PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA – KECAMATAN NUBATUKAN
Jln. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 41344 – Lewoleba

LAPORAN KEGIATAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR BERSIH

DI DESA LEWOLEBA

1. Dasar : Surat Tugas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / /X / 2021

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / X / 2021

Surat Perjalanan Dinas Nomor : TUK.094.214 / Kesmas / / X / 2021

2 Tujuan : Untuk mengetahui atau memantau kualitas air bersih dan perlakuan pengawetan
. sampel untuk parameter yang akan diuji di laboratorium.
3 Hasil : Kegiatan pengambilan sampel air bersih (Air Kran) dilakukan oleh petugas
. Kegiatan kesehatan lingkungan/ sanitarian puskesmas. Pada dasarnya kegiatan pengambilan
sampel air perlakuannya secara steril. Kegiatan dimaksud dilaksanakan di
Kelurahan Lewoleba pada tanggal, 22 Oktober 2021 dengan volume 1 Sampel air
bersih. Hasil pengambilan sampel air seperti pada label berikut ini :

No Pengambilan Sampel Air Kran

1 Kode Sampel 3813
2 Jenis Sampel Air Kran
3 Lokasi Pengambilan Sampel PP Non PDAM- Kel. Lewoleba
4 Tujuan Pemeriksaan Bakteriologis
5 Pengambil Sampel Yohanes Ola Baha /
Richardus M. B. Bahy, SKM
6 Tanggal Pengambilan Sampel 22 Oktober 2021
7 Jam 11. 15 Wita
8 Pengirim Sampel
9 Parameter Pemeriksaan E. Coli
10 Titik Sampel 001

4. Kesimpulan : Dari label di atas dapat disimpulkan bahwa telah dilakukan pengambilan sampel
air bersih (Air Kran) di Kelurahan Lewoleba untuk dipantau kualitas airnya
dengan uji laboratorium di Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Lembata.

5. Saran : Dalam pelaksanaannya tetap diperhatikan protap pengambilan sampel air,

sehingga memperoleh hasil pengambilan sampel air sesuai dengan harapan.

Lewoleba, 22 Oktober 2021

Yang membuat Laporan,

1. 1. Yohanes Ola Baha ………………

2. Richardus M. B. Bahy, SKM …………