FORMAT-2

PUSKESMAS :

RINCIAN MENU KEGIATAN BOK PUSKESMAS TAHUN 2021 SETELAH PENYESUAIAN

MENU KEGIATAN

9. upaya
1. Kegiatan 4. Upaya 8.
3. Gerakan 5. Pemicuan 6. Dukungan pencegahan dan
Kesehatan deteksi Dini, 7. penyediaan Penyelenggara
NO. PUSKESMAS 2. Penanggulangan Masyarakat STBM Operasional UKM pengendalian
Masyarakat preventif, tenaga dengan an Fungsi JUMLAH
stunting Hidup Sehat Desa/Keluraha Tim Nusantara corona virus
Tingkat respon perjanjian kerja manajemen
(Germas) prioritas Sehat Disease 2019
Puskesmas penyakit Puskesmas
(COVID-19)

JUMLAH - - - - -

KEPALA PUSKESMAS

(.....................)
 RINCIAN MENU KEGIATAN BOK PERPUSKESMAS SEBELUM PENYESUAIAN TAHUN 2021

MENU KEGIATAN
1. Pelaksanaan 3. Upaya 5. Dukungan
2. Kegiatan 4. Pemicuan 6. Pembayaran
Gerakan deteksi Dini, Operasional
NO. PUSKESMAS Kesehatan STBM gaji kontrak
Masyarakat preventif, UKM Tim Jumlah
Masyarakat Tingkat Desa/Keluraha dengan
Hidup sehat di respon Nusantara
Puskesmas prioritas perjanjian kerja
wilayah kerja penyakit Sehat
1. Muara Teweh 40,000,000 550,000,000 290,000,000 120,000,000 1,000,000,000
2. Lanjas 30,000,000 420,000,000 295,000,000 120,000,000 865,000,000
3. Sei Rahayu 40,000,000 405,000,000 250,000,000 120,000,000 815,000,000
4. Lahei II 60,000,000 574,600,000 210,400,000 120,000,000 965,000,000
5. Kandui 60,000,000 500,000,000 235,000,000 120,000,000 915,000,000
6. Batu Raya 40,000,000 420,000,000 200,000,000 120,000,000 780,000,000
7. Ketapang 50,000,000 395,000,000 200,000,000 120,000,000 765,000,000
8. Benao 80,000,000 532,500,000 280,000,000 52,500,000 120,000,000 1,065,000,000
9. Pir Butong 50,000,000 475,000,000 280,000,000 120,000,000 925,000,000
10. Trahean 50,000,000 415,000,000 240,000,000 705,000,000
11. Sikui 60,000,000 640,000,000 400,000,000 45,000,000 120,000,000 1,265,000,000
12. Lemo 40,230,000 419,770,000 220,000,000 120,000,000 800,000,000
13. Lahei-1 70,000,000 427,500,000 240,000,000 7,500,000 120,000,000 865,000,000
14. Mampuak 50,000,000 402,500,000 200,000,000 7,500,000 120,000,000 780,000,000
15. Tumpung Laung 80,000,000 582,318,000 280,000,000 15,000,000 120,000,000 1,077,318,000
16. Lampeong 70,000,000 425,000,000 200,000,000 120,000,000 815,000,000
17 Benangin 60,000,000 435,000,000 250,000,000 120,000,000 865,000,000
JUMLAH 930,230,000 8,019,188,000 4,270,400,000 127,500,000 1,920,000,000 15,267,318,000
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) DAK NON FISIK TAHUN 2021
BOK PUSKESMAS

Puskesmas :

No Menu Kegiatan
Volume Satuan Harga Satuan Jml
2 3 4

PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

1. Kegiatan Kesehatan Masyarakat Tingkat Puskesmas (Hal 36-37
juknis)
Disi rincian kegiatan
dst

JUMLAH

2. Penanggulangan stunting (Hal 37 Juknis)

Disi rincian kegiatan
dst

JUMLAH

3. Gerakan Masyarakat Hidup sehat (Germas) (hal 37 juknis)

Disi rincian kegiatan

dst

JUMLAH
4.Upaya deteksi Dini, preventif, respon penyakit (hal 38-40 Juknis)
Disi rincian kegiatan
dst

JUMLAH
5. Pemicuan STBM Desa/Keluraha prioritas (hal 41 Juknis)
Disi rincian kegiatan
dst

JUMLAH
7. penyediaan tenaga dengan perjanjian kerja (hal 42 juknis)
Disi rincian kegiatan
dst

JUMLAH
8. Penyelenggaraan manajeman puskesmas (Hal 43 juknis)
Disi rincian kegiatan
dst

JUMLAH
9. upaya pencegahan dan pengendalian corona virus Disease 2019 (COVID-19) (hal
112-114 juknis)
Disi rincian kegiatan
dst

JUMLAH
JUMLAH
FORMAT 3
RINCIAN BOK PUSKESMAS PER REKENING BELANJA
TAHUN ANGGARAN 2021
PUSKESMAS................

Norek Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.33

Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Muara Teweh
NOREK Komponen Biaya
Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
5.2.1 Belanja barang dan jasa
5.2.1.01 Belanja Barang Pakai Habis

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor

5.2.1.01.24
Ballpoint
Spesifikasi : Kualitas Biasa

Map
spesifikasi : Stopmap batik folio
buah 25,000 -

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-kertas dan cover

5.2.1.01.25 buah 7,000 -
Kertas HVS
Spesifikasi : Folio 90 gr

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan cetak

5.2.1.01.26 rim 50,000 -
Cetak Leaflet promosi kesehatan

Mencetak kartu (cetak timbal balik) bahan kertas Buffalo/Linen

GloryPost Spesifikasi : Folio

Penggandaan
Spesifikasi : Photocopy Folio lembar 12,500 -

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor/Bahan untuk

kegiatan kantor lainnya
5.2.1.01.36 lembar 375 -
Spanduk (Digital Printing)
Spesifikasi : Full color

Belanja Makan dan Minum Rapat

5.2.1.01.52 meter 114,750 -
Makanan dan minuman rapat
Spesifikasi : Snack/kudapan
Makanan dan minuman rapat
Spesifikasi : Nasi Kotak kotak 25,000 -
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
5.2.1.04.14 kotak 37,500 -
Honorarium Tenaga Kontrak BOK Puskesmas

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri

5.2.1.23
Belanja Perjalanan Dinas Biasa
5.2.1.23.01 orang/bln 2,500,000 -
Uang harian Perjalanan dinas dalam negeri dalam kota lebih dari 8
jam dengan SPT 140,000 -
Biaya penginapan perjalanan dinas dalam negeri (eselon IV/Gol III,
II dan I) Kecamatan dan Desa di Barito Utara 100,000 -
Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri kalimantan Tengah
360,000 -
Transport
Honor tracer orang 325,000
insentif tracer orang 15,000
Honor petugas surveilans orang 1,000,000