PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 41344 – Lewoleba

LAPORAN KEGIATAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH

DI KELURAHAN SELANDORO

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / /X / 2021

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / X / 2021

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / X / 2021

2 Tujuan : Untuk mengetahui atau memantau kualitas air bersih dan perlakuan pengawetan
. sampel untuk parameter yang akan diuji di laboratorium.
3 Hasil : Kegiatan pengambilan sampel air bersih (Air Kran) dilakukan oleh petugas
. Kegiatan kesehatan lingkungan/ sanitarian puskesmas. Pada dasarnya kegiatan
pengambilan sampel air perlakuannya secara steril. Kegiatan dimaksud
dilaksanakan di Kelurahan Selandoro pada tanggal, 20 Oktober 2021
dengan volume 1 Sampel air bersih. Hasil pengambilan sampel air seperti
pada label berikut ini :

No Pengambilan Sampel Air Kran

1 Kode Sampel 3817
2 Jenis Sampel Air Kran
3 Lokasi Pengambilan Sampel PP Non PDAM- Kel. Selandoro
4 Tujuan Pemeriksaan Bakteriologis
5 Pengambil Sampel Abdias T. B. Lamadoken, SKM
Benediktus Lanan Tapo, SKM
6 Tanggal Pengambilan Sampel 20 Oktober 2021
7 Jam 11.03 Wita
8 Pengirim Sampel
9 Parameter Pemeriksaan E. Coli
10 Titik Sampel 001

4. Kesimpulan : Dari label di atas dapat disimpulkan bahwa telah dilakukan pengambilan
sampel air bersih (Air Kran) di Kelurahan Selandoro untuk dipantau
kualitas airnya dengan uji Laboratorium di Laboratorium Dinas Kesehatan
Kabupaten Lembata.
5. Saran : Dalam pelaksanaannya tetap diperhatikan protap pengambilan sampel air,
sehingga memperoleh hasil pengambilan sampel air sesuai dengan
harapan.

Lewoleba, 20 Oktober 2021

Yang membuat Laporan,

1. Abdias T. B. Lamadoken, SKM …………

2. Benediktus Lanan Tapo, SKM ……….