PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS …
Jln. ……. Telp. ….
E-mail …
Kode Pos …

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …

Nomor : …….

TENTANG

TIM MUTU PUSKESMAS ABCD

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS … ,

Menimbang : a. bahwa mutu pelayanan, keselamatan pasien,

manajemen risiko, dan pencegahan pengendalian infeksi
di Puskesmas ABCD perlu selalu diupayakan untuk
ditingkatkan untuk memberikan pelayanan yang terbaik
bagi masyarakat;
b. bahwa komunikasi dan koordinasi diperlukan dalam
pelaksanaan peningkatan mutu tersebut diperlukan
mulai sejak dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan pengawasan, pengendalian dan penilaian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan tim
mutu Puskesmas ABCD
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Undang-undang No.10 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Pemerintah …..;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11, tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27, tahun 2017
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
5. Permenkes RI No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG TIM
MUTU PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Susunan Tim Mutu Puskesmas ABCD sebagaimana dalam
lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
Kedua : Uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenanga Tim Mutu
Puskesmas ABCD sebagaiaman dalam lampiran 2 yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan
ini.
Ketiga : Tim Mutu Puskesmas ABCD sebagaimana dimaksud pada
dictum kesatu wajib melaksanakan tugas sebagaimana
dimaksud dalam diktum kedua

Keempat : Surat Keputusan No: dinyatakan berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS ….

Nama Terang
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS …
NOMOR : …
TENTANG TIM MUTU PUSKESMAS
ABCD

TIM MUTU PUSKESMAS ABCD

Ketua Tim Mutu :

Wakil Ketua Tim Mutu :

Koordinator Mutu :

Anggota :

Koordinator Keselamatan Pasien :

Anggota :

Koordinator Manajemen Risiko :

Anggota :

Koordinator K3/MFK :

Anggota :

Koorindator PPI :

Anggota :

Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS ….

Nama Terang
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ...
NOMOR : ...
TENTANG TIM MUTU PUSKESMAS
ABCD

URAIAN TUGAS, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB

TIM MUTU PUSKESMAS ABCD

A. Tugas :

B. Wewenang :

C. Tanggung jawab :

D. Persyaratan