SISTEM MANAJEMEN K3

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RE

Tgl. Berlaku : No. Dok. : FK3/PK3/02/KLH.00.02-007.01

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO

Bidang/Sub Bidang : Lokasi Pekerjaan: Disiapkan Oleh:

Sumber Bahaya TIM MANAJEMEN RESIKO K3

Potensi Bahaya ( Yang pertama kali berpotensi Penilaian Resiko

No. Kegiatan Sumber Bahaya (FAKTA) ditemui ; Status :Bisa Ya - Bisa Tidak)
PELUANG AKIBAT Tingkat Resiko

1 PENANGANAN BAHAN KIMIA JENIS MENIMBULKAN IRITASI menimbang Bahan Kimia tumpah ke orang DAPAT TERJADI P3K Moderat

Bahan kima timbangan

Bahan Kimia ke lantai

2 Penerbangan pesawat komersil jakarta ke papua (5 Jam) Lampu Penerangan mati 1 unit Potensi Kebakaran Jarang Terjadi Fatal Extreme

2 PENANGANAN BAHAN KIMIA JENIS MENIMBULKAN KEBAKARAN MENGUKUR VOLUME Tumpahan Kimia orang

Fasilitas fire protection Fungsi dari Fire protection Potensi Kebakaran

3 Melakukan pekerjaan perawatan instalasi di tower 450 mtr Menaiki tangga tower Terpeleset

Tergelantung Luka Serius Dapat Terjadi Extreme

2 Melakukan Perbaikan /Inspeksi di Tower Telkomunikasi dgn ketinggian 450 M Memperbaiki Peralatan Tersetrum

Turun Tangga Terpeleset

3 Kapal Berlayar di Lautan Gelombang Laut Gelombang Pasang Fatality Dapat Terjadi Extreme
Cuaca Angin Kencang
Bidang/Sub Bidang : Lokasi Pekerjaan: Disiapkan Oleh:

Sumber Bahaya TIM MANAJEMEN RESIKO K3

3 Kapal Berlayar di Lautan

Potensi Bahaya ( Yang pertama kali berpotensi Penilaian Resiko

No. Kegiatan Sumber Bahaya (FAKTA) ditemui ; Status :Bisa Ya - Bisa Tidak)

Akibat
Peluang
1 2 Ket Akibat
A H H 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil (<250rb)
B M H 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian materi sedang (s/d 1jt)
C L M 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar (s/d 10jt)
D L L 4 = Cacat, kerugian materi besar (s/d 100jt)
E L L 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar (>100jt)
Sumber: AS/NZS 4360:2004: Risk Management

Mengetahui : Diperiksa Oleh :

Ahli K3 Umum
 SISTEM MANAJEMEN K3
MULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO
Edisi : 01 / Revisi : 00 Hal : 1 dari 2

AYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO

Diperiksa Oleh: AK-3 Disetujui Oleh: Ketua P2K3

Penanggung Penilaian Resiko Lanjutan

Tindakan Pengendalian Jawab Kategori Risiko
Akibat Peluang Tingkat Resiko
Administrasi : 1. Memastiikan Pekerjanya Sudah Kompeten :
OK : a. Adanya sertifikat Pelatihan : OKr , b. Adanya Surat
Pengalaman Kerja bekerja diatas 40 meter. C. adanya Bu Henny : Ka P3k Jarang Terjadi Moderat
medical chek up., D. Memastikan BodyHarness sudah Telerable Risk
diperiksa oleh pemeriksa

P3k Dapat Terjadi Moderat

Administrasi : 1. Memastiikan Pekerjanya Sudah Kompeten : a. Adanya sertifikat
Bekerja ketinggian diatas 400 meter , b. Adanya Surat Pengalaman Kerja bekerja
diatas 400 meter. C. adanya medical chek up. D, Memastikan kelayakan body
harnes sudah dinyatakan layak pakai oleh pemeriksa . E. Risiko dapat ditoleransi : Tolerable Risk
Diperiksa Oleh: AK-3 Disetujui Oleh: Ketua P2K3

Penanggung Penilaian Resiko Lanjutan

Tindakan Pengendalian Jawab Kategori Risiko

Penjelasan
Ket Peluang Ket Tingkat Resiko
A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain (sekali dalam 1 bulan) E = Extreme Risk
B = Cenderung untuk terjadi/likely (>4 kali dalam 1 tahun) H = High Risk
C = Mungkin dapat terjadi (2-3 kali dalam 1 tahun) M = Moderate Risk
D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely (1 kali dalam 1 tahun) L = Low Risk
E = Jarang terjadi/rare (1 kali dalam 5 tahun)

Dibuat Oleh :
KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO K3
 JOB SAFETY ANALYSIS
Tgl. Berlaku : No. Dok. : FK3/PK3/02/KLH.00.02-007.01

JOB SAFETY ANALYSIS

Lokasi Pekerjaan:
Bidang

Kondisi Realita Potensi Dampak Risiko (Yg Tindakan Pengendalian Kondisi Setelah
No. TEMUAN SUMBER BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Terburuk) dikendalikan

Tertimpa karung
1 Penyusunan Karung Kopi Melebihi batas aman yang distandarkan kopi

2 Pengangkatan Karung Kopi Secara Manual oleh Pekerja

3 Debu dari Permukaan lantai Cukup banyak

1.Dilakukan pengukuran temperatur
udara minimal 1 bulan 1 kali
4 Temperatur Ruangan Panas Cukup panas

2. Dibuat Ventilasi Udara yang memadai

5 Kebisingan dari mesin produksi Cukup bising

6 lalu Lintas Forklift Terhalang oleh pekerja

7 Adanya Karung-karung berserakan Tidak pada tempat penempatanya

8 Adanya jaring laba-laba pada mesin produksi

9 Ketersediaan alat pemadam api ringan (Apar) Masih sangat kurang

10 Panel-Panel listrik Dalam kondisi terbuka dan tidak terkunci

11 Material-material di bagian belakang tidak pada tempatnya

Lokasi Pekerjaan:
Bidang

Potensi Dampak Risiko (Yg Kondisi Setelah

Kondisi Realita Terburuk) Tindakan Pengendalian dikendalikan
No. TEMUAN SUMBER BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

12 Pekerja duduk-duduk ditepi susunan karung kopi Duduk santai

13 Rambu-rambu K3 : Tulisan Exit di Pintu Keluar Belum ada

14 Petugas K3

15 Latihan Pemadaman api ringan

16 Struktur organisai tanggap darurat

17 Kotak P3k
Lokasi Pekerjaan:
Bidang

Potensi Dampak Risiko (Yg Kondisi Setelah

Kondisi Realita Terburuk) Tindakan Pengendalian dikendalikan
No. TEMUAN SUMBER BAHAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
 JOB SAFETY ANALYSIS
Edisi : 01 / Revisi : 00

JOB SAFETY ANALYSIS

Diperiksa Oleh: AK-3

Tindakan Pengendalian

Administrasi : 1. Memastiikan Pekerjanya Sudah diberikan

pelatihan manual handling : 2. Memastikan Palu yang
digunakan berstandar, misalkan SNI etc..,
b.Memastikmenggunakan APD : Sarung tangan.
Diperiksa Oleh: AK-3

Tindakan Pengendalian