaan
penuruna Maternal banyak yang terdapat penyeiaan bed yang
kesadaran dan orang untuk pengaman agar aman atau penyediaan
kejang hamper memegangi pasien tidak jatuh long board untuk
jatuh karena pasien fiksasi
kondisi bed karena Tidak terdapat alat
yang tidak aman pasien fiksasi yang memadai Membuat papan resiko
berontak jatuh pada bed yang
tidak aman

Ketua Tim PMKP

Dr.Nakamastri Gilar W
Laporan kasus KTD,KPC, KTCdan KNC
Bulan Mei 2019
No Nama dan No .MR Tanggal Jenis Kronologis Tempat Akibat Analisis Penyebab Tindak lanjut
umur kejadian kejadia kejadian insiden
n
1. Ny. Hani - 18/5/2019 KTD Pasien hamil UGD Pasien Penanganan pada Melakukan audit klinis
faleriansyah datang jam 12 terlambat pasien ini tidak terhadap kasus ini
siang dengan ditangani dilakukan sesuai
keluhan pusing menyebabka SOP, tidak dilakukan
dengan tekanan n pasien pemeruksaan protein
darah tinggi, sempat urine dan tidak
ditangani hanya kejang dilakuakn observasi
oleh dokter TD
intersip dan Petugas shif
tidak dilakukan sore tidak Penanganan pasien
konsultasi tahu kalau dilakukan oleh dokter
kepada dokter ada pasien intersip dan tidak
jaga atau bidan dilakukan operan ke
yang bertugas. bidan yang bertugas
Pasien baru saat itu, dan tidak
diketahui setelah dilakukan konsultasi
berada 3 jam di pada dokter yang
UGD tanpa berjaga hari itu.
penanganan
sesuai SOP Pasien tersebut tidak
dipindahkan ke UGD
maternal, padahal
seharusnya
penanganan pasien
dilakukan di ruang
UGD maternal

2. Ny. 18/5/2019 KTD Pasien hamil UGD Pasien Petugas bidan jaga Melakukan teguran dan
 Aminahati datang dengan merasa tidak tidak ada karena memngingatkan
Hulu keluhan mules puas karena sedang melakukan petugas yang jaga saat
diterima oleh tidak rujukan itu untuk jangan lupa
akbid magang, ditangani melakukan konsultasi
tidak dilakuakn Perawat tidak kepada dokter jaga
pemeriksaan konsultasi dengan
oleh petugas dokter jaga atau Akbid tidak harus
jaga yang memanggil bidan lain didampingi oleh bidan
bertugas karena padahal saat itu yang berjaga tidak
pada saat itu masih ada bidan lain boleh dilakukan
petugas bidan pemeriksaan sendiri
sedang
melakukan
rujukan dan
hanya petugas
perawat
sehingga pasien
hanya diberitahu
bahwa bidan
tidak ada dan
akhirnya pulang
2.

3.

Ketua Tim PMKP

Dr.Nakamastri Gilar W